薛 寧， 汪小燕,,△， 丁小強(qiáng),,,， 楊 瓔， 方 藝,,,， 寧 燕

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 2000322. 上海市腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，上海 2000323. 上海市腎病與透析研究所，上海 2000324. 上海市腎臟疾病與血液凈化重點(diǎn)實(shí)驗室，上海 2000325. 楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 2000306. 上海市醫(yī)學(xué)會，上海 200040

慢性疾病已成為我國居民的頭號健康威脅，2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占疾病總負(fù)擔(dān)為68.6%[1]。其中，慢性腎臟病是我國常見的慢性病之一，發(fā)病率高、隱匿性強(qiáng)、治療負(fù)擔(dān)重。流行病學(xué)調(diào)查[1-2]發(fā)現(xiàn)，我國成人慢性腎臟病患病率為10.8%，僅低于高血壓的患病率(25.2%)，且高于糖尿病的患病率(9.7%)。慢性腎臟病屬于進(jìn)行性疾病，臨床分為1～5期，第5期即終末期腎病，也稱腎衰竭期或尿毒癥期。第5期患者只能依賴血液透析、腹膜透析或腎移植生存，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2007至2013年上海市血液透析、腹膜透析、腎移植患者每例年均費(fèi)用分別為10.75萬、8.60萬、11.22萬元[3]。

因此，早期防治慢性腎臟病，阻斷或延緩疾病進(jìn)展顯得尤為重要。中國臺灣地區(qū)2002年開始的慢性腎臟病防治工作計劃歷經(jīng)10余年，提高了全民對慢性腎臟病的認(rèn)識，延緩了腎臟病患者病情發(fā)展，使終末期腎病患病率降低[4-6]。腎臟健康宣教作為一種可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的慢病管理技術(shù)，對于加強(qiáng)社區(qū)居民防病、治病意識，減少或延緩尿毒癥的發(fā)生，減輕患者及其家庭、社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要意義。本研究對其在社區(qū)居民中的應(yīng)用效果進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以社區(qū)公告欄公示和自愿參與的方式，按照報名先后順序，依據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入楓林街道所屬3個社區(qū)各20名常駐居民。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識清楚，具有完全民事行為能力，日常生活基本可以自理；(2)具有讀寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不具備讀寫能力或不能完整、獨(dú)立表達(dá)個人意愿；(2)已經(jīng)在其他居委會接受相關(guān)調(diào)查者。中途退出標(biāo)準(zhǔn)：中途拒絕回答問卷或問卷調(diào)查未完成。

1.2 方 法 以問卷方式收集受調(diào)查者人口學(xué)信息，高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥和痛風(fēng)、腎臟病等慢性疾病史和家族史，是否自愿行尿液檢查，參加健康體格檢查頻率，最關(guān)注的慢性疾病，以及獲得腎臟健康知識的途徑。其中，腎臟病患病情況分為“少見”“一般”“常見”。

完成基線數(shù)據(jù)調(diào)查(初次問卷調(diào)查)后，將受調(diào)查者隨機(jī)分為3組，每組20例。對照組不做任何干預(yù)；手冊組予發(fā)放腎臟健康手冊；講座組參加由醫(yī)務(wù)人員組織的兩場腎臟疾病專題講座，題目分別為《認(rèn)識您的腎臟》《腎臟病的早期預(yù)防和發(fā)現(xiàn)》。初次問卷調(diào)查3個月后，再次對上述3組受調(diào)查者進(jìn)行問卷調(diào)查，觀察不同干預(yù)方式下社區(qū)居民對腎臟健康知識的認(rèn)知水平和相關(guān)行為的改變。

2 結(jié) 果

2.1 受檢者基線資料 手冊組中1例尿毒癥維持性血液透析患者未完成問卷調(diào)查，予排除，最終共59例入選。其中，男性22例(37.3%)、女性37例(62.7%)，年齡42～91歲，平均年齡(73.31 ±10.11)歲。結(jié)果(表1)顯示：各組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 受調(diào)查者慢性疾病合并情況

2.2.1 慢性疾病患病概況 59例受調(diào)查者中，高血壓患者46例(78.0%)，平均病程(13.87 ±7.47)年；高脂血癥患者12例(20.3%)，平均病程(5.67±4.70)年；高尿酸血癥患者4例(6.8%)，中位病程5 (2,12)年；痛風(fēng)史3例(5.1%)，痛風(fēng)發(fā)作頻率2 (1, 4)次/年；糖尿病患者14例(23.7%)，平均病程7(3, 12)年。14例糖尿病患者中，空腹血糖<7.0 mmol/L且餐后2 h血糖<11.1 mmol/L者2例(14.3%)。再次問卷調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，新發(fā)糖尿病2例，空腹血糖和餐后2 h血糖均達(dá)標(biāo)者6例(37.5%)。

2.2.2 腎臟病患病率 初次問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腎臟疾病患者7例(11.9%)；再次問卷發(fā)現(xiàn)腎臟疾病患者9例(15.3%)，其中新增糖尿病腎病1例、高血壓腎病1例，均為手冊組患者。兩次腎臟疾病患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 尿液檢查完成率 結(jié)果(表2)顯示：初次問卷調(diào)查時，行尿液檢查者37例(62.7%)；再次問卷調(diào)查時，行尿液檢查者51例(86.4%)，與初次調(diào)查時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，講座組再次問卷調(diào)查時自愿行尿液檢查的人數(shù)較初次問卷調(diào)查時增加(95.0%vs45.0%,P<0.05)。

表1 3組受調(diào)查者基線情況 n(%)

表2 干預(yù)前后自愿行尿液檢查的受檢者比例 n(%)

*P<0.05與初次調(diào)查時相比

2.4 受調(diào)查者對慢性疾病的認(rèn)知改變

2.4.1 慢性疾病譜關(guān)注度的排序改變 根據(jù)臨床工作中常見慢性疾病依次列出高血壓、糖尿病、心臟病及外周血管病、頸腰背及骨關(guān)節(jié)疾病、腦血管疾病、五官和眼部疾病、肥胖、呼吸道疾病、消化道疾病、腎臟病、皮膚病、腫瘤、心理和精神疾病共13類疾病。首次問卷調(diào)查中，受關(guān)注度排前3位的依次為高血壓16例(27.1%)、心臟病及外周血管疾病14例(23.7%)、腦血管疾病6例(10.2%)，腎臟病關(guān)注度居第4位，為4例(6.8%)。再次問卷調(diào)查中，受關(guān)注度排前3位的依次為腎臟病13例(22.0%)、心臟病及外周血管病9例(15.2%)、腦血管疾病8例(13.6%)，腎臟病的受關(guān)注率升高(P<0.05)。再次問卷調(diào)查中，手冊組和講座組腎臟病的受關(guān)注率分別為31.6%、30.0%，均高于對照組(5.0%，P<0.05)。

2.4.2 腎臟健康知識獲取途徑 初次問卷調(diào)查中，廣播27例(45.8%)、報刊24例(40.7%)、電視18例(30.5%)。再次問卷調(diào)查中，網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)宣教接受率升高(網(wǎng)絡(luò)：50.8%vs20.3%，P<0.01；社區(qū)宣教：69.4%vs3.4%，P<0.01)。

2.4.3 腎臟病患病率知曉情況 結(jié)果(表3)表明：再次問卷調(diào)查時，認(rèn)為腎臟病為“常見”疾病者較初次問卷調(diào)查時增多(P<0.001)，認(rèn)為腎臟病為“少見”疾病者較初次問卷調(diào)查時減少(P<0.001)。其中，再次問卷調(diào)查時，講座組認(rèn)為腎臟病為“一般”疾病者較初次問卷調(diào)查時減少(P<0.05)，認(rèn)為腎臟病為“常見”疾病者較初次問卷調(diào)查時增加(P<0.001)。

59例受調(diào)查者在初次問卷調(diào)查時均不認(rèn)為腎臟病患病率與高血壓、糖尿病相近；再次問卷調(diào)查時，23例(39.0%)認(rèn)為腎臟病患病率與高血壓、糖尿病相近，其中，講座組中認(rèn)同者多于其他兩組(P<0.01)。

表3 受調(diào)查者對腎臟病患病率知曉情況調(diào)查 n(%)

*P<0.05，***P<0.001與首次調(diào)查時相比；△△P<0.01與講座組相比

2.5 腎臟健康教育必要性調(diào)查 59例受調(diào)查者中，初次問卷調(diào)查時僅9例(15.3%)有獲取腎臟健康知識的需求，再次問卷調(diào)查時有58例(98.3%)對腎臟健康知識感興趣(P<0.01)。再次問卷調(diào)查時，對照組、手冊組和講座組中認(rèn)為有必要開展腎臟健康教育者均較初次問卷調(diào)查時升高(分別為95.0%vs10.0%, 100.0%vs21.1%, 100.0%vs20.0%；P<0.001)，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

慢性腎臟病進(jìn)展與原發(fā)病加重相關(guān)，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥和痛風(fēng)等[6-8]。患者掌握疾病相關(guān)知識及自我管理技能，養(yǎng)成良好的遵醫(yī)和健康行為，對延緩腎病進(jìn)程、提高腎病治療效果、減少疾病經(jīng)濟(jì)損失具有重要意義。

然而，以下因素限制了腎臟健康知識的普及：(1)有關(guān)調(diào)查[9]顯示，慢性腎臟病患者藥物依從性、隨訪依從性、自我監(jiān)測和飲食依從性、日常生活習(xí)慣和自我保健依從性依次降低，其中29%的患者生活依從性差。(2)慢性腎臟病患者多為老年，獲得慢性腎臟病相關(guān)知識的渠道較少[10]。(3)非腎臟專業(yè)醫(yī)師對慢性腎臟病相關(guān)知識更新不足；腎臟專科醫(yī)師對普及慢性腎臟病知識與教育的認(rèn)知和實(shí)踐不足；腎臟?？漆t(yī)師與社區(qū)醫(yī)師交流欠缺[10]。(4)政府、新聞媒體對慢性腎臟病危害的認(rèn)識不足，疾病預(yù)防控制中心慢性疾病管理計劃、家庭醫(yī)師慢性疾病管理職責(zé)中都不包含慢性腎臟病監(jiān)測與管理，醫(yī)療保障也僅關(guān)注對終末期腎病的治療。(5)目前缺乏從臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生兩方面進(jìn)行慢性疾病管理方法、依從性、患者尋醫(yī)行為分析的資料。因此，本研究通過發(fā)放手冊或進(jìn)行講座的形式宣傳管理腎臟健康的基本知識。

腎臟的健康管理是一種自我管理方式，主要從使用藥物、改變生活方式、控制飲食和早期自我篩查等方面指導(dǎo)居民早期自我防治、控制腎臟病的危險因素，進(jìn)而減緩腎臟病進(jìn)展，減少尿毒癥發(fā)生。本調(diào)查慢性腎臟病的患病率15.3%。不同健康教育模式干預(yù)后，受調(diào)查者對腎臟病的關(guān)注度均較前增加；其中，手冊組和講座組受調(diào)查者對腎臟病的關(guān)注度均較對照組高(P<0.05)。講座組受調(diào)查者自愿行尿液檢查的比例高于其他兩組。本研究結(jié)果說明問卷調(diào)查有助于引導(dǎo)調(diào)查者關(guān)注腎臟健康；通過發(fā)放腎臟健康手冊有助于提高受調(diào)查者對腎臟健康的認(rèn)識；而開展健康講座，且內(nèi)容由淺入深，更有利于患者認(rèn)識腎臟功能，積極篩查腎臟病、控制腎臟病危險因素，達(dá)到積極防治慢性腎臟病的目的。

本研究中，初次調(diào)查結(jié)果顯示，受調(diào)查居民對腎臟健康和腎臟病現(xiàn)況認(rèn)識不足，多認(rèn)為腎臟病“少見”或發(fā)病率“一般”，再次調(diào)查時改善，其中手冊組和講座組改善更明顯，講座組優(yōu)于手冊組(P<0.01)。再次問卷調(diào)查時，對照組雖然認(rèn)為腎臟病“少見”的比例下降明顯(P<0.001)，但認(rèn)為腎臟病“常見”的比例無明顯升高。此外，本次調(diào)查在腎臟健康手冊和講座中均提供腎臟病專業(yè)網(wǎng)址和微信公眾號協(xié)助受調(diào)查者接受腎臟健康教育，結(jié)果顯示，再次問卷調(diào)查時，通過網(wǎng)絡(luò)接受健康教育率升高 (50.8%vs20.3%，P<0.01)，說明網(wǎng)絡(luò)普及健康知識是一種易被居民接受的方式。

綜上所述，開展社區(qū)腎臟健康教育講座有助于提高居民對慢性腎臟疾病的認(rèn)識，從而積極預(yù)防、早期篩查腎臟病，控制腎臟病進(jìn)展。本調(diào)查的局限性在于：參與者多為時間相對充裕的離退休人群，年齡較大，且樣本量較少。