張 克 李德冰

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 洛陽 471003)

目前患者臨床超過90%的采用部分胃食管切除后選擇胃作為食管的替代物〔1〕。胃代食管主要采用管狀胃和全胃兩種方式。管狀胃雖然在手術(shù)難度和費用方面沒有優(yōu)勢，但其在減少胃及血管的張力、延長殘胃長度、術(shù)后心肺功能影響小等優(yōu)勢，臨床選擇管狀胃代食管的患者越來越多〔2，3〕，成為臨床治療中老年食管癌患者的主流手術(shù)方案。從胃食管反流的發(fā)生原理，我們分析管狀胃的寬度對患者術(shù)后發(fā)生胃食管反流應(yīng)該有一定的相關(guān)性〔4〕，本組資料對中老年食管癌患者采用不同的管狀胃寬度進(jìn)行胃食管重建，分析不同寬度患者術(shù)后胃食管反流的相關(guān)指標(biāo)，為臨床中老年食管癌患者手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年1月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受根治術(shù)聯(lián)合管狀胃重建胃食管治療的食管癌60例患者，所有患者符合《衛(wèi)生部中老年食管癌規(guī)范化診療指南》中中老年食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中Ⅰ期20例、Ⅱ期22例和非侵及主動脈和氣管的Ⅲ期患者18例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①符合中老年食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)治療指征；③年齡48～60歲;④經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他全身急慢性炎性疾病；②合并嚴(yán)重心、肝、肺、腦等重要臟器功能障礙；③排除有精神病史，不能正常交流。④未簽署知情同意書者。根據(jù)術(shù)中管狀胃的吻合途徑(頸部吻合、胸腔吻合)及管狀胃不同寬度(≥3 cm、<3 cm)進(jìn)行分組，分別為：頸部吻合+≥3 cm組(14例)、頸部吻合+<3 cm組(15例)、胸腔吻合+≥3 cm組(15例)與胸腔吻合+<3 cm組(16例)。四組性別、年齡、疾病分期、組織學(xué)分類及腫瘤部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 四組臨床資料比較(n)

1.2方法 所有中老年食管癌患者采用中老年食管癌根治術(shù)手術(shù)治療，切除腫瘤周圍5 cm范圍內(nèi)的食管及胃，清掃淋巴結(jié)，裁制管狀胃與食管吻合，根據(jù)患者切除食管長度，由食管入口至胸廓入口中點處劃分為上、下兩段，吻合口位置于兩段之間隨機進(jìn)行頸部吻合或者胸腔吻合。吻合口采用絲線漿肌層包埋，隨機按照≥3 cm和<3 cm裁制管狀胃寬度。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者于術(shù)后第11天開始行24 h食管pH監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測3 d，指標(biāo)包括：反流次數(shù)、pH<4的累積時間，收集患者術(shù)后是否出現(xiàn)臨床癥狀(胃灼痛、胸痛、咽部異物感、咳嗽、哮喘等)等的次數(shù)及出現(xiàn)臨床癥狀的時間，所有患者與術(shù)后第14天行內(nèi)鏡檢查，觀察患者食管黏膜并對其進(jìn)行病理組織學(xué)胃黏膜炎癥分級〔6〕。將所有出現(xiàn)反流癥狀患者的管狀胃寬度和食管黏膜炎癥分級進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3.124 h食管pH監(jiān)測 用Digi-trapperMKHI型便攜式pH值監(jiān)測儀(CTD-SYNECTICS公司生產(chǎn))對所有患者進(jìn)行24 h pH監(jiān)測，于吻合口上方5 cm處放置pH電極，注意電極應(yīng)確保浸入胃液中，得到有效測量數(shù)據(jù)。將電極與監(jiān)測記錄儀連接，24 h后取出pH電極，將記錄儀與電子計算機連接，輸入數(shù)據(jù)并儲存，對檢測結(jié)果進(jìn)行分析。連續(xù)監(jiān)測3 d。

1.3.2胃鏡檢查及病理組織學(xué)檢查 所有出現(xiàn)胃食管反流癥狀的患者均進(jìn)行胃鏡檢查以及病理組織學(xué)檢查：病理組織學(xué)診斷食管黏膜炎癥分級：輕度，炎癥細(xì)胞浸潤深度累及黏膜淺層<1/3；中度，1/3≤炎癥細(xì)胞浸潤深度累及黏膜淺層≤2/3；重度：炎癥細(xì)胞浸潤深度累及黏膜淺層>2/3。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2、t檢驗、單因素方差分析、LSD-t檢驗、Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1四組監(jiān)測期內(nèi)反流癥狀、反流癥狀率、pH值<4比較 四組出現(xiàn)反流癥狀的次數(shù)、反流臨床癥狀發(fā)生率、pH值<4的累積時間均存在明顯差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；頸部吻合+<3 cm組出現(xiàn)反流癥狀的次數(shù)、pH值<4的累積時間、患者反流臨床癥狀發(fā)生率均明顯低于其他三組(P<0.05)，見表2。

表2 各組監(jiān)測期內(nèi)反流癥狀、反流癥狀率、pH值<4比較

與頸部吻合+<3 cm組比較：1)P<0.05，下表同

2.2不同組間內(nèi)鏡下食管黏膜病理組織學(xué)炎癥分級 不同組間內(nèi)鏡下食管黏膜病理組織學(xué)炎癥分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，頸部吻合+<3 cm組患者食管黏膜炎癥分級最輕，見表3。

2.3管狀胃寬度與胃食管反流相關(guān)性 出現(xiàn)反流癥狀患者的管狀胃寬度和食管黏膜炎癥分級、胃食管反流癥狀次數(shù)(r=0.401，P<0.05)及pH值<4(r=0.452,P<0.05)呈線性相關(guān)(r=0.413，P<0.05)，管狀胃寬度增加，食管黏膜炎癥分級越嚴(yán)重，反流癥狀的次數(shù)、pH值<4的累積時間越高。

表3 不同組間食管黏膜病理組織學(xué)炎癥分級比較(n)

3 討 論

目前手術(shù)是治療中老年食管癌的首選方法，胃食管反流、術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄是常見并發(fā)癥。但目前尚未發(fā)現(xiàn)非常有效的手術(shù)方案降低上述并發(fā)癥發(fā)生率〔7，8〕?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)胃食管反流，對患者的生活質(zhì)量及預(yù)后質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。胃食管反流與胃、食管的位置分布、尺寸大小、胃酸的分泌等多種因素相關(guān)〔9，10〕。較之于全胃代食管手術(shù)，管狀胃代食管手術(shù)具有諸多優(yōu)點，更為臨床患者所接受〔11〕。但管狀胃食管替代術(shù)并不能有效降低術(shù)后的胃食管反流發(fā)生率。管狀胃的大小、形狀、位置對食管反流的發(fā)生均應(yīng)有影響。管狀胃可以延長胸胃長度，滿足胸腔鏡手術(shù)食管胃重建頸部吻合的需要，有研究證實食管胃吻合口位置越高，胃食管反流程度越輕〔12，13〕。

鑒于此，我們對采用管狀胃替代食管術(shù)的患者采用不同的管狀胃裁制寬度及吻合位置，觀察其對患者術(shù)后胃食管反流的影響，結(jié)果顯示頸部吻合+管狀胃寬度<3 cm組患者術(shù)后發(fā)生反流癥狀的次數(shù)、反流臨床癥狀發(fā)生率、pH值<4的累積時間均明顯降低，且內(nèi)鏡下食管黏膜病理組織學(xué)炎癥分級也明顯減輕。分析管狀胃食管替代術(shù)中管狀胃裁制不同寬度降低反流的發(fā)生率的可能因素主要有：通過對部分胃小彎組織實施切除，降低了胃壁的面積，降低了胃體分泌胃酸的量，緩解了胃酸在活動過程中上涌造成對食管的侵襲概率，降低了胃食管反流的概率。食管的表面不具有胃壁表明的保護(hù)膜，對胃酸較為敏感，造成患者出現(xiàn)胃灼痛、胸痛、咽部異物感、咳嗽、哮喘等臨床癥狀，給患者帶來不良感受〔14〕。同時管狀胃的寬度小，胃的容量相對小，利于胃的及時排空，降低胃食管反流的發(fā)生〔15〕。

綜上所述，中老年食管癌術(shù)后采用管狀胃重建胃食管，胃食管的寬度對患者術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流密切相關(guān)，術(shù)中因為患者個體原因無法將管狀胃寬度控制到合適范圍時，應(yīng)加強患者反流相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測，便于及早采取措施防治胃食管反流，提高患者預(yù)后質(zhì)量。