胡 婷，陸為民

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

慢性胃脘痛的病位以胃為主，包含十二指腸、膽囊，常見于慢性胃炎[1]，胃潰瘍，十二指腸的炎癥、潰瘍，膽結石及胃黏膜脫垂等。圍絕經(jīng)期是指女性絕經(jīng)前后的一個過渡時期，此時大多數(shù)女性已歷經(jīng)懷孕、生產(chǎn)和哺乳，卵巢功能從旺盛狀態(tài)逐步衰退到完全消失。通常認為圍絕經(jīng)期從41歲起，歷時可達15～20年[2]。研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期慢性胃脘痛的發(fā)病率逐年上升，可能是由于卵巢功能逐步衰退，雌激素水平下降或波動，雌激素受體減少[3]，加上心理、社會等因素共同造成的。圍絕經(jīng)期胃脘痛的病情反復，患者常多方求治，但療效欠佳。

國醫(yī)大師徐景藩在長期的臨床診療中積累了豐富的經(jīng)驗[4]，對圍絕經(jīng)期慢性胃脘痛的辨證、用藥見解獨到，據(jù)證調(diào)治，療效頗佳?，F(xiàn)將其診治圍絕經(jīng)期慢性胃脘痛的經(jīng)驗擇要介紹，以饗讀者。

1 肝胃氣滯是關鍵，疏肝和胃為大法

《沈氏尊生書》根據(jù)五行理論將本病的病機概括為肝木克土，邪干胃脘?！拔└螝庀喑藶橛壬?，以木性暴，且正克也?！卑l(fā)病常以情志焦慮、忿怒、善郁、易躁為誘因，且癥狀的發(fā)作或加重與情志失調(diào)密切相關。女子以血為本，以肝為先天，肝藏血，血旺則經(jīng)調(diào)。肝為剛臟，喜條達而惡抑郁[5]，與春氣相生，藏血，主疏泄，體陰而用陽，調(diào)暢氣機。若情志失和，郁怒憂思，肝木抑郁或升發(fā)太過，疏泄失司，乘脾克胃，致脾運失健，胃降失司，中焦氣機阻滯，不通則痛。誠如葉天士所言“肝為起病之源，胃為傳病之所”。

肝氣犯胃癥見胃脘痞脹、隱痛，善太息，痛可連及脅、背，或兼胸悶不舒，噯氣頻作，得噯則舒，噯氣不遂則脘痛、痞脹更甚，苔薄白，脈弦。腹診特點是胃脘部壓痛不甚，常無固定痛點。病機以肝胃氣滯為主，治以疏肝和胃、理氣止痛。代表方是柴胡疏肝散，柴胡入肝膽二經(jīng)，主升散，主疏肝，主心腹腸胃結氣，為“腸胃之要藥”。但柴胡升散太過易耗肝血，劫肝陰，需配伍酸甘之品養(yǎng)肝斂陰，如白芍、甘草相配，寓芍藥甘草湯之意，酸甘養(yǎng)陰。白芍味苦微酸，微苦能補陰，略酸能收斂，張山雷謂之能“收斂耗散之陰氣，攝納而涵藏之……實是肝膽氣浮、恣肆橫逆必需之品”。對圍絕經(jīng)期慢性胃脘痛者，如證屬肝胃不和而無濕阻之患，可重用白芍[6]，以柔肝斂陰、緩急定痛。如疼痛部位以劍突下為主，口不干苦，苔薄白者，徐景藩疏肝和胃常用蘇梗而不選柴胡，乃因“柴胡走兩邊，蘇梗走中間”[7]。蘇梗一味，善疏肝和胃、寬胸利膈，《藥品化義》謂其“能使郁滯上下宣行……其性微溫，比枳殼尤緩”。疼痛部位不同，用藥也當有所差異，臨證當細細分辨。且臨證處方常加入生麥芽、甘草、大棗，取甘麥大棗湯[8]之意，養(yǎng)心安神、補脾和中。麥芽甘平，入脾胃二經(jīng)，能開胃氣而助肝木疏泄?！侗静萸笤础吩疲骸胺测鲇糁鲁膳螂醯劝Y，(麥芽)用之甚妙?！?/p>

在疏肝和胃基礎上，徐景藩還重視解郁之品的運用，常酌加合歡皮、合歡花、郁金、百合、綠萼梅等。對兼有胃氣失降、噯氣頻作者，予沉香曲、刀豆殼、萊菔子等順氣降逆，呃逆連連不休，加代赭石重鎮(zhèn)降逆止呃；若兼見噯氣不遂，痞脹痛甚者，予桔梗、枳殼配伍，一升一降，上行下達，使氣機條暢，氣順脹消。

2 膽胃同病常兼夾，清化膽胃宜降和

據(jù)臨床觀察，圍絕經(jīng)期慢性胃脘痛者時常兼有膽病。膽屬甲木，胃為戊土，膽胃木土相關，且足少陽膽經(jīng)與足陽明胃經(jīng)，均起于頭面而下行至足，經(jīng)氣由上至下循行，膽胃之氣亦順降下行。

膽為中正之官，內(nèi)藏膽液。飲食入胃，膽液在肝氣疏泄作用下排入腸中，助脾胃消磨水谷。若膽腑有病，膽氣順降下行受阻，逆行犯胃，胃氣失和，土壅木郁，故見胃脘疼痛，膽液入胃，故見口中泛苦。誠如《靈樞·四時氣篇》云：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦?！盵9]若素有胃病，胃熱可移于膽，影響膽腑通降、疏泄，膽液排泄受阻，日久濃縮形成結石，若膽液排泄不循常道而泛溢肌膚，則可見身目黃染、小便色黃等。故膽胃生理上以降為順，以通為和，病理上互為因果，相互影響。

膽胃郁熱證可見胃脘及右脅部疼痛灼熱，得涼則舒，口苦咽干，甚則嘔吐黃色苦液，納谷不香，小便色黃，大便干結，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。病位屬胃，與膽相關。病機為膽胃郁熱、和降失司。熱者火之漸，火性炎上，灼傷胃絡，氣機順降受阻，清·黃坤載曾謂：“肝氣宜升，膽火宜降。然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降?！币蚨委煈裱懳讣骖?，清化、和降并用的原則。代表方為連樸飲、化肝煎、黃連溫膽湯等。清化，是指清化膽胃郁熱之邪。郁熱得清則膽胃之氣自和，順降下行有序。熱非寒不能清，非苦不能下，藥選苦寒之品，直折其火，使熱邪下行從二便分消，如黃連、梔子、茵陳、金錢草、薏苡仁、車前子、蘆根。郁熱重者，酌添2～6 g大黃，配合梔子，寓《金匱要略》梔子大黃湯之意[10]，清上瀉下，導熱下行。膽胃二氣同氣相求，膽隨胃降，取微辛微苦之品，如香附、枳殼、陳皮、桔梗。辛者，能利少陽氣機，助膽液恢復正常疏泄功能，并可予郁金、川楝子、刀豆殼等以增利膽之力，膽利則胃自和，胃氣和降，從而改善膽汁反流。

本病常伴隨膽囊炎、膽石癥的反復發(fā)作，更有患者歷經(jīng)膽囊手術，膽囊功能不全或喪失，胃、十二指腸蠕動紊亂、幽門開合不全，膽液由十二指腸反流入胃，膽熱逆于胃中，損傷胃黏膜，若原有胃病，則可加重氣滯、濕熱等病理因素，尤增其疾。故可囑患者臥位時，頭位上抬15～30°[11]。恰當?shù)呐P位，結合藥物治療，不僅能改善膽汁反流的癥狀，還能防止胃黏膜進一步損傷。

3 疏肝和胃需健脾，通、運、補法相結合

脾胃同居中焦，互為表里，共司飲食物、水谷的受納、運化。胃氣主降，主受納，脾氣主升，主運化，胃之受納腐熟，賴脾之運化升清，脾之升清運化，亦賴胃之通降下行，是故胃病常牽連于脾，脾病亦常累及于胃。圍絕經(jīng)期女性患胃病經(jīng)久，疼痛屢發(fā)，胃氣易損，日久必將影響脾之運化、升清。脾氣不升，運化失職，氣血生化乏源，胃失所養(yǎng)，必將加重胃痛，使之病愈更難。肝主疏泄，調(diào)暢一身氣機，脾胃者，氣機升降之樞紐[12]。肝、脾胃木土相關，木賴土榮，土賴木達，土榮木旺。如葉天士所言：“木能疏土而脾滯以行?！备螝鈼l達，脾胃之氣的升降出入平衡有序，則水谷精微產(chǎn)生源源不竭，轉輸運化綿綿不斷。圍絕經(jīng)期慢性胃脘痛的病機以肝胃不和為基礎，脾失健運為中心，一方面，若肝氣疏泄太過，橫逆克脾，“木旺乘土”；另一方面，若肝氣疏泄不及，氣機阻滯，“木郁土壅”。

肝胃不和、脾失健運證可見食后胃脘痞脹，多食尤甚，納呆，不知饑，神倦乏力，大便干稀不調(diào)等。治療應遵循“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的原則，調(diào)肝、和胃、健脾并重，疏肝不忘和胃，健脾不離調(diào)肝，肝脾胃同治[13]，代表方為香砂六君子湯。不同于建中湯證[14]溫中補虛法，治療本病時，即使見神倦乏力、面色不華、大便易溏、脈細等脾虛證表現(xiàn)，不宜予黃芪、炒白術、人參之類單純溫中補氣，尤恐滯氣礙運。臨證見不少患者進黃芪、白術后脘脹更甚，提示“脾健不在補而貴在運?！毙炀胺∑⒊Ｓ椟h參、太子參、懷山藥、茯苓等平補中土，同時配伍木香、炒枳殼、香附等理氣調(diào)胃，而不用甘溫之品，“甘溫而潤，恐有滯氣?！睊稘裾撸躁惼?、半夏化濕和胃，藿香醒脾胃，化濕濁，防風勝濕止瀉。食滯胃脘者，予炒麥芽、雞內(nèi)金、陳皮、神曲等健脾胃、消積滯。

通過通、運、補三法運用，使補中有消、有運、有化，補與通相配、與運相合，補而不滯，共奏調(diào)肝理脾、健脾和胃、土榮木旺之功。

4 移情易性愉怡樂，生活調(diào)攝防復發(fā)

隨著科學知識的普及、醫(yī)療的進步，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式已經(jīng)逐漸被生物-心理-社會醫(yī)學模式[15]所取代。圍絕經(jīng)期慢性胃脘痛的發(fā)病與心理、情緒因素密切相關，故而精神、心理上的防治尤為重要。即在藥物治療的同時配合適當?shù)男睦硎鑼б哉{(diào)暢情志、怡情悅性?！耙魄椤笔侵皋D移情感、興趣和思維結構等?！耙仔浴笔侵父淖冏约旱男愿瘢湓昱?、去憂郁，保持心情舒暢、性情平和，維護肝臟疏泄有節(jié)、氣機調(diào)達，防疾病反復。平素還應重視生活調(diào)攝，飲食有節(jié)，適量運動。不宜饑飽無度，飲食偏嗜，應禁煙酒，忌濃茶，少食肥甘厚味之品；食宜溫涼軟爛，細嚼慢咽，五味適度，合理膳食。對于雌激素水平過低的女性，飲食中可適當添加大豆，補充異黃酮[17]。鼓勵患者擴大交際圈，增進社會交往，通過相互交流經(jīng)驗，宣泄情緒，提高患者的心理功能和社會功能[18]。

5 驗案舉隅

吳某，女，50歲，教師。2016年9月2日初診。

主訴：上腹隱痛間作5年，再發(fā)2個月。

病史：患者5年前因情緒不暢出現(xiàn)上腹隱痛，經(jīng)多院診治，病情反復。近2個月來患者脘痛又作，空腹、食后皆痛，痛位于心下及偏左之處，不時發(fā)作，伴痞塞感，噯氣則舒，噯氣不遂則加重，納谷不香，大便稀溏，每日1～2次。末次月經(jīng)：2016年6月21日，量少，色暗淡，經(jīng)期感到烘熱、心煩。2016年8月26日胃鏡檢查提示：中度慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內(nèi)瘤變，灶性淺表糜爛。幽門螺桿菌(-)。患者精神緊張，有恐懼心理。診查：腹平軟，上脘偏左按之隱痛，肝脾肋下捫及腫大，舌暗紅，苔薄白，脈小弦。臨床分析：患者平素煩勞易郁，精神緊張，肝失條達，橫逆犯胃，肝胃氣滯，久病入絡，治以疏肝和胃，佐以化瘀。處方：炒白芍、生麥芽、炒萊菔英各15 g，蘇梗、制香附、炒枳殼、雞內(nèi)金、佛手、赤芍、綠萼梅各10 g，陳皮、川芎、五靈脂(包)各6 g，炙甘草5 g。每日1劑，分煎2次，早晚飯后口服。并向患者詳細解釋萎縮性胃炎與胃癌的關系，囑其調(diào)整心態(tài)，拋棄恐懼心理。

2016年9月9日二診。服藥7劑，訴上腹隱痛未再發(fā)作，痞塞感減輕，夜間偶有汗出，舌微紅，苔薄白，大便較前轉實?；颊咛幱趪^經(jīng)期，有胃陰虧虛之象，治以養(yǎng)胃調(diào)沖。處方：百合30 g，茯苓、炒白芍、麥冬、萊菔英、石見穿各15 g，蘇梗、制香附、炒枳殼、雞內(nèi)金、佛手、綠萼梅、小胡麻、絲瓜絡各10 g，陳皮6 g，炙甘草5 g。上方再服半個月，諸癥皆平，此后以原方加減鞏固半年，隨訪諸癥未發(fā)，復查胃鏡示：輕度慢性萎縮性胃炎。

按 《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”患者適處圍絕經(jīng)期，加之工作緊張，情志失和，肝失疏泄，橫逆犯胃，發(fā)為脘痛，日久入絡，病情反復，難以速愈。故初診以疏肝和胃為主，佐以行氣化瘀，使氣血流通，通則不痛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“年過四十，陰氣自半?！被颊咚伢w胃陰不足，兼肝胃氣滯日久，氣郁化熱，胃陰更傷，故夜間偶有汗出，舌微紅。二診以后，疼痛改善，治以健脾養(yǎng)胃理氣而愈。此外，配合心理疏導，消除患者恐懼情緒，使其心緒平和，以利于本病康復。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學會消化病學分會.中國慢性胃炎共識意見(2017年，上海)[J].胃腸病學,2017，22(11):670-687.

[2] 許麗綿，歐陽惠卿，盧如玲.更年期綜合征病因病機及其證治述要[J].中醫(yī)藥學刊,2003，21(9):1550-1552.

[3] 陳淑嬌，李燦東，廖凌虹，等.柴胡疏肝散對圍絕經(jīng)期綜合征肝郁證大鼠海馬雌激素受體和神經(jīng)遞質的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(5)：1232-1236.

[4] 陸為民，徐丹華，羅斐和.徐景藩脾胃病臨證經(jīng)驗集粹[M].2版.北京:科學出版社,2010.

[5] 楊瀟.“肝惡抑郁”的本義探討和臨床意義研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學,2010.

[6] 陸為民.徐景藩教授診治脾胃病用藥經(jīng)驗拾萃[J].江蘇中醫(yī)藥,2006,27(6):14-15.

[7] 孫麗珍，羅文舟，岳勝利，等.國醫(yī)大師徐景藩從“氣”論治便秘經(jīng)驗[J].江蘇中醫(yī)藥,2016,48(9):18-20.

[8] 凌燕，冼紹祥，劉樹林.張仲景甘麥大棗湯治療抑郁癥探討[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2015,21(4):395-397.

[9] 王宗明，王敏.吳文堯對“邪在膽,逆在胃”的認識和運用[J].湖南中醫(yī)雜志,2016,32(12):31-32.

[10] 周萍，羅華麗，胡紅.大黃與梔子的配伍機制及臨床意義[J].重慶醫(yī)學,2013,42(16):1814-1816.

[11] 梅雨玫，陸為民.陸為民主任醫(yī)師治療胃食管反流病經(jīng)驗[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2012,28(1):65-66.

[12] 康宜兵.從氣機升降出入論治脾胃病[J].中醫(yī)臨床研究,2015,7(8):47-49.

[13] 劉子丹，耿燕楠，宋紅春，等.陸為民運用疏肝法治脾胃病驗案賞析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2013，40(11):2364-2366.

[14] 尹偉.仲景“建中法”的研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學,2012.

[15] 梁淵，田懷谷，盧祖洵.生物-心理-社會醫(yī)學模式的理論構成[J].中國社會醫(yī)學雜志,2006,23(1):13-15.

[16] 康建穎.植物雌激素的研究進展以及在婦科領域的應用概況[D].成都：成都中醫(yī)藥大學,2006.

[17] 劉明蘭，王馨園，熊丹，等.婦女圍絕經(jīng)期健康狀況調(diào)查研究[J].中國婦幼保健,2012，27(29):4602-4605.