齊菲，董梅

國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，北京100021

結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤（extranodal natural killer/T-cell lymphoma，nasal type，NKTCL）是成熟（外周）T細(xì)胞或自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞淋巴瘤的一個(gè)重要病理亞型，主要起源于NK細(xì)胞，少數(shù)起源于細(xì)胞毒性T細(xì)胞[1]。NKTCL發(fā)病具有明顯的地域差異，西方國(guó)家少見(jiàn)，但卻是亞洲最常見(jiàn)的成熟T細(xì)胞或NK細(xì)胞淋巴瘤（22.4%）[2]。NKTCL常見(jiàn)于上消化呼吸道等結(jié)外部位，尤其是鼻腔和韋氏環(huán)；上消化呼吸道以外常見(jiàn)原發(fā)部位為消化道、皮膚、皮下組織、睪丸等[3]。其組織學(xué)上表現(xiàn)為伴隨腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的、血管中心性壞死性病變。免疫組化可見(jiàn)CD3ε（細(xì)胞質(zhì)）、CD56、細(xì)胞毒標(biāo)志物（顆粒酶B、穿孔素、TIA-1）陽(yáng)性，sCD3（細(xì)胞膜）、CD5陰性，但是無(wú)T細(xì)胞抗原受體（T cell receptor，TCR）基因重排（起源于 NK細(xì)胞者）。原位免疫雜交（in situ hybridization，ISH）可見(jiàn)NKTCL腫瘤細(xì)胞EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）編碼RNA陽(yáng)性，提示EBV感染在NKTCL發(fā)病中可能具有重要意義，但其病因?qū)W及分子病理機(jī)制尚未完全明確[4]。

NKTCL總體上表現(xiàn)為惡性進(jìn)展性疾病。近年來(lái)，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步、化療方案的優(yōu)化以及造血干細(xì)胞移植技術(shù)的進(jìn)步，早期NKTCL患者的生存情況明顯改善，5年總生存率（overall survival，OS）可達(dá)64%～88%[5]。然而，NKTCL是一種異質(zhì)性疾病，預(yù)后不一，即使接受放化療聯(lián)合治療，仍有10%～30%的早期患者出現(xiàn)治療失?。ň植繌?fù)發(fā)或遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移）[6]；此外，約20%的患者初治時(shí)即為晚期。治療失敗或晚期NKTCL患者的疾病進(jìn)展迅速，預(yù)后差，5年OS僅為0～20%[7]。

目前認(rèn)為，年齡、分期、B癥狀、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評(píng)分、局部淋巴結(jié)受侵等因素與NKTCL預(yù)后相關(guān)。NKTCL預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)包括美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦的預(yù)后評(píng)分和Nomogram預(yù)后模型[8-9]。NCCN指南推薦的預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)包括年齡＞60歲、Ⅲ/Ⅳ期、非鼻腔病變、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)受侵和EBV-DNA載量[8]。Nomogram模型包含年齡、ECOG評(píng)分、分期、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平、局部淋巴結(jié)受累（Ⅱ期）及腫瘤外侵5個(gè)危險(xiǎn)因素，可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)5年生存率，同時(shí)對(duì)臨床治療模式的選擇具有重要指導(dǎo)意義[9]。上述預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，但均由臨床因素構(gòu)成，因此可能具有一定的局限性。

目前淋巴瘤基因水平的研究及成果主要集中在B細(xì)胞淋巴瘤。研究證實(shí)，濾泡性淋巴瘤中存在7個(gè)常見(jiàn)基因突變，并對(duì)預(yù)后有不同程度影響；將異?；蚺c臨床因素[濾泡性淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)（follicular lymphoma international prognostic index，F(xiàn)LIPI）+ECOG評(píng)分）]相結(jié)合而建立的m7-FLIPI模型已被NCCN指南推薦用于濾泡性淋巴瘤患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層[10]。隨著基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步及應(yīng)用的推廣，NKTCL相關(guān)基因改變的研究也方興未艾。結(jié)合目前研究進(jìn)展推測(cè)，NKTCL中可能存在某些特定基因改變參與疾病的發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后，對(duì)特定基因改變的認(rèn)識(shí)可能有助于精準(zhǔn)治療及預(yù)后評(píng)價(jià)。本文對(duì)目前NKTCL相關(guān)的基因異常作簡(jiǎn)要綜述，歸納常見(jiàn)的基因改變及潛在靶向治療進(jìn)展，初步探討基因異常在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中的意義。

1 概述

1.1 NKTCL常用基因檢測(cè)方法

目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)NKTCL基因水平的研究均以福爾馬林固定、石蠟包埋的腫瘤組織切片和（或）細(xì)胞系為檢測(cè)標(biāo)本，主要采用微陣列比較基因組雜交（array comparative genomic hybridization，Array-CGH）技術(shù)和DNA測(cè)序（gene sequencing）技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。Array-CGH可以快速全面地分析某個(gè)特定染色體、基因組的一段區(qū)域或全基因組的DNA拷貝數(shù)的變化。DNA測(cè)序技術(shù)，尤其是二代DNA測(cè)序（next-generation sequencing，NGS）技術(shù)，包括全基因組、全外顯子、目標(biāo)區(qū)域（靶基因）測(cè)序，檢測(cè)通量大、耗時(shí)短、精確度高，被越來(lái)越多地應(yīng)用于NKTCL研究領(lǐng)域。此外，基因表達(dá)譜（gene expression profiling，GEP）、ISH、免疫組化、微小RNA（microRNA，miRNA）檢測(cè)等技術(shù)也被用于基因轉(zhuǎn)錄后水平的檢測(cè)。RNA干擾技術(shù)可在轉(zhuǎn)錄后水平沉默目標(biāo)基因，反方向驗(yàn)證特定基因的功能。上述不同水平的技術(shù)結(jié)合研究將有助于異常基因的確定、基因功能的分析。

1.2 NKTCL基因研究現(xiàn)狀

對(duì)NKTCL基因異常的研究主要集中于亞洲國(guó)家，尤其是中國(guó)、日本、韓國(guó)及新加坡，此外法國(guó)、西班牙、美國(guó)等國(guó)家及地區(qū)也有相關(guān)研究。由于NKTCL的發(fā)病率低、腫瘤組織壞死嚴(yán)重、取材困難等原因，已有研究絕大部分為小樣本探索性研究。

已發(fā)表的研究結(jié)果顯示，與其他淋巴造血系統(tǒng)腫瘤類似，在NKTCL中也常伴隨許多基因改變，但目前尚未發(fā)現(xiàn)特定的染色體易位[11-13]?；贜KTCL高異質(zhì)性，且各研究中診斷標(biāo)準(zhǔn)、取材方法及部位、基因檢測(cè)方法、檢驗(yàn)試劑等的差異，目前尚無(wú)明確統(tǒng)一的基因異常結(jié)果。NKTCL異常基因改變復(fù)雜多樣，涉及細(xì)胞因子、細(xì)胞基質(zhì)、生長(zhǎng)因子及受體、癌基因與抑癌基因等，參與細(xì)胞周期調(diào)控、細(xì)胞凋亡、表觀遺傳學(xué)以及多種信號(hào)通路等[11]。目前最大樣本量NKTCL基因異常的研究來(lái)自中國(guó)，Jiang等[14]應(yīng)用全基因組測(cè)序方法確定了25例NKTCL患者腫瘤組織常見(jiàn)的體細(xì)胞突變，隨后采用靶基因測(cè)序在80例NKTCL患者中進(jìn)行了驗(yàn)證。研究發(fā)現(xiàn)，RNA解旋基因DDX3X是最常見(jiàn)的基因突變（20%），其次是抑癌基因TP53、MGA、JAK-STAT通路的STAT3和STAT5B，以及表觀遺傳調(diào)控基因MLL2、ARID1A、EP300和ASXL3等。Array-CGH研究顯示，NKTCL患者存在多種染色體異常，如 1q23.1-q24.2、1q31.3-q44獲得，7p15.1-p22.3、17p13.11 缺失[12]。此外 4q、6q、7q、11q、12q和15q缺失，2q、10q和13q獲得也是常見(jiàn)的染色體異常改變[13]。其中，6q21-q25缺失可能是最常見(jiàn)的染色體異常，涉及PRDM1、BLIMP1及FOXO3等多項(xiàng)靶基因改變[15]。

針對(duì)特定靶點(diǎn)或通路的藥物研究為NKTCL患者的治療提供了新的思路。zeste基因增強(qiáng)子的人類同源物2（enhancer of zeste homolog 2，EZH2）抑制劑（ZLD10A）、雷帕霉素靶蛋白（mechanistic target of rapamycin，MTOR）抑制劑（雷帕霉素）及Janus激酶3（Janus kinase 3，JAK3）抑制劑（tofacitinib）等對(duì)NKTCL的抑制作用已得到體內(nèi)外試驗(yàn)的證實(shí)[16-19]。

2 NKTCL相關(guān)的基因突變

2.1 EBV相關(guān)基因

EBV屬于皰疹病毒家族成員，主要攻擊B淋巴細(xì)胞，也可感染NK或T細(xì)胞[20]。幾乎100%的NKTCL可見(jiàn)EBV感染。目前普遍認(rèn)為EBV是NKTCL重要的致病因素[21]。治療前后外周血EBV-DNA滴度、EBV-EA-IgA及VCA-IgA水平可能是NKTCL療效、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子[22-25]。

EBV病毒感染后，其基因組可嵌入宿主細(xì)胞中，誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生各種抗原，包括EBV編碼核抗原（EBV-determined nuclear antigen，EBNA）、潛伏膜蛋白（latent membrane protein，LMP）1、LMP2A、LMP2B以及EBV編碼RNA（EBV-encoded RNA，EBER）等[26]。其中，LMP1蛋白被認(rèn)為是EBV相關(guān)蛋白中最重要的癌蛋白。LMP1蛋白破壞細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，導(dǎo)致靶細(xì)胞的增殖和細(xì)胞程序性死亡的同步破壞，活化核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）、磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PI3K）、干擾素調(diào)節(jié)因子7（interferon regulatory factor 7，IRF7）和Janus激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子（Janus kinase/signal transducer and activator of transcription，JAK-STAT）通路，促進(jìn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化和永生[26-28]。LMP2A主要參與細(xì)胞周期及凋亡通路等細(xì)胞通路的調(diào)節(jié)，促進(jìn)腫瘤形成和抗腫瘤細(xì)胞凋亡。Mao等[26]分析了16例NKTCL組織標(biāo)本的免疫組化結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在腫瘤細(xì)胞中可見(jiàn)LMP1和LMP2A高表達(dá)（56.25%和 43.75%），LMP1或LMP2A高表達(dá)患者的總體預(yù)后與LMP1或LMP2A低表達(dá)者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049、0.036）。Sun等[29]的研究評(píng)估了LMP1基因在NKTCL中的作用，證實(shí)LMP1基因通過(guò)誘導(dǎo)survivin表達(dá)，抑制NF-κB和PDK/AKT通路，實(shí)現(xiàn)抑制腫瘤細(xì)胞凋亡的作用。該研究顯示，人EBV陽(yáng)性的細(xì)胞系SNK-6和 SNT-8轉(zhuǎn)染LMP1（pcDNA3.1-LMP-1）基因后，細(xì)胞凋亡率分別增加了10.31%和12.05%；而敲除LMP1基因（轉(zhuǎn)染LMP1siRNA）后，SNK-6和SNT-8細(xì)胞的凋亡率分別減少了41.48%和35.63%；分別用survivin、PI3K/AKT、NF-κB抑制物處理細(xì)胞后，survivin表達(dá)下降，細(xì)胞凋亡率有所減少。

目前，EBV感染及EBV感染相關(guān)腫瘤的治療主要包括抗病毒、基因及相關(guān)治療、主動(dòng)及被動(dòng)免疫治療等。基因及相關(guān)治療包括針對(duì)CCR4、PI3K/AKT/MTOR、NF-κB等EBV致病通路的抑制劑，目前多處于臨床前試驗(yàn)階段。EBV腫瘤病毒疫苗（主動(dòng)免疫）和過(guò)繼性免疫治療的研究取得較大進(jìn)展，某些正在進(jìn)行I/Ⅱ期臨床試驗(yàn)[29-33]。針對(duì)EBV相關(guān)抗原的疫苗如EBNA-1（US20060188520、US7442377B2）、EBNA-2（US20060257356A1、7422751）、LMP1（US20070048329）等，可用于EBV感染及相關(guān)腫瘤的預(yù)防及治療[31]。韓國(guó)的一項(xiàng)臨床研究證實(shí)，針對(duì)LMP1/2A的過(guò)繼性免疫治療可能是NKTCL治療的一種安全且有效手段[32]。該研究共納入經(jīng)誘導(dǎo)治療后緩解±后續(xù)放療的NKTCL患者10例，患者接受經(jīng)LMP1/2A誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗原特異性細(xì)胞毒T細(xì)胞（LMP1/2A CTL）回輸，中位隨訪55.5個(gè)月后，4年總生存率及無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為100%和90%。對(duì)EBV感染致病以及機(jī)體獲得保護(hù)性免疫的機(jī)制的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)可能是目前免疫治療面臨的主要問(wèn)題。

2.2 EZH2基因

組蛋白修飾是表觀遺傳調(diào)控的主要機(jī)制之一，在腫瘤的發(fā)生中起重要作用[34]。多梳抑制性復(fù)合物 2（polycomb repressive complex 2，PRC2）是一個(gè)作用于組蛋白H3賴氨酸位點(diǎn)K27（H3K27）的高度保守的組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶，其中EZH2是PRC2的催化亞基[35]。PRC2參與H3K27的甲基化，通過(guò)改變?nèi)旧w結(jié)構(gòu)，使組蛋白和DNA的結(jié)合更加密實(shí)，影響相應(yīng)基因的轉(zhuǎn)錄表達(dá)[36]。生理情況下，PRC2參與胚胎的正常發(fā)育以及T、B淋巴細(xì)胞的分化。10%的非霍奇金淋巴瘤可見(jiàn)SET結(jié)構(gòu)域Tyr641和Ala677 突變[18，37]。EZH2突 變通常引起 NKTCL 患者組蛋白異常甲基化、PRC2靶基因沉默（包括BLIMP1、IRF4、PRDM1等）[36]。目前臨床前試驗(yàn)已證 實(shí) PRC2/EZH2抑 制 劑（DZNep、EPZ005687、GSK343、UNC1999、ZLD10A等）對(duì)EZH2突變相關(guān)T/B淋巴瘤細(xì)胞系的抑制作用，I期臨床試驗(yàn)（GSK126）、I/Ⅱ期臨床試驗(yàn)（EPZ-6438）正在進(jìn)行中[18，38-42]。

在NKTCL中，EZH2的過(guò)表達(dá)可能并非來(lái)自于EZH2基因改變。Yan等[43]對(duì)38例NKTCL腫瘤組織和正常NK細(xì)胞進(jìn)行免疫組化及染色質(zhì)免疫沉淀對(duì)比分析，結(jié)果顯示EZH2在NKTCL中高表達(dá)（61%），在正常NK細(xì)胞中表達(dá)水平明顯減低（＜5%），但在高表達(dá)EZH2的NKTCL中并未發(fā)現(xiàn)EZH2基因異常改變。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，NKTCL存在某些miRNA如miRNA-26a、miRNA-26b和miRNA-101，它們可以特異性結(jié)合EZH2基因的保守序列，降低基因轉(zhuǎn)錄水平。而在NKTCL中，MYC基因的激活可引起上述miRNA的下調(diào)，繼而引起EZH2的高表達(dá)。上述結(jié)果提示，EZH2的過(guò)表達(dá)可能來(lái)自于上述miRNA的下調(diào)。采用RNA干擾技術(shù)針對(duì)轉(zhuǎn)錄后水平的調(diào)節(jié)可能是EZH2過(guò)表達(dá)NKTCL的另一治療靶點(diǎn)。

EZH2除影響組蛋白甲基化抑制基因轉(zhuǎn)錄外，還有復(fù)雜的非組蛋白依賴性致癌作用。Yan等[44]發(fā)現(xiàn)，JAK3可磷酸化EZH2蛋白，促使其從PRC2上分離，降低H3K27me3水平；同時(shí)磷酸化的EZH2蛋白作為轉(zhuǎn)錄共刺激分子，上調(diào)與DNA復(fù)制、細(xì)胞周期、生物合成、干細(xì)胞轉(zhuǎn)化及腫瘤浸潤(rùn)相關(guān)的基因；JAK3抑制劑可明顯減少NKTCL細(xì)胞系的增殖。由此可推測(cè)，JAK3及相關(guān)通路有望成為EZH2過(guò)表達(dá)NKTCL患者治療的新靶點(diǎn)。

2.3 PRDM1基因

有研究報(bào)道，約40%的NK或T細(xì)胞淋巴瘤組織中可見(jiàn)6q21缺失，引起一些重要抑癌基因缺失，包括PRDM1、ATG5、ATM1、FOXO3和HACE1等[45-46]。

PRDM1，也稱Blimp-1，是一種具有鋅指結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)錄抑制因子，被認(rèn)為是B細(xì)胞向漿細(xì)胞分化的最終調(diào)控因子[47]。許多研究表明，PRDM1基因失活在NKTCL中廣泛存在，與NKTCL發(fā)病有密切關(guān)系[45-46]。許多關(guān)于NKTCL腫瘤組織或細(xì)胞系的研究發(fā)現(xiàn)，PRDM1蛋白低表達(dá)不僅見(jiàn)于PRDM1基因缺失者，無(wú)PRDM1缺失或突變、PRDM1高轉(zhuǎn)錄者也存在PRDM1蛋白低表達(dá)[45，48]。由此可見(jiàn)，PRDM1致病機(jī)制復(fù)雜，可能涉及基因及表觀遺傳學(xué)等多方面異常。目前認(rèn)為，PRDM1失活有如下機(jī)制：6q21缺失引起的PRDM1基因缺失、DNA甲基化（PRDM1前體CpG甲基化）、miRNA抑制（miRNA-9、miRNA-30b和miRNA-223）、其他轉(zhuǎn)錄抑制因子（BCL-6、LMP1）及信號(hào)通路的異常等[45-46，48-49]。

PRDM1是NKTCL致病相關(guān)的重要抑癌基因。正常NK細(xì)胞PRDM1基因敲除后細(xì)胞增殖明顯增加；相反，轉(zhuǎn)入PRDM1基因后PRDM1表達(dá)增加，腫瘤細(xì)胞停滯在G2/M期，促進(jìn)細(xì)胞凋亡[45]。此外，PRDM1的表達(dá)可能會(huì)影響細(xì)胞增殖相關(guān)的基因表達(dá)MYC、4-1BBL以及TNF-α的表達(dá)，同時(shí)也對(duì)細(xì)胞周期負(fù)性調(diào)節(jié)因子CCNG1和CCNG2的表達(dá)產(chǎn)生影響[45]。針對(duì)PRDM1失活的基因添加、DNA去甲基化、RNA干擾治療，以及相關(guān)基因的調(diào)節(jié)可能成為PRDM1異常改變的NKTCL治療新手段。

2.4 JAK 3/STAT相關(guān)基因

JAK屬于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)非受體酪氨酸激酶，介導(dǎo)細(xì)胞因子（如白細(xì)胞介素-2，白細(xì)胞介素-7）、生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、IFN等信號(hào)向核內(nèi)轉(zhuǎn)導(dǎo)。JAK家族包括JAK1、JAK2、JAK3及TYK2，分別負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)導(dǎo)不同的入核信號(hào)。JAK3主要存在于造血細(xì)胞中，在淋巴細(xì)胞發(fā)育中起重要作用。在結(jié)構(gòu)上，JAK3包含SH1～SH7 7個(gè)結(jié)構(gòu)域，其中SH1為假激酶域，與激酶域結(jié)構(gòu)類似但無(wú)激酶功能，是最常見(jiàn)的突變部位。

新加坡的一項(xiàng)研究首次證實(shí)了NKTCL存在JAK3基因突變，并引起JAK/STAT通路的持續(xù)激活[50]。在該研究中，35.4%（23/65）的NKTCL患者腫瘤組織檢測(cè)到JAK3基因突變（JAK3A572V和JAK3A573V）；體外研究進(jìn)一步證實(shí)，JAK3基因突變可導(dǎo)致JAK/STAT信號(hào)通路持續(xù)激活，且該效應(yīng)不依賴于白細(xì)胞介素-2等細(xì)胞因子的存在，最終導(dǎo)致細(xì)胞失控性增殖。后續(xù)許多研究發(fā)現(xiàn)，在NKTCL中也存在JAK3（JAK3V722L、JAK3Y652D等）、STAT3、STAT5B突變引起的JAK/STAT通路異常激活，可能也是NKTCL重要的致病機(jī)制[17，50-52]。

JAK3磷酸化可能是獨(dú)立于JAK3基因突變的引起JAK3/STAT通路激活的另一種重要機(jī)制。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究采用外顯子測(cè)序技術(shù)對(duì)19例NKTCL石蠟標(biāo)本進(jìn)行分析，4例檢出JAK3基因突變，其中3例為同義突變，1例為無(wú)義突變，而30.8%的患者存在JAK3蛋白磷酸化[53]。法國(guó)的一項(xiàng)研究中，87%的NKTCL患者存在JAK3蛋白磷酸化，而JAK3突變比例小于20%[54]。上述兩項(xiàng)研究提示，相較于JAK3基因突變，JAK3蛋白磷酸化可能是NKTCL更常見(jiàn)、更直接的致病機(jī)制。

目前針對(duì)JAK3/STAT通路的抑制劑被廣泛用于腫瘤及自身免疫性疾病的臨床前及臨床研究，其中JAK抑制劑——tofacitinib已經(jīng)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療、ruxolitinib用于骨髓增殖性腫瘤的治療[16]。tofacitinib是一種口服、選擇性JAK3抑制劑，體內(nèi)及體外試驗(yàn)證實(shí)可抑制JAK3/STAT通路異常激活，抑制NKTCL腫瘤細(xì)胞增殖[55]。此外，研究發(fā)現(xiàn)EBV陽(yáng)性的NKTCL中普遍存在JAK3/STAT5通路異常激活，而tofacitinib可使細(xì)胞周期停滯在G1期，減少EBV感染NK細(xì)胞LMP1和EBNA1的表達(dá)[28]。PRN371是針對(duì)JAK3的高選擇性抑制劑，對(duì)JAK3的親和力是JAK1/JAK2/TYK2的結(jié)合能力的282～1194倍。PRN371可明顯抑制JAK3/STAT通路異常激活相關(guān)的NKTCL細(xì)胞系增殖，抑制集落形成、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[17]。目前針對(duì)NKTCL的JAK3/STAT通路的靶向藥物研究均處于臨床前試驗(yàn)階段，因此需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本的臨床試驗(yàn)證實(shí)相關(guān)治療的作用及安全性。

2.5 TP53基因

TP53是研究最廣泛的抑癌基因之一[56]。TP53基因編碼的腫瘤抑制蛋白p53可以應(yīng)對(duì)多種刺激，調(diào)節(jié)靶基因的表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯、衰老、DNA修復(fù)、凋亡等。該基因的突變與多種人類腫瘤及不良預(yù)后相關(guān)。

TP53基因突變或缺失是皮膚T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣霉菌病/sezary綜合征（MF/SS）最常見(jiàn)的基因異常（83%）[57]。NKTCL中也存在有TP53基因突變，其突變情況具有地域差異：中國(guó)58%，日本南部地區(qū)50%，日本中部地區(qū)22%，韓國(guó)20%，墨西哥24%[58]。Takahara等[59]在一項(xiàng)包含32例NKTCL患者的隊(duì)列研究中檢出6例TP53的7-9號(hào)外顯子突變，其中4例錯(cuò)義突變，2例無(wú)義突變；錯(cuò)義突變的患者均有p53高表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)，TP53錯(cuò)義突變與LMP1表達(dá)相關(guān)（P=0.038），但與p53表達(dá)無(wú)關(guān)。K-M曲線分析，TP53突變是影響無(wú)進(jìn)展生存及總生存的獨(dú)立預(yù)后因素（P=0.021、0.034），合并突變患者的預(yù)后相對(duì)較差（5年OS，0vs32%，P=0.021）。

p53表達(dá)可能是NKTCL的重要預(yù)后因素，但TP53基因改變與p53表達(dá)之間的關(guān)系目前尚不明確。中國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，33.3%（28/84）的NKTCL存在p53高表達(dá)，且p53高表達(dá)與腫瘤分期（P=0.016）、IPI評(píng)分（P=0.026）密切相關(guān)；p53表達(dá)情況和IPI評(píng)分可作為NKTCL患者的獨(dú)立預(yù)后因子（P=0.002，P=0.016）[60]。日本的一項(xiàng)研究分析了51例NK或T細(xì)胞淋巴瘤患者TP53基因突變及表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)TP53基因改變與表達(dá)情況不平行，p53高表達(dá)者占37%，突變者只占17.8%[61]。鑒于大多數(shù)研究均為小樣本研究，TP53基因異常、p53表達(dá)與NKTCL預(yù)后的相關(guān)性仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、長(zhǎng)期隨訪的研究證實(shí)。

2.6 BCOR基因

BCOR位于染色體Xp11.4，編碼的BCOR蛋白是BCL6的共抑制因子，與生發(fā)中心B細(xì)胞發(fā)育密切相關(guān)，已有研究證實(shí)特異性I類和Ⅱ類組蛋白去乙?；缚膳c該蛋白相互作用[62]。

BCOR基因變異在NKTCL中高度特異，突變率可達(dá) 21%～32%[51，62]。Dobashi等[63]對(duì)日本 25 例NKTCL的研究發(fā)現(xiàn)，BCOR突變（32%）是最常見(jiàn)的體細(xì)胞突變。Tanaka等[62]首先證實(shí)了BCOR缺失突變與T細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)生相關(guān)，在BCOR基因缺失突變的T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞系中，MYC等Notch1通路的靶分子上調(diào)，影響轉(zhuǎn)錄及凋亡。此外，BCOR可能與RING1B、PCGF1、KDM2B、PRC1等相互影響，參與腫瘤的發(fā)生進(jìn)展[62，64-65]。鑒于BCOR變異的高頻及模式，目前認(rèn)為BCOR在NKTCL中作為抑癌基因發(fā)揮作用，多種形式的突變最終造成基因失活，參與腫瘤的形成。

2.7 DDX 3 X基因

DDX3X基因位于染色體Xp11.3-11.23，是一種ATP依賴性RNA解旋基因。野生型DDX3X蛋白具有下調(diào)核RelB表達(dá)和降低細(xì)胞ERK磷酸化水平的作用，使細(xì)胞增殖受抑，具有抑癌基因產(chǎn)物特征。而DDX3X基因突變導(dǎo)致其編碼蛋白功能失活，引起細(xì)胞過(guò)度增殖。

在NKTCL中存在DDX3X高頻突變，在部分研究中其突變率居于各基因突變的首位。Jiang等[14]分析105例NKTCL患者基因的外顯子測(cè)序結(jié)果，發(fā)現(xiàn)20%的患者合并DDX3X突變，是最多見(jiàn)的突變。和野生型DDX3X蛋白相比，突變型基因產(chǎn)物的RNA解旋能力弱，激活了NK-κB通路，失去對(duì)NK細(xì)胞周期進(jìn)展的抑制作用。研究認(rèn)為，與IPI類似，TP53和DDX3X是NKTCL患者獨(dú)立預(yù)后因素，突變型患者預(yù)后差。該研究根據(jù)臨床預(yù)后指標(biāo)與基因突變情況將患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層：低危組（IPI0～1，TP53/DDX3X野生型），中危組（IPI0～1，TP53/DDX3X突變型；IPI2～5，TP53/DDX3X野生型），高危組（IPI2～5，TP53/DDX3X突變型）。根據(jù)該預(yù)后模型，3組患者的2年總生存率分別為（95.8±4.1）%、（57.2±8.9）%和（13.4±8.8）%（P＜0.01）；2年無(wú)進(jìn)展生存率分別為（93.5±4.5）%、（50.5±9.3）%和（7.8±7.4）%（P＜0.01）。盡管該研究中位隨訪時(shí)間僅為18個(gè)月，但研究結(jié)果提示，將基因情況加入到預(yù)后分層中可能對(duì)未來(lái)NKTCL治療模式的選擇具有重要指導(dǎo)意義。

3 小結(jié)與展望

隨著新技術(shù)的發(fā)展，基因檢測(cè)更加普遍，對(duì)于不同腫瘤相關(guān)基因的研究受到越來(lái)越多的關(guān)注。目前在NKTCL中基因檢測(cè)相關(guān)研究提示，基因異常改變可能在NKTCL發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后評(píng)價(jià)中均有重要意義。由于該過(guò)程涉及基因、RNA、蛋白質(zhì)、細(xì)胞因子等多種組分、龐大的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)及機(jī)制，需要大量轉(zhuǎn)化研究進(jìn)行分析、證實(shí)；期待越來(lái)越多的研究成果轉(zhuǎn)化為臨床診療手段。