韓小學(xué) 張崴

摘要：卵巢儲(chǔ)備功能減退（DOR），導(dǎo)致女性生育能力減弱及性激素缺乏，表現(xiàn)為月經(jīng)初潮后到40歲前出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)量減少，漸至閉經(jīng)以及生育能力減退。進(jìn)一步可發(fā)展為卵巢早衰（POF）。目前西醫(yī)治療以激素替代及輔助生殖方法為主，而中醫(yī)憑借其傳統(tǒng)的辨證優(yōu)勢(shì)，在臨床治療中獲取了一定的療效。韓冰教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎調(diào)沖法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能減退的治療療效獨(dú)到。

關(guān)鍵詞：韓冰;補(bǔ)腎調(diào)沖;卵巢儲(chǔ)備功能減退;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R588? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?文章編號(hào)：1007-2349（2018）06-0005-03

卵巢儲(chǔ)備功能減退（DOR），即卵巢產(chǎn)生卵子能力下降，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致女性生育能力下降及性激素下降或缺乏。DOR能引起生殖內(nèi)分泌功能紊亂，出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)等，影響女性的生育功能，還可伴隨腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)、潮熱盜汗、煩躁等圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀，影響婦女的生活質(zhì)量，若不盡早干預(yù)，可在1～6年內(nèi)進(jìn)展為卵巢早衰（POF）。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能下降暫無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但可結(jié)合基礎(chǔ)血值10IU/L≤FSH<40IU/L[3]，基礎(chǔ) E2≥45pg/m L[4]，基礎(chǔ) FSH/LH比值≥3[5]，竇卵泡數(shù)<6 個(gè)[6]等指標(biāo)輔助判斷。西醫(yī)主要采用雌孕激素替代療法[7]，其弊端在于可增加女性罹患子宮內(nèi)膜增生、心臟疾病、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌[8-9]等風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥采用補(bǔ)腎中藥[10-11]、針灸[12]、穴位埋線(xiàn)[13]等療法治療，效果明顯，不良反應(yīng)少。

韓冰教授是天津市名醫(yī)，從事臨床、教學(xué)、科研工作60余載，一直致力于中醫(yī)婦科理論體系的構(gòu)建，逐漸形成了以臟腑學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，奇經(jīng)八脈學(xué)說(shuō)為理論框架，沖任學(xué)說(shuō)為理論核心的現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)。補(bǔ)腎調(diào)沖法是韓冰教授治療婦科疾病的方法之一，韓老運(yùn)用該法治療卵巢功能失調(diào)所致月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、崩漏、不孕癥、更年期綜合征等病證。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將韓冰教授運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)沖法治療卵巢儲(chǔ)備功能減退的學(xué)術(shù)指導(dǎo)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降的病因并不十分確定，基本認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。包括年齡、遺傳因素、免疫因素、環(huán)境因素、醫(yī)源性因素、個(gè)人孕產(chǎn)史、血型等。

中醫(yī)學(xué)無(wú)卵巢儲(chǔ)備功能減退的病名，根據(jù)臨床癥狀，認(rèn)為本病屬“月經(jīng)過(guò)少”、“閉經(jīng)”、“不孕”“經(jīng)斷前后諸證”等病癥范疇。卵巢儲(chǔ)備功能減退以腎虛沖任失調(diào)為內(nèi)在本質(zhì)。因腎藏精，精化血，婦女一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳屢傷其血，而多有形成腎虛的病理機(jī)會(huì)?！端貑?wèn)上古天真論》明確指出了月經(jīng)、孕育與腎氣的關(guān)系。“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。腎中精氣充盛，天癸成熟，月經(jīng)來(lái)潮而有子，標(biāo)志著女性卵巢生殖周期活動(dòng)的開(kāi)始;腎中精氣衰退，天癸耗竭，月經(jīng)閉絕，形壞而無(wú)子，提示女性卵巢生殖功能的結(jié)束。腎主藏精，先后天之精合稱(chēng)腎精，精能生血，成為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是孕、育的必要條件。腎精腎氣不足，天癸缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)而不能成熟，導(dǎo)致卵巢功能衰退。

沖為“血?！薄ⅰ笆?jīng)之?！薄！毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》曰：“經(jīng)本陰血，何臟無(wú)之？唯臟腑之血，皆歸沖脈，沖為五臟六腑之學(xué)海，故經(jīng)言太沖脈盛，則月事以時(shí)下?！比沃靼ァ?，為“陰脈之?！?，為婦女妊養(yǎng)之本。任脈通，太沖脈盛，方能促使月經(jīng)正常來(lái)潮和孕育。所以，沖任的生理功能是維持女性正常生殖內(nèi)分泌活動(dòng)的必要條件。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

“腎虛、沖任失調(diào)”是本病的關(guān)鍵。治病求本，補(bǔ)腎即為根本，故在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上調(diào)理沖任，才能矯正本病的病理狀態(tài)。補(bǔ)腎調(diào)沖法是通過(guò)滋補(bǔ)腎陰，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，調(diào)理沖任氣血的方法，使腎中陰陽(yáng)平衡，精氣充足，沖脈調(diào)和。腎為先天之本，五臟六腑之根，各臟之陰賴(lài)于腎陰的滋養(yǎng)，各臟之陽(yáng)賴(lài)于腎陽(yáng)的溫養(yǎng)。肝腎同源，肝藏血腎儲(chǔ)精，精血互化，補(bǔ)腎實(shí)則包括補(bǔ)五臟六腑之虛損[1-2]。調(diào)沖則是指疏泄肝木，即從整體著眼，因“沖任為月經(jīng)之本”，“沖任在女子上承諸經(jīng)之血，下應(yīng)一月之信”，“肝藏血”，調(diào)其氣血陰陽(yáng)，使之“沖和”。所以該治療大法適用于腎虛沖任失調(diào)而致的月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、崩漏、不孕癥、更年期綜合征等病證。該法是韓冰教授針對(duì)月經(jīng)紊亂等內(nèi)分泌失調(diào)的疾患所運(yùn)用的常用方法之一，韓老經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能減退具有獨(dú)特的療效。

補(bǔ)腎調(diào)沖方由菟絲子、熟地、肉蓯蓉、巴戟天、當(dāng)歸、鹿角霜、川芎、丹參、雞血藤、紫石英等藥組成。臨床用藥可靈活掌握，不僅隨證加減也要在應(yīng)用中注意月經(jīng)周期不同時(shí)期的生理特點(diǎn)合理用藥。補(bǔ)腎常用的藥物如菟絲子、覆盆子、補(bǔ)骨脂、巴戟天、紫河車(chē)、肉蓯蓉、鹿角霜、熟地、杜仲、寄生、紫石英等。調(diào)沖常選用丹參、王不留行、路路通、柴胡、益母草、雞血藤、月季花、皂角刺、當(dāng)歸、牛膝等。

韓老根據(jù)辨證論治組方進(jìn)行隨癥加減，如寒凝經(jīng)脈加桂枝、干姜、烏藥等;氣滯加柴胡、香附疏肝理氣以調(diào)經(jīng);血瘀阻滯甚者加三棱、莪術(shù)、牛膝;氣血虛弱用四物湯;肝脾不和加柴胡、山楂、雞內(nèi)金;帶脈失約，濕熱下注加龍膽草、赤芍、牡丹皮等。

排卵期則以王不留行、路路通行氣通絡(luò)促排卵，王不留行歸肝、胃經(jīng)，活血通經(jīng)，走而不守，行而不留;路路通歸肝、腎經(jīng)，疏理肝氣而通經(jīng)，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)兩藥合用有很好的促排卵作用。當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，當(dāng)歸歸肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛，長(zhǎng)于補(bǔ)血，為補(bǔ)血之圣藥;川芎歸肝、膽、心包經(jīng)，能活血調(diào)經(jīng)，為血中氣藥。丹參、雞血藤活血調(diào)經(jīng)止痛，丹參歸心、心包、肝經(jīng)，善活血祛瘀，祛瘀生新而不傷正;雞血藤歸肝、腎經(jīng)，苦而不燥，溫而不烈，行血散結(jié)，調(diào)經(jīng)止痛，又兼補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)。經(jīng)期以益母草、紅花、桃仁活血祛瘀調(diào)經(jīng)。經(jīng)后四物湯養(yǎng)血和血。

通過(guò)中醫(yī)的辨證論治，眾藥合用可達(dá)到中醫(yī)學(xué)的理論核心—“和”即調(diào)和、平和、沖和平衡之意。另外，對(duì)藥的使用在韓老的方中也有體現(xiàn)，如常用的有：菟絲子、覆盆子補(bǔ)腎益精;石斛、黃精滋補(bǔ)腎陰;補(bǔ)骨脂、巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng);鹿角霜、紫石英補(bǔ)腎助陽(yáng)、溫暖胞宮;丹參、雞血藤活血祛瘀等。韓老還強(qiáng)調(diào)“未病先防”是中醫(yī)學(xué)的重要治療原則，如以卵巢早衰為“已病”，那么卵巢儲(chǔ)備功能下降的預(yù)警癥狀則是該病的“未病”階段，據(jù)此原則，早期及時(shí)調(diào)理卵巢儲(chǔ)備功能下降，對(duì)延緩甚至逆轉(zhuǎn)卵巢早衰及治療不孕癥具有重要的臨床意義。

3? ?典型病案

患者，李某，女，32歲，已婚，G3P0，初診于2016年10月25日。主訴：未避孕未孕1年?；颊叱醭?6歲，平素月經(jīng)4～5/28～30d，量少，末次月經(jīng)2016年10月3日，有3次人流史，最后1次是2015年6月。患者現(xiàn)乏力、易困，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。自訴輸卵管通液檢查未見(jiàn)異常，男方精液檢查正常。綜其脈證，西醫(yī)診斷為繼發(fā)性不孕癥，中醫(yī)診斷為不孕癥，屬腎虛、沖任失調(diào)型，法宜補(bǔ)腎調(diào)沖。處方：菟絲子、覆盆子、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、巴戟天、石斛、黃精、首烏、丹參、月季花、鹿角霜、紫石英。14劑，水煎服。囑：下次月經(jīng)的第2～4 d查性激素6項(xiàng)，月經(jīng)干凈后查婦科彩超以了解子宮及雙附件情況。

二診：2016年11月8日?；颊咦栽V服用10劑月經(jīng)來(lái)潮，量稍增多，現(xiàn)月經(jīng)干凈1 d。月經(jīng)第2 d查性激素6項(xiàng)：FSH：1080 IU/L，LH：299IU/L，E2：576 nmol/L，PRL：1260 ug/L?；颊逨SH 較高，F(xiàn)SH/LH>3，考慮卵巢儲(chǔ)備功能下降。月經(jīng)干凈查婦科B超：子宮50 mm×51 mm×37 mm，內(nèi)膜58 mm，竇卵泡數(shù)：左6～7個(gè)，右5個(gè)，偏實(shí)。繼續(xù)用補(bǔ)腎調(diào)沖之法，在前方的基礎(chǔ)上加紫河車(chē)、牛膝，減去鹿角霜。7劑，水煎服。

三診：2016年11月15日.患者訴服藥后乏力、易困癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，近日白帶量漸多，接近排卵期，適當(dāng)添加藥物以活血通絡(luò)，促進(jìn)排卵，并體現(xiàn)黃體期注重補(bǔ)腎的思想，予菟絲子、覆盆子、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、巴戟天、石斛、黃精、首烏、丹參、月季花、王不留、路路通、杜仲、寄生、充蔚子、紫河車(chē)、紫石英。14劑，水煎服。

患者堅(jiān)持服藥2個(gè)月，月經(jīng)未潮，自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，遂停藥觀(guān)察。后患者想繼續(xù)調(diào)理，故給予補(bǔ)腎安胎治療，處方：黃芪30 g，太子參30 g，苧麻根30 g，菟絲子30 g，續(xù)斷10 g，桑寄生30 g，鹿角膠15 g，阿膠 15 g，艾葉炭 10 g，白術(shù) 10 g，巴戟天 10 g。7劑，水煎服。保胎治療至孕3月后停藥。

按：韓冰教授認(rèn)為，腎虛、沖任失調(diào)，影響月經(jīng)與懷孕，是本病發(fā)生的根本。因此強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎調(diào)沖的重要性。正常女性生殖系統(tǒng)的受孕能力稱(chēng)為生育潛能。卵巢儲(chǔ)備降低即卵巢中的存留卵子量降到閾值（臨界值）以致影響了生育潛能，導(dǎo)致生育力低下。腎和沖任是女性生殖功能的核心，具有協(xié)同作用，共司經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)等一系列生殖活動(dòng)。患者素體氣血不足，沖任失調(diào)，胞胎失養(yǎng)，故月經(jīng)量少，加之患者多次墮胎，損傷胞宮，導(dǎo)致不孕。治以補(bǔ)腎養(yǎng)血，調(diào)理沖任。治療過(guò)程中補(bǔ)腎藥相須為用，可起到滋補(bǔ)肝腎，調(diào)理沖任，協(xié)同調(diào)理卵巢功能的作用，并根據(jù)月經(jīng)周期中陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化，在總的治療原則上合理添加藥物，改善患者腎氣不足，腎精虧損，氣血不足，沖任失調(diào)的病理狀態(tài)，使任通沖和，而胎孕自成。

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