李顯鋒

[摘要] 目的 探討采用經(jīng)雙側(cè)額下入路與經(jīng)額外側(cè)入路顯微手術(shù)治療大型嗅溝腦膜瘤的臨床效果。 方法 隨機(jī)將60例大型嗅溝腦膜瘤患者分為兩組，分別行經(jīng)雙側(cè)額下入路顯微鏡手術(shù)和經(jīng)額外側(cè)入路顯微鏡手術(shù)，比較兩組效果。結(jié)果 觀察組的視覺改變和嗅覺改變率高于對(duì)照組（P<0.05），但是兩組的精神改變比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組的腫瘤全切率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 臨床上給予大型嗅溝腦膜瘤患者經(jīng)額外側(cè)手術(shù)治療效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 雙側(cè)額下入路；大型嗅溝腦膜瘤；顯微外科手術(shù)；經(jīng)額外側(cè)入路

[中圖分類號(hào)] R739.45 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）27-0001-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of microsurgery with bilateral subfrontal approach and extralateral approach in the treatment of large olfactory groove meningioma. Methods A total of 60 patients with large olfactory groove meningioma were randomly divided into two groups. They were given microsurgery bilateral subfrontal approach and extralateral approach respectively. The effects were compared between the two groups. Results The visual change rate and olfactory change rate in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. However， there was no difference in mental changes between the two groups（P>0.05）； however， there was no difference in the total tumor resection rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Clinically， extralateral approach surgery has a significant therapeutic effect for the patients with large olfactory groove meningioma.

[Key words] Bilateral subfrontal approach； Large olfactory groove meningioma； Microsurgery； Extralateral approach

嗅溝腦膜瘤是一種比較常見的顱內(nèi)腫瘤，在顱內(nèi)腦膜瘤中具有較高的發(fā)病率，約10%～20%，與女性相比，男性的發(fā)病率較低[1]。通常情況下，嗅溝腦膜瘤患者發(fā)病后，其早期缺乏典型癥狀，不易被患者察覺，大部分患者就診時(shí)，腫瘤已經(jīng)生長較大，因?yàn)槲恢幂^深，可沿著顱底雙側(cè)生長或偏一側(cè)生長，并且與顱底重要血管和神經(jīng)如視神經(jīng)、嗅神經(jīng)以及大腦前動(dòng)脈等關(guān)系密切，可能侵犯顱底的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，在一定程度上增加了治療難度[2]。當(dāng)前在治療大型嗅溝腦膜瘤時(shí)，手術(shù)是常用的一種方法，尤其是顯微外科手術(shù)，但是不同術(shù)式的療效也存在著一定的區(qū)別。因此，本文對(duì)經(jīng)額外側(cè)與雙側(cè)額下入路顯微手術(shù)在大型嗅溝腦膜瘤治療中的臨床價(jià)值進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年4月～2016年4月期間收治的大型嗅溝腦膜瘤患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組30例。對(duì)照組病程3個(gè)月～3年，平均（1.6±0.7）年，年齡40～75歲，平均（56.7±12.5）歲，女20例、男10例，其中合并支氣管哮喘4例、合并繼發(fā)性癲癇5例、合并高血壓5例、合并心律失常3例；觀察組病程5個(gè)月～4年，平均（1.8±0.9）年，年齡42～76歲，平均（56.8±12.6）歲，女21例、男9例，其中合并支氣管哮喘3例、合并繼發(fā)性癲癇4例、合并高血壓6例、合并心律失常4例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)如癲癇發(fā)作、視力下降、頭痛以及精神異常等；②經(jīng)DSA、CTA或MRI檢查確診，且腫瘤最大直徑≥4.5 cm；③影像學(xué)資料和隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善者；②既往有明確的精神異常、視力障礙以及嗅覺功能障礙史者；③不愿意參與研究者[3]。兩組患者的基線資料如合并癥、性別等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組行雙側(cè)額下入路，即將顳肌在顳上線的附著處垂直分開，將顳肌適度牽開，以備鉆孔，一般選擇右側(cè)額瓣開顱，顱骨鉆孔，使2個(gè)內(nèi)側(cè)孔的內(nèi)側(cè)緣平行于矢狀竇的投影線，其中內(nèi)上方的骨孔位于發(fā)際內(nèi)，而內(nèi)下方的骨孔與眶緣接近，使半球和額底的縱裂部位充分暴露出來，并且在額顴縫上方和額骨顴突起源的后方約10 mm處進(jìn)行鉆孔，充分顯露顱底，運(yùn)用銼刀或線鋸作骨瓣成形，先對(duì)硬腦膜進(jìn)行分離，再將骨瓣抬起，在對(duì)中線部位的硬腦膜進(jìn)行分離時(shí)，對(duì)上矢狀竇進(jìn)行保護(hù)，并且在患者的鼻根部作一個(gè)骨孔，保證開顱骨窗的邊緣可以到達(dá)前顱窩底。同時(shí)，順著骨窗前緣將雙側(cè)硬腦膜剪開，對(duì)上矢狀竇前1/3進(jìn)行結(jié)扎，將其下方的大腦鐮剪開，運(yùn)用腦壓板將額葉適當(dāng)抬起，可顯露部分腫瘤，在顯微鏡的直視下，對(duì)顱底硬腦膜與腫瘤的粘連進(jìn)行分離，避免對(duì)額葉進(jìn)行過度牽拉，預(yù)防精神癥狀，并且對(duì)腦膜前動(dòng)脈或前、后等腫瘤主要供血血管進(jìn)行電凝并切斷，切除囊內(nèi)腫瘤，然后對(duì)瘤腦界面進(jìn)行依次分離，將腫瘤的后極、兩側(cè)以及前極切除，由于一些患者的顱底合并腫瘤侵蝕，將顱底骨質(zhì)磨除，必要的情況下，可以行顱底重建。

1.2.2 觀察組 觀察組則行經(jīng)額外側(cè)入路術(shù)，即將腫瘤偏大側(cè)作為基本依據(jù)，對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，運(yùn)用發(fā)際內(nèi)翼點(diǎn)入路切口，外翻肌瓣和皮瓣，在關(guān)鍵處進(jìn)行鉆孔，在額骨外側(cè)眼眶上方作一個(gè)骨瓣，面積為4 cm×5 cm，骨瓣前緣盡量平行于眶上板，骨瓣外側(cè)緣平行于前顱底的外側(cè)面，使顱底的顯露角度擴(kuò)大，使手術(shù)路徑縮短。手術(shù)的過程中，對(duì)于開放額竇的患者，應(yīng)該刮除額竇內(nèi)黏膜，運(yùn)用抗生素明膠海綿對(duì)額竇進(jìn)行充分填塞，再運(yùn)用骨蠟將竇口嚴(yán)密封閉，并且在骨窗作一個(gè)硬膜瓣，面積為3 cm×2 cm，然后將硬膜瓣的四個(gè)角剪開，直到骨緣。在顯微鏡的直視下，對(duì)頸動(dòng)脈池和側(cè)裂池進(jìn)行銳性分離，將腦脊液緩慢釋放出來，將額葉輕輕抬起，順著前顱窩底將腫瘤位于篩板處的附著點(diǎn)電凝切斷，將同側(cè)腫瘤分塊切除，將腫瘤體積縮小后，再順著瘤腦界面對(duì)腫瘤囊壁進(jìn)行剝離，然后將雞冠咬除，將大腦鐮剪開，切除對(duì)側(cè)囊內(nèi)腫瘤，充分減壓縮小腫瘤后，順著瘤腦界限分離并將腫瘤分塊切除。需要注意的是，手術(shù)的過程中，要對(duì)與大腦前動(dòng)脈、視神經(jīng)、下丘腦以及頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)相粘連的腫瘤進(jìn)行仔細(xì)辨別和分離并切除。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)用Simpson分級(jí)法對(duì)手術(shù)切除效果進(jìn)行評(píng)估：①Ⅰ級(jí)：經(jīng)肉眼觀察，腫瘤完全切除，且附著于腫瘤組織的顱骨、硬腦膜以及腫瘤起源的靜脈竇均完全切除；②Ⅱ級(jí)：經(jīng)肉眼觀察，腫瘤及可見的周圍腫瘤擴(kuò)散組織完全切除，且對(duì)附著腫瘤組織的硬腦膜進(jìn)行電凝燒灼；③Ⅲ級(jí)：硬腦膜內(nèi)的腫瘤符合全切標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)硬腦膜進(jìn)行電凝，且硬腦膜外的浸潤部分沒有特殊處理；④Ⅳ級(jí)：部分腫瘤切除[3]。同時(shí)，觀察和記錄兩組的精神改變、嗅覺改變以及視覺改變情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組腫瘤切除情況比較

兩組患者的腫瘤切除情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后癥狀改善情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者的嗅覺改變和視覺改變率均較高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者的精神改變比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

當(dāng)前臨床上在對(duì)嗅溝腦膜瘤進(jìn)行治療時(shí)，通常以放射治療和手術(shù)治療為主，其中手術(shù)是治療大型嗅溝腦膜瘤的唯一有效方法，但是因?yàn)槟[瘤體積較大，所以選擇手術(shù)入路對(duì)提高手術(shù)成功率有著極其重要的意義[4]。通常情況下，在選擇手術(shù)入路時(shí)，不僅與手術(shù)醫(yī)師對(duì)相應(yīng)術(shù)式的熟練程度有關(guān)，還應(yīng)該結(jié)合腫瘤與重要神經(jīng)血管的關(guān)系、位置、生長方向以及大小等諸多因素[5-6]。

在嗅溝腦膜瘤的手術(shù)治療中，雙側(cè)額下入路是比較常見的一種入路方法，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能夠充分顯露前顱底中線區(qū)，手術(shù)路徑短，可以清晰暴露腫瘤，有助于確定腫瘤切除范圍；②可以全切腫瘤，將顱底受侵蝕骨質(zhì)徹底清除，使腫瘤復(fù)發(fā)率降低，重建前顱底；③能夠?qū)η帮B底的病變情況進(jìn)行直接觀察，使對(duì)額葉的牽拉減輕，有助于保護(hù)嗅神經(jīng)[7-8]。但是也具有不少缺點(diǎn)：①術(shù)中牽拉額葉腦組織，容易損傷額葉腦組織，有時(shí)需要將額葉切除，增加出現(xiàn)精神癥狀的風(fēng)險(xiǎn)；②因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)視神經(jīng)的限制，不能充分顯露腫瘤側(cè)方，無法暴露腫瘤后部的神經(jīng)和血管，可能損傷視交叉和視神經(jīng)，誘發(fā)術(shù)后視覺障礙；③因?yàn)殚_放額竇，使術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏和感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[9-10]。

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)額外側(cè)入路顯微外科手術(shù)因?yàn)榫哂兄T多優(yōu)點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用在臨床上，尤其是大型嗅溝腦膜瘤的治療中，其優(yōu)點(diǎn)如下：①早期對(duì)腫瘤基底進(jìn)行電凝，能夠及時(shí)將腫瘤血供阻斷，使術(shù)中出血量減少[11]；②將顱腦自然解剖結(jié)構(gòu)作為基本依據(jù)，釋放腦脊液減壓，使腫瘤充分暴露，避免牽拉額葉腦組織，可以對(duì)視神經(jīng)、嗅神經(jīng)以及大腦前動(dòng)脈進(jìn)行有效保護(hù)[12]；③不需要開放額竇，可以使腦脊液漏和顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)降低；④手術(shù)切口和骨瓣面積小，可以縮短開顱時(shí)間，避免損傷眶上神經(jīng)和血管以及面神經(jīng)額支，使急性腦膨出的發(fā)生率下降；⑤術(shù)中不需要對(duì)上矢狀竇進(jìn)行結(jié)扎，能夠使術(shù)中及術(shù)后急性腦水腫減少，預(yù)防靜脈出血和腦梗死[13]。本次研究結(jié)果顯示，兩組的腫瘤全切率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這一結(jié)果與Pepper[14]、黃文躍等[15]研究報(bào)道一致，說明兩種術(shù)式均可以切除腫瘤。

綜上所述，在大型嗅溝腦膜瘤的臨床治療中，與經(jīng)雙側(cè)額下入路相比，經(jīng)額外側(cè)入路具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，值得推廣。

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（收稿日期：2018-06-14）