李軍 駱平

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院宿州市立醫(yī)院胃腸外科（安徽宿州234000）

腸套疊是由于一段腸管套入緊鄰連的腸腔內(nèi)并導(dǎo)致腸腔內(nèi)容物通過障礙及腸壁血運障礙，常以急性發(fā)作為主，是引起小兒腸梗阻的主要原因［1］。臨床上將腸套疊分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性多發(fā)生于嬰幼兒，尤其2歲以下兒童多見，男性多于女性［2］。腸套疊多會引起一系列的臨床癥狀甚至腸壞死，出現(xiàn)中毒性休克。小兒腸套疊的治療方法：非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療中的空氣灌腸約對80%～90%的小兒腸套疊有效［3］；手術(shù)治療方式主要是開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。一般治療上以空氣灌腸法為首選，若空氣灌腸整復(fù)失敗，則需要行開腹手術(shù)，直視下進行腸套疊復(fù)位［4］。由于開腹手術(shù)對患兒創(chuàng)傷較大且疼痛明顯而腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點而廣泛的應(yīng)用于臨床。腹腔鏡手術(shù)因多通道入路容易造成相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生和腹部術(shù)后瘢痕的生成［5］。隨著“無瘢痕”理念的深入，腹腔鏡手術(shù)由傳統(tǒng)的4孔法、3孔法、2孔法逐漸向經(jīng)臍單孔法轉(zhuǎn)變，手術(shù)創(chuàng)傷逐步減少，患者滿意度隨之增加［6］。臍為腹部中央，可實施多種外科手術(shù)［7］，臍部摺皺的皮膚可遮蓋術(shù)后的瘢痕，近年來，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)因具有安全有效、更微創(chuàng)、更美觀等優(yōu)勢而成為一種新的手術(shù)方式選擇［8-9］，該技術(shù)已被廣大患兒及其家屬所接受。為探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助治療小兒腸套疊的臨床療效和安全性。本文回顧性分析我院自2015年3月至2018年3月開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助治療小兒腸套疊30例，收集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)并經(jīng)隨診觀察取得了良好的臨床療效，現(xiàn)就報告總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析我院自2015年3月至2018年3月手術(shù)治療的50例腸套疊患兒的臨床資料，隨機將其將其分為經(jīng)臍單孔腹腔鏡組（30例，其中5例整復(fù)失敗中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)復(fù)位，未納入）與開腹組（20例）。經(jīng)臍單孔腹腔鏡組男18例，女7例，平均年齡（22.5±9.1）個月；開腹組男12例，女8例，平均年齡（19.0±7.77）個月。發(fā)病時間均在48 h以內(nèi)，所有患兒均有陣發(fā)性腹痛，嘔吐，果醬樣血便，腹肌軟，無腹膜炎體征，全部病例行腹部B超檢查均提示腸套疊，并經(jīng)給予空氣灌腸復(fù)位后套疊的腸管仍不能完全復(fù)位擇轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。（開腹或經(jīng)臍腹腔腹腔鏡手術(shù)由患兒家長自愿選擇）。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

腹腔鏡手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征基本平穩(wěn)，一般情況良好（2）發(fā)病時間 ＜ 48 h。（3）腸套疊有移動（4）患者家屬自愿同意行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時間 ＞ 48 h者；（2）嚴(yán)重便血和/或脫水的患兒；（3）精神狀態(tài)萎靡不振不愿意配合；（4）術(shù)中由于腸套疊過緊導(dǎo)致術(shù)中無法分離者。宿州市立醫(yī)院倫理委員會對本研究進行了商討，同意，家屬也對病情充分了解后，簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，糾正水電解質(zhì)紊亂，完善輔助檢查，評估全身情況等準(zhǔn)備工作完成后，采用靜吸復(fù)合全身麻醉下行經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)。麻醉平穩(wěn)后，患兒取仰臥位常規(guī)消毒鋪巾，在臍下緣做一長約2.0 cm弧形切口，逐層進腹，常規(guī)插入Veress針緩慢注入CO2氣體，建立人工氣腹，待氣腹壓壓力維持在8 mm～10 mm汞柱時，于弧形切口處置入孔道穿操作刺管，將30°腹腔鏡及無損傷腸鉗緩慢置入，直視下尋找腸套疊的部位，探查到后以無損傷鉗反復(fù)交替擠壓腸套疊頭部管的遠(yuǎn)端腸管，迫使其套疊的腸管逐漸緩慢的退出直至回盲部時，使用無損傷鉗輕鉗夾盲腸壁和末端回腸，反復(fù)輕輕推拉并牽引直至套疊腸管完全復(fù)位。成功復(fù)位后再次仔細(xì)查探腸管有無腸壁的損傷，有無腸管的點狀壞死和穿孔，觀察腸管的顏色和腸蠕動的恢復(fù)等情況，若出現(xiàn)上述情況及時改為開腹手術(shù)，將套疊腸管移出至切口部位手法整復(fù)；若無上述情況發(fā)生，探查完畢后清點器械紗布無誤后用可吸收線逐層縫合關(guān)腹并整形臍部切口。見圖1。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后給予抗感染止血補液治療；常規(guī)禁食水、胃腸減壓24～48 h，肛門排氣后逐步進食。

1.4 評價指標(biāo)觀察患兒分別在性別、年齡、腸套疊類型、手術(shù)用時、患兒家屬對手術(shù)滿意程度、術(shù)后進食時間及住院時間和術(shù)后腸套疊復(fù)發(fā)率等指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料（性別、腸套疊類型、是否滿意）采用卡方分析。正態(tài)分布資料（手術(shù)時間、術(shù)后進食時間）以平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本T檢驗；非正態(tài)分布資料（術(shù)后住院時間）以中位數(shù)、四分位間距表示，采用秩和檢驗（Mann-Whitney U）分析。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例中納入統(tǒng)計學(xué)分析的為45例，其中開腹組20例，腹腔鏡組25例（經(jīng)臍單孔腹腔鏡組5例整復(fù)失敗中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)復(fù)位，未納入）。兩組患兒的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，見表1。手術(shù)時間上對比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡組明顯長于開腹組，但是在術(shù)后進食時間、住院時間的對比中經(jīng)臍單孔腹腔鏡組明顯優(yōu)于開腹組。兩組患者隨訪中均未有復(fù)發(fā)。手術(shù)滿意程度方面經(jīng)臍單孔腹腔鏡組高于開腹組，僅少數(shù)家屬對未來外觀性表示部分擔(dān)心，見表2。術(shù)后隨訪6～12個月，均恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)臍疝、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。

圖1 手術(shù)操作Fig.1 Surgical operation

表1 患兒的一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between two groups ± s

表1 患兒的一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between two groups ± s

組別腹腔鏡組開腹組t/χ2值P值例數(shù)25 20年齡（月）22.5±9.1 19.0±7.8 1.359 0.181性別（例）男18 12 0.720 0.396女 7 8腸套疊類型（例）回腸結(jié)腸型22 16 0.734 0.693回腸盲腸型2 2盲腸結(jié)腸型1 2

表2 兩組觀察指標(biāo)對比Tab.2 Comparison of observation indicators between two groups ± s

表2 兩組觀察指標(biāo)對比Tab.2 Comparison of observation indicators between two groups ± s

組別腹腔鏡組開腹組t/Z/χ2值P值手術(shù)時間（h）67.5±8.7 48.9±5.4 8.832＜0.001術(shù)后進食時間（d）1.7±0.5 3.4±0.5-11.019＜0.001術(shù)后住院時間（d）4.5（4.4，5）6（5.5，6.5）-4.71＜0.001預(yù)后（例）復(fù)發(fā)1 1 0 1無復(fù)發(fā)24 19家長對切口滿意度（例）滿意20 8 7.563 0.006擔(dān)心5 12

3 討論

腸套疊的發(fā)生原因尚不清楚，但其局部器質(zhì)性誘因和腸蠕動異常是其發(fā)生的必不可少的兩個條件［2］。在臨床工作中如果空氣灌腸失敗則需要及時手術(shù)治療，雖然傳統(tǒng)開腹手術(shù)是安全可靠，但是術(shù)后易導(dǎo)致切口的感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，創(chuàng)傷較大致使術(shù)后患兒恢復(fù)較慢。對于需要進行手術(shù)的腸套疊患兒，如何減少患兒創(chuàng)傷一直是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。目前腹腔鏡下腸套疊整復(fù)手術(shù)目前已在國內(nèi)多家醫(yī)院開展，由于其具有微創(chuàng)、痛苦小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點，已逐漸被廣大同仁與患兒家長所接受。國外文獻分析報道［10］經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)手時間延長但是美容效果較好。本研究采取經(jīng)臍單孔法腹腔鏡手術(shù)輔助治療小兒腸套疊，大部分患兒均可通過腔鏡器械成功復(fù)位。由此腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性優(yōu)勢明顯得到體現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)順應(yīng)了小兒外科疾病的特點，而對于小部分難以復(fù)位的腸套疊患兒，應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)［11］。有部分學(xué)者報道腹腔鏡直視下難以復(fù)位時，可經(jīng)肛門空氣灌腸輔助腹腔鏡腸套疊復(fù)位仍可獲得良好的治療效果［12］。本次研究中經(jīng)臍腹腔鏡組中有1例整復(fù)聯(lián)合空氣灌腸整復(fù)成功。中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡手術(shù)不可回避的問題。早期小兒腸套疊腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率居高不下，但是隨著腔鏡技術(shù)設(shè)備的更新?lián)Q代及手術(shù)操作技術(shù)的熟練，目前腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)率已降低大致為5%～16%左右［13］。本研究基本與文獻報道一致。

本研究結(jié)果顯示兩組病例中經(jīng)臍單孔腹腔組除手術(shù)時間稍長外，其術(shù)后進食時間、住院時間、滿意度等方面具有明顯優(yōu)勢。作為腹壁無瘢痕手術(shù)——經(jīng)臍單孔入路腹腔鏡手術(shù)，目前得到了廣泛的關(guān)注［14］。該技術(shù)其優(yōu)點在于（1）可迅速找到病變部位、及范圍；（2）微創(chuàng)；（3）痛苦??；（4）術(shù)后恢復(fù)快；（5）適于小兒手術(shù)治療。如何經(jīng)臍單孔腹腔鏡下完成腸套疊復(fù)位是該手術(shù)方法的難點所在。單孔腹腔鏡需經(jīng)同一切口將腹腔鏡和手術(shù)操作器械進入腹腔，造成視角的受限和空間的變化故給手術(shù)操作帶來一定困難［15］：（1）直線視野下器械平行操作造成鏡頭和器械手柄相互擁擠；（2）操作空間有限致使手術(shù)時間相對于直視下開腹手術(shù)長。本研究中經(jīng)臍腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組同樣證實上述觀點。TROPPMANN等［16］的研究提出一般實施60例手術(shù)以后，可跨越學(xué)習(xí)曲線。不同學(xué)科領(lǐng)域、不同手術(shù)方式及手術(shù)操作學(xué)習(xí)曲線有所差別。BARNES等［17］研究提出單孔腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約20例手術(shù)以后手術(shù)時間可明顯縮短。經(jīng)過近年手術(shù)總結(jié)體會如下：（1）術(shù)者要有熟練的腹腔鏡技能，加強學(xué)習(xí)，逐漸適應(yīng)單孔腹腔鏡操作；（2）術(shù)中選用30°鏡頭，鏡頭與操作器械同時向持續(xù)、均勻地用力，避免損傷腸管及防止過多移動視野不清；（3）選用無損傷鉗，鉗夾時盡量與腸管長軸垂直；（4）操作中多鉗夾腸管增加接觸面積；（5）選擇操作相對簡單病種，由易到難；（6）若考慮經(jīng)臍腹腔鏡下整復(fù)有難度可行聯(lián)合術(shù)中空氣灌腸整復(fù)、多孔腹腔鏡下手術(shù)或經(jīng)腹開放手術(shù)［18］。本技術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的相關(guān)研究報道相對較少。MOULTON［19］等總結(jié)相關(guān)臨床資料，發(fā)現(xiàn)其短期并發(fā)癥的發(fā)生率較低。本組所有病例術(shù)后隨訪6～12個月，暫未發(fā)現(xiàn)臍疝、腸粘連、腸梗阻等短期并發(fā)癥的發(fā)生。而有學(xué)者研究認(rèn)為需通過長期隨訪來進一步探討其遠(yuǎn)期結(jié)局［20］。

本研究不足之處在于：（1）中心單一，病例數(shù)少，結(jié)果可能會存在偏倚；（2）缺乏遠(yuǎn)期的療效評價；（3）缺乏大樣本前瞻性隨機對照研究驗證。我們近期將聯(lián)合本地域多家胃腸外科中心多方位開展研究，收集大樣本病例，進一步印證經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助治療小兒腸套疊的臨床的價值。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下腸套疊復(fù)位手術(shù)，由于手術(shù)操作難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長，存在一定的局限性，當(dāng)手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)復(fù)位較困難或懷疑腸壞死的患兒，應(yīng)及時停止微創(chuàng)手術(shù)不可盲目為追求微創(chuàng)手術(shù)而給患兒帶來更大的手術(shù)創(chuàng)傷。但是經(jīng)臍單孔腹腔鏡下腸套疊復(fù)位手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有切口小且美觀，術(shù)中視野清晰、術(shù)后康復(fù)快，住院時間短，可適當(dāng)作為治療小兒腸套疊的一種安全可行的手術(shù)方式。