劉景文 李先明

摘 要：頭頸部腺樣囊性癌發(fā)病率較低，目前主要治療手段為手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放射治療，但對于術(shù)后放射治療的必要性及選取何種放射治療手段可以使患者獲益最大的問題目前仍有廣泛爭議。本文綜合各方面因素，考慮目前頭頸部腺樣囊性癌的術(shù)后放療主要以常規(guī)光子放療為主，中子放療雖能提高局部控制率，但晚期毒性反應(yīng)不可忽視，質(zhì)子、碳離子放療雖有其物理特點(diǎn)上的優(yōu)勢，但因病例數(shù)少，且其放療機(jī)器價格昂貴等客觀障礙，尚未收集足夠數(shù)據(jù)證明其優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：頭頸部腺樣囊性癌；術(shù)后放射治療；常規(guī)光子放療；碳離子放療

中圖分類號：R739.91；R730.44 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.013

文章編號：1006-1959（2018）23-0045-03

Abstract：The incidence of adenoid cystic carcinoma of the head and neckis low. The main treatment is surgery combined with postoperative radiotherapy. However， the necessary of postoperative radiotherapy and the which kind of radiotherapy can maximize the patient's benefit is still conversional. This article compares the advantages and disadvantages of the main radiotherapy methods for ACCHN. The conclusion is that photon radiotherapy is the main method. Although neutron radiotherapy can improve the local control rate， the late toxicity can't be ignored. Proton and carbon-ion radiotherapy have the advantages of their physical characteristics， but the number of cases is small， and the radiotherapy machine is expensive. There's not enough data could been collected to prove its advantages.

Key words：Adenoid cystic carcinoma of the head and neck；Postoperative radiotherapy；Photon radiotherapy；Carbon-ion radiotherapy

頭頸部腺樣囊性癌（sdenoid cystic carcinoma of the head and neck，ACCHN）是一種較罕見的惡性腫瘤，其發(fā)病率約占頭頸部惡性腫瘤的1%，主要好發(fā)于涎腺，?？衫奂叭?、頜下腺等大涎腺及腭腺、頰腺等小涎腺，也可累及鼻腔、鼻竇、鼻咽等部位，在涎腺腫瘤中約占20%～25%[1]。頭頸部腺樣囊腺癌可與任何年齡發(fā)病，以中年患者為主。頭頸部腺樣囊性癌主要來源于閏管區(qū)儲備細(xì)胞，鏡下可見篩狀、管狀和巢狀等細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)，腫瘤實(shí)性區(qū)占比越大，分化、惡性程度及預(yù)后越差。頭頸部腺樣囊腺癌進(jìn)展較慢，鮮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但具有嗜神經(jīng)侵襲的特點(diǎn)，早期即可出現(xiàn)腫瘤周邊神經(jīng)累及，并可沿神經(jīng)走行擴(kuò)散至相應(yīng)部位而引起對應(yīng)臨床癥狀[2]。因化療的有效性目前缺乏有效臨床數(shù)據(jù)[3]，故目前針對頭頸部腺樣囊性癌的主要治療方式為根治性手術(shù)，放射治療可用于術(shù)后及不可切除腫瘤[4，5]。本文主要介紹有關(guān)頭頸部腺樣囊性癌的放療進(jìn)展。

1常規(guī)光子、中子放射放療

當(dāng)下頭頸部腺樣囊性癌的放射治療已發(fā)展至三維適形調(diào)強(qiáng)治療（IMRT）和容積調(diào)強(qiáng)治療（VMAT）。這些技術(shù)允許靶區(qū)接受更高劑量射線治療，同時通過減少劑量及減小受照射體積來限制射線對瘤周危及器官的損害[6]。中子屬于不帶電荷的高LET粒子，具有與X線相比較高的相對生物效應(yīng)（RBE）。Roshan V等[7]通過對淚腺腺樣囊性癌患者進(jìn)行三維適形放療后指出，三維適形放療對頭頸部腺樣囊性癌可能有良好的局部控制率。有研究使用中子對140例唾液腺惡性腫瘤患者進(jìn)行放射治療，其中腺樣囊性癌占74%，結(jié)果表明，中子放療與常規(guī)光子放療相比顯示出了其在局部控制率及總生存率上的優(yōu)勢，但晚期毒性反應(yīng)發(fā)生率較高[8]。Thielker J等也總結(jié)出了相似結(jié)論[9]?；谏鲜鲅芯砍晒琒pratt DE等[10]學(xué)者指出，對于不可切除的腺樣囊性癌，采用3D-CRT和IMRT放療的晚期并發(fā)癥發(fā)生率較中子放療具有優(yōu)勢。

2質(zhì)子、碳離子放射治療

包括質(zhì)子、碳離子在內(nèi)的適形高LET放射治療的現(xiàn)代技術(shù)，將有助于減少放射治療的短期和長期毒性反應(yīng)[11]。雖然目前證據(jù)不足，但在根治性手術(shù)后，若為R1切除，使用先進(jìn)的光子放射治療即可，若病灶無法手術(shù)、R2切除或病灶復(fù)發(fā)，可首選碳離子放射治療優(yōu)于質(zhì)子放射治療[12]。

質(zhì)子放射治療具有獨(dú)特的物理特性，在給予瘤體處最大劑量的“布拉格峰”后劑量迅速減少，因此，可以更好地保護(hù)周邊危及器官。已知質(zhì)子治療可在術(shù)后淚腺腺樣囊腺癌的聯(lián)合治療中，提供優(yōu)異的總生存率及無病進(jìn)展生存率[13]。Phan J等[14]學(xué)者提出調(diào)強(qiáng)質(zhì)子放射治療（IMPT）治療晚期不可切除的鼻咽部腺樣囊性癌，具有良好的局部控制及輕微晚期毒性的優(yōu)點(diǎn)。Dautruche A等[15]學(xué)者對13例侵及顱底的局部晚期鼻竇腺樣囊性癌患者，中位隨訪時間為33.87個月（3.23～66.5個月），其總生存率、局部控制率及不良反應(yīng)發(fā)生率均令人滿意。由于頭頸部和顱底腫瘤與許多正常解剖結(jié)構(gòu)的緊密空間關(guān)系，常規(guī)光子放射治療仍可能導(dǎo)致顯著急慢性治療相關(guān)毒性反應(yīng)。質(zhì)子放射治療的超高劑量定位特性允許照射較少量的正常組織，這不是任何光子放射技術(shù)能達(dá)到的優(yōu)勢[15]。Phan J等[14]專家對1例局部晚期鼻咽部腺樣囊性癌患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)質(zhì)子放療（IMPT）后，鼻咽部腫瘤基本退縮，且放療后發(fā)生味覺障礙、黏膜炎、皮炎癥狀基本在可控范圍內(nèi)。IMPT可使腫瘤延伸至中央顱底的患者受益，以產(chǎn)生更均勻的劑量分布，充分照射腫瘤，同時與IMRT相比，可以減少對眼，視神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累劑量。

碳離子放射治療的物理特性與質(zhì)子類似，均為高LET射線，有明顯的“布拉格峰”，其相對生物效應(yīng)與快中子相當(dāng)，可更為精確減滅瘤體且周圍正常組織器官僅受較低的射線能量。有多份研究報告指出，使用碳離子放療可提高涎腺腺樣囊性癌的局部控制率，降低晚期毒性反應(yīng)[16，17]。日本碳離子放射腫瘤學(xué)研究組進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究表明碳離子放療在頭頸部腺樣囊性癌中的優(yōu)勢及希望[18，19]。有研究為評估碳離子放射治療對頭頸部非鱗狀細(xì)胞癌的療效和安全性，將35例患者納入這項(xiàng)前瞻性研究，其中腺樣囊性癌患者占60%，主要終點(diǎn)是3年局部控制率，次要終點(diǎn)包括3年總生存率和不良事件，所有患者的中位隨訪時間為39個月，得出結(jié)論為碳離子放射治療實(shí)現(xiàn)了非鱗狀細(xì)胞癌的良好局部控制和總體存活率[20]。

3近距離放射治療

有研究指出[21，22]，接受常規(guī)光子放療聯(lián)合中子增強(qiáng)放療的口咽腺樣囊性癌復(fù)發(fā)后使用192Ir-HDR進(jìn)行近距離放射治療，是治療腺樣囊性癌局部復(fù)發(fā)的有效方法，且再次放療后未出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。也有學(xué)者提出[23]，使用125I放射性粒子植入治療16例復(fù)發(fā)性涎腺腺樣囊性癌，結(jié)果顯示盡管局部控制率及生存率相對有利，但仍有部分病例對125I反應(yīng)不佳。

4總結(jié)

由于頭頸部腺樣囊性癌發(fā)病率較低，目前仍缺乏足量數(shù)據(jù)對其標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行驗(yàn)證，對于是否需行術(shù)后輔助放療多年來仍無統(tǒng)一定論。有多份來自單一機(jī)構(gòu)出版的文獻(xiàn)指出，單獨(dú)手術(shù)的局控率約30%～70%[24，25]，不難看出局部控制率的跨度非常大。鑒于上述結(jié)果，國內(nèi)外臨床多使用手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的治療手段，基于大多數(shù)單一機(jī)構(gòu)的回顧性研究證據(jù)[26]。盡管常規(guī)輔助放療對局部區(qū)域疾病控制有益，但對OS的影響尚不清楚。有研究[24]納入共3136例患者，其中2252例（71.8%）接受術(shù)后放療，研究結(jié)果表明，術(shù)后放療與總生存率無明顯相關(guān)性。中子放療其晚期毒性反應(yīng)較常規(guī)光子治療大，故目前中子放療適應(yīng)癥較為局限。質(zhì)子放療由于設(shè)備昂貴，用地面積大等劣勢，目前暫未于國內(nèi)被推廣使用，質(zhì)子放療因其對頭頸部腺樣囊性癌的療效相關(guān)研究所納入患者例數(shù)較少，無法客觀評價其優(yōu)缺點(diǎn)。國內(nèi)外專家學(xué)者對碳離子放療研究較中子、質(zhì)子多，碳離子放療將可能成為頭頸部腺樣囊性癌的主要治療手段之一，但因目前已發(fā)表研究中所納入病例數(shù)較少，目前仍缺乏足夠數(shù)據(jù)突出其治療優(yōu)勢。

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收稿日期：2018-9-20；修回日期：2018-9-28

編輯/楊倩