馬金鳳，魏禮玲

鹽城市中醫(yī)院1腫瘤科，2婦產(chǎn)科，江蘇 鹽城2240020

垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，根據(jù)激素分泌類型分為功能性垂體瘤和無功能性垂體瘤，而催乳素（prolactin，PRL）型垂體腺瘤是功能性垂體瘤的一種常見類型。國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于PRL型垂體腺瘤及葡萄胎的報道均較多，然而二者并見者極為罕見。本文結(jié)合臨床中發(fā)現(xiàn)的1例PRL型垂體腺瘤合并部分性葡萄胎患者，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病歷資料

患者女，39歲，2017年5月22日因“停經(jīng)40天”就診于鹽城市中醫(yī)院婦科門診，停經(jīng)23天時出現(xiàn)惡心、厭食癥狀，尿妊娠試驗陽性，要求終止妊娠，當(dāng)日查B超示：子宮體積稍大（未描述具體大?。?，可見21 mm×15 mm妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊，胚芽不明顯，印象：早孕。當(dāng)日行清宮術(shù)，因術(shù)中大量出血終止手術(shù)，仍有殘留組織未清除，將已清除組織送檢。2017年5月24日病理示：部分性葡萄胎；并復(fù)查B超示：宮體大小81 mm×70 mm×78 mm，宮腔內(nèi)不均質(zhì)混合回聲團(tuán)塊，內(nèi)見多個小暗區(qū)，請結(jié)合臨床隨診。隨后收住院治療，查體：子宮增大如孕2月余；查血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）20 276 mIU/ml，孕酮5.37 ng/ml（術(shù)前子宮大小及血HCG和孕酮不詳），甲功正常范圍；全胸片未發(fā)現(xiàn)異常。2017年5月29日行第二次清宮術(shù)，過程順利，病理示：宮腔凝血塊及纖維素樣滲出物伴炎性細(xì)胞浸潤。次日患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛伴雙側(cè)乳房疼痛，查頭顱CT提示鞍內(nèi)及蝶鞍右側(cè)旁占位，鞍背受侵可能；乳腺B超示雙乳假體植入術(shù)，雙側(cè)乳腺小葉增生，右乳低回聲結(jié)節(jié)，建議隨訪復(fù)查。2017年5月31日查頭顱磁共振平掃+增強(qiáng)提示：鞍區(qū)占位（3.1 cm×2.3 cm×2.2 cm），考慮垂體巨腺瘤可能大，病灶向上突入鞍上池，鞍底骨質(zhì)破壞，并伸入到右側(cè)蝶竇內(nèi)，右側(cè)海綿竇受包繞，增強(qiáng)掃描鞍區(qū)異常信號灶明顯強(qiáng)化，稍有不均。2017年6月1日查PRL提示﹥200 ng/m（l未報告具體值），促卵泡生成素及促黃體生成素正常范圍；血清糖類抗原125為155.9 U/ml，糖類抗原153、糖類抗原19-9、癌胚抗原正常范圍。追問病史，患者兩年前曾行雙側(cè)假乳植入術(shù)，假乳植入術(shù)后數(shù)月出現(xiàn)泌乳癥狀，因認(rèn)為泌乳系植入假乳引起而未就診檢查；請腦外科會診，考慮侵襲性垂體瘤，建議外科手術(shù)，術(shù)后進(jìn)一步治療。行乳腺磁共振平掃+增強(qiáng)示：雙乳假體植入術(shù)后改變，雙乳小葉增生；右乳乳頭內(nèi)側(cè)旁結(jié)節(jié)，考慮纖維腺瘤或增生結(jié)節(jié)可能，其他病變待排除，右乳上側(cè)緣結(jié)節(jié)性質(zhì)待定。請乳腺外科會診后觸診未及腫塊，建議先行處理垂體瘤，乳腺病灶繼續(xù)觀察，定期復(fù)查。2017年6月2日復(fù)查血HCG 892.04 mIU/ml，PRL 175 ng/ml。2017年6月6日就診上級醫(yī)院神經(jīng)外科，意見為：手術(shù)無法完全切除病灶，口服溴隱亭兩周后復(fù)查PRL，如PRL下降則繼續(xù)服用，定期復(fù)查頭顱MRI；PRL不下降則擇期手術(shù)并建議術(shù)后放療。2017年6月21日復(fù)查血HCG 62.16 mIU/ml，PRL 0.71 ng/ml。目前隨訪中。

2 討論

2.1 B超在診斷孕早期部分性葡萄胎方面存在難度

葡萄胎發(fā)病率約為2‰妊娠[1]。典型葡萄胎B超聲像圖表現(xiàn)為子宮大于相應(yīng)孕周，宮腔內(nèi)落雪征[2]；本例患者初診時B超未能提示葡萄胎相關(guān)表現(xiàn)，分析原因，可能為孕早期部分性葡萄胎的水泡狀胎塊相對較少，與正常胎盤組織界限不清，增加了診斷難度，因此需要醫(yī)師根據(jù)患者癥狀，結(jié)合相關(guān)檢查明確診斷。一般血HCG大于相應(yīng)孕周正常值的兩倍，即可判定為葡萄胎[3]，本病例術(shù)前未檢查HCG，為不足之處。

2.2 腫瘤早期診斷的重要性

垂體腺瘤在顱內(nèi)腫瘤中的人口發(fā)病率為8.2%～14.7%[4]；本例患者具備泌乳臨床表現(xiàn)，結(jié)合高PRL血癥以及CT、MRI檢查，診斷為PRL型垂體巨腺瘤，腫瘤突破包膜生長并侵犯鄰近組織，為侵襲性垂體瘤。侵襲性垂體瘤易發(fā)生垂體卒中，手術(shù)難以徹底切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)[5]，疾病風(fēng)險及治療難度均較早期發(fā)現(xiàn)者升高。該患者長期認(rèn)為泌乳為植入假乳所致，錯失了早期診斷的時機(jī)。

2.3 PRL型垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)

40%～45%的成人垂體功能性腺瘤為PRL型垂體腺瘤，PRL型垂體腺瘤多見于20～50歲的女性，男女發(fā)病比例約為1∶10[6]，主要表現(xiàn)為高PRL血癥以及壓迫癥狀，包括停經(jīng)、泌乳、不孕不育、流產(chǎn)、視野缺損、視力下降、頭痛等。PRL型垂體瘤繼發(fā)葡萄胎與高水平的PRL抑制卵泡的發(fā)育與成熟、抑制雌激素和孕酮的生成有關(guān)。另外，該患者乳腺結(jié)節(jié)不排除與PRL長期升高刺激乳腺組織增生有關(guān)。

2.4 垂體瘤呈侵襲性生長的相關(guān)因素

據(jù)報道，垂體瘤細(xì)胞的侵襲性可能與基因調(diào)控、血管生成、腫瘤細(xì)胞黏附等多種因素有關(guān)[7]，也與腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6和白細(xì)胞介素-12的高表達(dá)相關(guān)[8]。

2.5 PRL型垂體腺瘤的治療

藥物治療適用于各種大小的PRL型垂體腺瘤，首選多巴胺激動藥[9]；常用藥物為溴隱亭和卡麥角林，但也有部分患者存在多巴胺激動藥抵抗，25%患者對溴隱亭抵抗，10%患者對卡麥角林抵抗。侵襲性垂體瘤患者外科治療常經(jīng)蝶竇入路手術(shù)，如有鞍旁侵犯，尚需經(jīng)顱入路手術(shù)及輔助放療或藥物治療[5]。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的主要并發(fā)癥包括垂體功能減退、尿崩癥、腦脊液鼻漏、血管損傷和出血、腦神經(jīng)損傷、腦組織損傷等[10]。若發(fā)現(xiàn)急性垂體功能減退，特別是促腎上腺皮質(zhì)激素/皮質(zhì)醇缺乏和尿崩癥，可危及生命；適當(dāng)?shù)募に靥娲筛纳粕钯|(zhì)量，預(yù)防肌肉萎縮、感染和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[11]。術(shù)后口服激素替代治療，應(yīng)遵循“先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，再補(bǔ)充甲狀腺激素”的原則，需長期甚至終身維持治療。林曉敏和謝乙團(tuán)[12]的研究指出，中西醫(yī)結(jié)合治療垂體瘤術(shù)后尿崩癥具有明顯優(yōu)勢，可改善患者的生活質(zhì)量。

2.6 部分性葡萄胎的治療及隨訪

部分性葡萄胎應(yīng)由有經(jīng)驗的婦科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行清宮，清宮后使用縮宮素能夠減少大出血風(fēng)險；如無宮腔內(nèi)殘留，一般不需要二次清宮；推薦避孕6個月[1]。部分性葡萄胎排空后有0.1%～5.0%發(fā)生血HCG持續(xù)升高[1]，一般每周監(jiān)測血HCG，直至連續(xù)3次正常水平，以后每月復(fù)查1次至少持續(xù)半年，此后每半年復(fù)查1次，共隨訪兩年。葡萄胎清除后半年內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血或轉(zhuǎn)移灶癥狀，血HCG連續(xù)2周升高或平臺狀態(tài)超過3周或持續(xù)高水平超過6周，應(yīng)警惕侵襲性葡萄胎[1]。歐洲滋養(yǎng)細(xì)胞疾病治療組織和婦科癌癥組指出，部分性葡萄胎后0.5%～2.0%發(fā)展為持續(xù)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，診斷葡萄胎后需每周監(jiān)測血HCG直至陰性（即至少連續(xù)兩次低于檢測極限），如果HCG陰性且HCG不止連續(xù)檢測兩次陰性，則持續(xù)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病發(fā)生比例小于1∶3000[13]，這意味著不再需要每月監(jiān)測部分性葡萄胎患者的HCG水平[14]。

總之，PRL型垂體腺瘤臨床表現(xiàn)多樣，一旦發(fā)展成為侵襲性垂體瘤，治療難度及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，疾病預(yù)后也隨之不同；尤其合并其他疾病時，更為錯綜復(fù)雜，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療十分重要；臨床確診葡萄胎后，也應(yīng)注意查找隱藏的病因，以免漏診。