侯繡偉

【摘 要】本文選擇我科收治的13例風(fēng)濕性心臟病合并腦栓塞伴左心房附壁血栓的女性患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)風(fēng)濕性心臟病合并腦栓塞的伴左心房附壁血栓的護(hù)理體會(huì)。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕性心臟瓣膜??；腦栓塞；房顫；附壁血栓；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R821.4+2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）17-107-01

風(fēng)濕性心臟病因心臟瓣膜病變導(dǎo)致心房顫動(dòng)及心臟形態(tài)發(fā)生改變，是心源性腦栓塞的主要病因。二尖瓣是最常見受累部位。血栓會(huì)在腫脹增厚變硬的心臟瓣膜的細(xì)小贅生物上出現(xiàn)，也可以在增厚、變形活動(dòng)受限的瓣膜上產(chǎn)生附壁血栓，患者在劇烈咳嗽、活動(dòng)或者心率、血壓突然變化時(shí)，這些血栓容易脫落并通過左心進(jìn)入腦內(nèi)，導(dǎo)致腦栓塞。風(fēng)心病二尖辮狹窄時(shí)由于血流動(dòng)力學(xué)障礙和心房顫動(dòng)，常導(dǎo)致左心房血栓形成，發(fā)生率可達(dá)9%-17%，但由于左心房血栓形成術(shù)前診斷不高，給手術(shù)的選擇及術(shù)中處理增加了困難[1]。本文總結(jié)我科收治13例合并腦栓塞的風(fēng)濕性心臟病伴左心房附壁血栓的女性患者的治療及護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2015年3月治2018年4月我科收治的13例風(fēng)濕性心臟病合并腦栓塞伴左心房附壁血栓的女性患者，年齡在49至63歲，平均年齡56.31歲。13例患者入院時(shí)查心電圖均示心房顫動(dòng)，心臟超聲檢查均發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄病變，4例合并主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全，均有左心房增大，左心房和（或）左心耳處見附壁血栓12mm×14mm至37mm×25mm。13例患者均有不同程度的心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)），并且伴有不同程度的肢體偏癱和（或）語(yǔ)言障礙，13例患者入院前均未能規(guī)范服用法華林，住院后予以抗凝，強(qiáng)心、利尿，改善心功能，活血化瘀、疏通血管、穩(wěn)定斑塊等治療，病情穩(wěn)定后出院繼續(xù)藥物保守治療。

2 護(hù)理

2.1 改善快速房顫，控制心室率的護(hù)理 9例患者伴有快速房顫心率，心率在125-150次/分之間，協(xié)助取半臥位，因左側(cè)臥位可使病人感覺到心臟的搏動(dòng)而使其不適感加重而盡量避免取左側(cè)臥位。并予吸氧3L/min，床邊心電監(jiān)護(hù)，立即遵醫(yī)囑予西地蘭、速尿等藥物應(yīng)用，糾正因房顫引起的心排出量減少，改善機(jī)體缺氧狀況，提高患者心肌收縮力。并注意觀察有無(wú)胃腸道不適如惡心、嘔吐和心律失常等表現(xiàn)，以防出現(xiàn)洋地黃中毒。并在監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的同時(shí)，注意觀察患者有無(wú)電解質(zhì)紊亂的臨床癥狀及心電圖的改變。

2.2 完善相關(guān)檢查的護(hù)理 為防止患者因外出檢查導(dǎo)致血栓脫落引起栓塞，為其聯(lián)系床邊各項(xiàng)緊急檢查（包括床邊超聲檢查），避免患者因轉(zhuǎn)運(yùn)而引起的風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全。

2.3 安全應(yīng)用抗凝藥物的護(hù)理 該類患者應(yīng)用抗凝藥物治療，護(hù)士應(yīng)了解患者所用藥物的作用、副作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，患者口服華法林抗凝時(shí)并應(yīng)用低分子肝素鈣進(jìn)行皮下注射q12h，且避免影響抗凝效果的因素，并且在患者應(yīng)用抗凝藥物期間按時(shí)監(jiān)測(cè)凝凝血酶原時(shí)間并觀察出血傾向：如牙齦出血、皮下淤斑 、黑便等。選擇臍周進(jìn)行皮下穿刺，由于患者合并口服抗凝、抗栓藥物，予延長(zhǎng)穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間至5-10min，以減少穿刺處并發(fā)癥的發(fā)生。且患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)食少，存在惡心、嘔吐現(xiàn)象，遵醫(yī)囑協(xié)助護(hù)胃藥物應(yīng)用，以減少對(duì)胃的刺激。按時(shí)復(fù)查凝血功監(jiān)測(cè)INR，并延長(zhǎng)按壓采血穿刺點(diǎn)，以防穿刺點(diǎn)皮下滲血。同時(shí)密切觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重等現(xiàn)象，警惕有無(wú)顱內(nèi)出血的發(fā)生。

2.4 腦栓塞后遺癥的安全護(hù)理 此類患者存在腦栓塞后遺癥，13例患者伴有不同程度的肢體偏癱和（或）語(yǔ)言障礙，其中肌力0級(jí)6例，肌力1級(jí)5例，肌力2級(jí)2例，同時(shí)伴有語(yǔ)言障礙者8例，且患者出現(xiàn)永久性腦功能障礙的癥狀和體征，常出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙和睡眠障礙等不良癥狀，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，其功能鍛煉很關(guān)鍵[2]。在病情允許的情況下，適當(dāng)增加活動(dòng)量，協(xié)助康復(fù)治療師，并教會(huì)患者及家屬康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法包括：（1）肢體康復(fù)鍛煉：如踝泵運(yùn)動(dòng)以防止足內(nèi)翻，擺腿以防止足外翻，擺肩以及左右翻身運(yùn)動(dòng)等，以上每個(gè)動(dòng)作重復(fù)8-10次，每日2次。同時(shí)，每日兩次被動(dòng)鍛煉，如屈曲、伸直以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。（2）語(yǔ)言功能鍛煉：進(jìn)行簡(jiǎn)單的語(yǔ)言交流，而后可采取提問的方式，讓患者回答簡(jiǎn)單的問題，之后應(yīng)選擇較困難的問題，并給予鼓勵(lì)。（3）記憶思維鍛煉：每日活動(dòng)安排，并常和患者聊天，讓患者從小到大排列數(shù)字等，以訓(xùn)練患者的記憶力和思維能力。

同時(shí)加強(qiáng)非語(yǔ)言溝通，平時(shí)工作中加強(qiáng)與患者的溝通及交流，并根據(jù)患者的個(gè)性及文化背景，選擇合適的溝通模式。

2.5 出院指導(dǎo) 為患者制訂個(gè)體出院指導(dǎo)計(jì)劃，向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)藥物治療的重要性，并告知藥物的作用、劑量、服藥時(shí)間及可能引起的不良反應(yīng)等，指導(dǎo)其出院后要遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，并定期監(jiān)測(cè)凝血功能，維持INR在2.0-3.0之間。告為患者制訂科學(xué)的飲食方案，食物以低脂肪、低熱量、低鹽、清淡易消化為主、嚴(yán)格控制脂肪、膽固醇的攝入量，少食多餐，并保持大便通暢，避免突然用力，防止栓子再次脫落。同時(shí)，囑咐進(jìn)行康復(fù)護(hù)理時(shí)充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，增加患者自我照顧的信心與能力。

3 體會(huì)

左心房出現(xiàn)巨大附壁血栓，是風(fēng)心病、二尖瓣狹窄、巨大左心房、慢性心房顫動(dòng)的必然結(jié)果。二尖瓣狹窄合并房顫極易形成左心房血栓，左心房的大小與二尖瓣狹窄的程度呈正相關(guān)，繼之出現(xiàn)房顫使心房收縮驅(qū)血功能喪失，血液充盈于心房，在左心耳處甚至處于不流動(dòng)狀態(tài)，逐漸形成附壁血栓。房顫患者中相當(dāng)一部分可發(fā)生腦栓塞等栓塞性并發(fā)癥，是房顫致死或致殘的最主要原因之一。房顫合并腦梗死患者致殘率及致死率較高，通過對(duì)患者積極治療，如抗凝、溶栓、擴(kuò)血管、保護(hù)腦細(xì)胞及對(duì)癥治療，并給予綜合護(hù)理干預(yù)，如嚴(yán)密的病情觀察、監(jiān)測(cè)生命體征、做實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、加強(qiáng)心理護(hù)理，做好康復(fù)護(hù)理，能降低致殘率及致死率，提高患者自理能力，改善患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋來(lái)春，王春，姜德哲，谷天祥，樊國(guó)亮.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并左心房血栓形成80例診治分析[J].臨床誤診誤治，2011，24（3）：20-21.

[2] 劉劍，山磊，張小年等.腦卒中恢復(fù)期認(rèn)知障礙的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估及其影響因素的研究[J].中國(guó)康復(fù)理論與踐，2014，20（6）：554 -557.