黃營湘

摘 要：目的 觀察肺功能訓(xùn)練器結(jié)合聲樂訓(xùn)練法的肺康復(fù)治療對卒中后吞咽障礙的影響。方法 將2014年10月～2015年10月我院60例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組30例，對照組給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練和藥物治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上增加肺功能訓(xùn)練器治療及聲樂訓(xùn)練治療，每組療程為4周。治療前后兩組采用Rosenbek滲透-誤吸分級量表和吞咽障礙評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定并判斷療效。結(jié)果 治療后， 治療組較對照組吞咽功能有顯著改善，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組比對照組評級較低，且Ⅰ級人數(shù)比對照組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者均較治療前有顯著改善，表現(xiàn)為等級分布均呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且治療組較對照組評級較低的人員多，Ⅰ級、Ⅱ級的人數(shù)占該組的46.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 聯(lián)合聲樂訓(xùn)練法的的肺康復(fù)治療可以改善腦卒中患者的呼吸功能、降低肺部感染率，提升其吞咽功能。

關(guān)鍵詞：腦卒中；聲樂訓(xùn)練法；肺康復(fù)；吞咽障礙；肺功能訓(xùn)練器

中圖分類號：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.033

文章編號：1006-1959（2018）23-0120-04

Abstract：Objective To observe the effect of pulmonary rehabilitation therapy combined with vocal music training on dysphagia after stroke.Methods 60 patients in our hospital from October 2014 to October 2015 were randomly divided into the control group and the treatment group， 30 patients in each group， the control group was given routine swallowing function training and drug treatment， the treatment group on the basis of the control group to increase the lung function of the trainer and vocal music training treatment， each group for 4 weeks.Before and after treatment， Rosenbek osmosis-aspiration scale and the evaluation criteria for dysphagia were used to evaluate the efficacy of the two groups.Results After treatment， swallowing function in the treatment group was significantly improved compared with that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.The treatment group than the control group rating is low， and Ⅰ level more than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；Two groups of patients was improved significantly， the performance of grade distribution of both a downward trend，the difference was statistically significant（P<0.05），and the treatment group than the control group rated lower personnel is much， the number of levelsⅠ，Ⅱ accounted for 46.67% of the group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion pulmonary rehabilitation therapy combined with vocal music training can improve respiratory function，reduce pulmonary infection rate and enhance swallowing function of stroke patients.

Key words：Stroke；Method of vocal music training；Pulmonary rehabilitation；Dysphagia；Lung function trainer

腦卒中后吞咽困難及肺部感染均是急性腦卒中患者的常見并發(fā)癥，吞咽困難導(dǎo)致患者的營養(yǎng)攝取困難，降低患者生活質(zhì)量，肺部感染則與吞咽障礙等多種因素密切相關(guān)[1]。鑒于呼吸訓(xùn)練已在循環(huán)、內(nèi)分泌、免疫、消化、泌尿和神經(jīng)系統(tǒng)等非呼吸系統(tǒng)疾病得到的廣泛應(yīng)用[2]，通過肺康復(fù)的呼吸訓(xùn)練可有效提升個體日常生活能力，可用于改善和治療吞咽障礙，避免肺部感染。目前的肺康復(fù)治療計劃除了呼吸控制和呼吸肌訓(xùn)練等常規(guī)手段外，肺功能訓(xùn)練的其他手段也得到了有效的應(yīng)用。本研究將肺功能訓(xùn)練器和聲樂訓(xùn)練結(jié)合來治療腦卒中后口腔期吞咽啟動困難患者，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年10月～2015年10月中山市人民醫(yī)院住院治療的腦卒中患者共60例，腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn)（1995），結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果確診，排除認(rèn)知功能障礙及不配合治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組及對照組，每組30例。治療組男18例，女12例，年齡45～65歲，平均年齡（55.11±10.11）歲，病程10～22 d，平均病程（16.04±5.87）d；對照組男19例，女11例，年齡48～68歲，平均年齡（58.13±9.79）歲，病程11～23 d， 平均病程（16.92±6.04）d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組采用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練（電刺激治療和攝食訓(xùn)練）和藥物治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上配以基于聲樂訓(xùn)練法的肺康復(fù)治療以及利用肺功能訓(xùn)練器進(jìn)行深呼吸的鍛煉，共4周。

1.2.1結(jié)合聲樂訓(xùn)練法的呼吸訓(xùn)練 主要采用胸腹式聯(lián)合呼吸法?；竞粑毩?xí)：①吸氣：“沿紐扣”練習(xí)，沿后背，聞花香，毛細(xì)孔擴(kuò)張，抬重物，半打哈欠等。②呼氣：嘆氣發(fā)“ai”音，吹桌面灰，發(fā)“a”音，數(shù)數(shù)等。聲樂訓(xùn)練法每次治療30 min，2次/d，共20 d。

聲樂訓(xùn)練吸氣練習(xí)：先進(jìn)行“聞花式吸氣”，準(zhǔn)備無異味假花若干，讓患者模擬聞花。嘴唇輕閉，用鼻腔緩慢吸氣，逐漸擴(kuò)充腹腔及胸腔，吸滿氣后緩慢呼出，反復(fù)多次，連續(xù)進(jìn)行5 min后轉(zhuǎn)入“嘆氣式吸氣”。具體做法是先嘆后吸，引導(dǎo)患者嘆氣，并在嘆氣后轉(zhuǎn)為自然吸氣，連續(xù)進(jìn)行5 min，然后繼續(xù)進(jìn)行5 min“驚訝式吸氣”訓(xùn)練，引導(dǎo)患者做出驚嚇或吃驚的快速反應(yīng)，鍛煉患者的快速吸氣能力，吸氣練習(xí)后，讓患者休息15 min后轉(zhuǎn)入呼氣訓(xùn)練。

聲樂訓(xùn)練呼氣練習(xí)：首先開展5 min“吹紙片練習(xí)”，手捏1 cm寬長紙片，上方置于患者嘴前大約10 cm的距離，讓患者先吸氣后吹紙條的下方。判斷患者氣息是否集中有力并根據(jù)情況適當(dāng)將距離拉長。然后進(jìn)行“切斷氣息練習(xí)”。引導(dǎo)患者自然閉合牙齒進(jìn)行呼氣，呼出發(fā)“絲”的聲音。通過控制氣息發(fā)出長短不等的“絲”聲，連續(xù)進(jìn)行5 min。最后“做狗喘氣練習(xí)”，播放狗喘氣視頻，引導(dǎo)患者快速靈活呼氣，該練習(xí)同樣訓(xùn)練5 min。

肺功能訓(xùn)練器的使用方法[4]如下：①將肺功能訓(xùn)練器螺紋連接管與外殼的接口及咬嘴連接，垂直擺放。②吸氣訓(xùn)練：將帶有“吸”字的底座放置在下方，含住咬嘴進(jìn)行吸氣，以深長均勻的吸氣流速使浮子保持升起狀態(tài)，并盡長時間的保持，在吸氣訓(xùn)練10～15 min后，以正常呼吸休息。③呼氣訓(xùn)練：將帶有“吹”字的底座放置在下方，含住咬嘴呼氣，使浮子保持升起狀態(tài)并盡長時間的保持，在呼氣訓(xùn)練10～15 min后，以正常呼吸休息。④訓(xùn)練做完后將訓(xùn)練器清洗干凈放好。

1.2.2攝食訓(xùn)練 ①體位：患者處軀干30°仰臥位，頭部前屈，并逐漸過渡至坐位進(jìn)食。②食物的選擇：溫度適宜、易于變形食物用于口腔期吞咽延遲訓(xùn)練。注意食物的形態(tài)、黏度、光滑度、需要咀嚼程度及營養(yǎng)成分等。③食物量：一般先以少量試之（3～4 ml），然后酌情增至20 ml。以上訓(xùn)練2次/d， 20 min/次，共20 d。

1.2.3電刺激治療 選用德國Vocastim吞咽治療儀，治療前使用治療儀診斷程序?qū)颊叩墓δ苷系K進(jìn)行初步診斷，建立吞咽診療參數(shù)程序，并保存在記憶卡中，把主電極置于雙側(cè)下頜三角處，輔電極置于頸后第七頸椎處固定。調(diào)節(jié)治療時間至30 min，調(diào)節(jié)的治療強(qiáng)度以患者主觀感覺和耐受程度且出現(xiàn)肉眼可見的吞咽動作為宜，2 次/d，共20 d。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1吞咽障礙評定 參照洼田氏飲水試驗：Ⅰ級：能順利地1次將30 ml溫開水咽下；Ⅱ級：分2次以上，能不嗆咳地咽下；Ⅲ級：能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級：頻繁咳嗽，不能全部咽下。

1.3.2 Rosenbek滲透-誤吸分級 Rosenbek誤吸分級標(biāo)準(zhǔn)采用視頻吞咽造影檢查進(jìn)行觀察，共分8級，等級越高越嚴(yán)重。滲漏為鋇劑進(jìn)入喉前庭但未達(dá)聲帶以下，Rosenbek分級為2～4級；誤吸為鋇劑進(jìn)入喉前庭達(dá)聲帶以下，Rosenbek分級為6～8級。Rosenbek滲透/誤吸量表具體如下：Ⅰ級：食物未進(jìn)入氣道；Ⅱ級：食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，并被清除出氣道；Ⅲ級：食物進(jìn)入氣道，存留在聲帶以上，未被清除出氣道；Ⅳ級：食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶以上，并被清除出氣道；Ⅴ級：食物進(jìn)入氣道，附著在聲帶以上，未被清除出氣道；Ⅵ級：食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，但可被清除出氣道或清除入喉部；Ⅶ級：食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，雖用力亦不能清除出氣道；Ⅷ級：食物進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后洼田氏飲水試驗評定結(jié)果比較 治療前兩組洼田氏飲水試驗評定分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的組內(nèi)吞咽障礙均有改善，評級均有降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且治療組比對照組評級較低，Ⅰ級人數(shù)比對照組多10人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組治療前后Rosenbek誤吸程度分級比較 治療前，兩組Rosenbek誤吸程度分級組間比較，各等級分布基本一致，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組組內(nèi)治療后均比治療前有改善，表現(xiàn)為等級分布均呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且治療組治療后比較對照組治療后評級較低的人員多，Ⅰ級、Ⅱ級的人數(shù)占到該組的46.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

腦卒中后吞咽障礙患者往往伴隨著誤吸及吸入性肺炎等并發(fā)癥，其中吸入性肺炎發(fā)生率高達(dá)48.6%[5]。正常的吞咽過程需要呼吸道保護(hù)和食團(tuán)推進(jìn)兩者相輔相成[6]。當(dāng)吞咽相關(guān)肌肉的周圍性或中樞性神經(jīng)損傷，導(dǎo)致吞咽肌運行功能障礙，口腔內(nèi)與咽腔壓力不足，造成食物從口腔向咽部及食道輸送困難。同時喉抬升的幅度不足，會造成吞咽肌肉運動不協(xié)調(diào)，食物不能形成食團(tuán)。這也同樣會使得食物向咽部移動困難，極易引發(fā)吞咽結(jié)束時的嗆咳及誤吸。此時，將同時發(fā)生以下兩種情況：①吞咽障礙患者吞咽結(jié)束時呼吸仍在繼續(xù)，咽與氣道處于開放狀態(tài)，食團(tuán)和水進(jìn)入氣道引起誤吸，導(dǎo)致口腔、鼻腔內(nèi)混合有細(xì)菌的大量分泌物經(jīng)喉部流入氣管、支氣管和肺泡中；②患者腹肌無力，咳嗽排痰能力減弱，無法將嗆入氣道的異物咳出，這些都導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。

胸腹式聯(lián)合呼吸法全面調(diào)動了胸腔和腹肌的整體配合，使其協(xié)調(diào)共同完成控制氣息的任務(wù)[7]，更可有效地刺激呼吸肌群，預(yù)防呼吸肌萎縮及支氣管壁的塌陷，提升氣道清除異物的能力，提高口腔內(nèi)與咽腔壓力，增大喉抬升的幅度，改善吞咽肌與呼吸肌的協(xié)調(diào)性。利用肺功能訓(xùn)練器，通過自主緩慢的呼吸，可以輔助患者降低呼吸頻率從而逐步恢復(fù)肺功能。利用聲樂教學(xué)中的胸腹式聯(lián)合呼吸法可以強(qiáng)化胸腔和腹肌，通過改善呼吸能力來控制吞咽時的呼吸，學(xué)會快速隨意咳嗽，排除殘留食物，排除氣道殘留物。學(xué)習(xí)腹式呼吸，可緩解頸部肌肉過度緊張?？s口呼吸訓(xùn)練則能增大肺內(nèi)壓力，增加換氣量，減少呼吸次數(shù)。持續(xù)發(fā)音可延長呼氣時間及增加呼氣氣流，改善呼吸控制，從而使聲門上吞咽得以實現(xiàn)以及提升咳嗽的能力[8]。聲樂呼吸訓(xùn)練法不受運動功能的限制、簡單易學(xué)、無需設(shè)備，是呼吸訓(xùn)練中較有效的方法，特別適合長期病患者、偏癱、老人在家中長期練習(xí)。

采用呼吸訓(xùn)練組患者的肺容量、肺通氣量以及運動心肺指標(biāo)均顯著優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練[9]。本研究中兩組患者在治療前，由于肺活量不足，在吞咽結(jié)束前吸氣導(dǎo)致誤吸、引起嗆咳甚至肺部感染，造成卒中后并發(fā)吸入性肺炎。治療組結(jié)合常規(guī)治療及聲樂、呼吸功能訓(xùn)練，提升了腦卒中后吞咽障礙患者的呼吸功能。呼吸功能的改善使得患者在吞咽結(jié)束瞬間可維持呼氣狀態(tài)，避免誤吸，有效預(yù)防吸入性肺炎[10]，反之，呼吸功能的好轉(zhuǎn)同樣使吞咽功能好轉(zhuǎn)，形成良性循環(huán)。本研究結(jié)果表明，治療組吞咽功能改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。

綜上所述，結(jié)合聲樂訓(xùn)練法的肺康復(fù)治療可有效降低腦卒中后吞咽障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率，改善其吞咽功能，促進(jìn)早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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收稿日期：2018-8-1；修回日期：2018-9-5

編輯/宋偉