摘要：目的：探討傳染性肝病患者PICC置管后的護(hù)理要點(diǎn)。方法：對(duì)37例傳染性肝病患者行PICC置管術(shù)，實(shí)施置管后相應(yīng)護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：28例患者置管后無(wú)明顯并發(fā)癥，4例穿刺處滲血，1例靜脈炎，3例導(dǎo)管部分脫出，1例導(dǎo)管堵塞。結(jié)論：對(duì)傳染性肝病患者PICC置管后實(shí)施正確的護(hù)理干預(yù)，對(duì)減少并發(fā)癥、延長(zhǎng)置管時(shí)間、提高治療效果、促進(jìn)康復(fù)具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：傳染性肝?。籔ICC置管；護(hù)理

PICC置管以外周靜脈作為穿刺點(diǎn)，可避免穿刺過(guò)程中出現(xiàn)氣胸、血胸、空氣栓塞等并發(fā)癥，導(dǎo)管尖端位于血流量大的上腔靜脈，能迅速降低血管活性藥或化療藥對(duì)局部組織造成的疼痛、壞死。使用PICC管，對(duì)患者而言，可避免因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，同時(shí)保護(hù)血管，為輸液治療帶來(lái)便利，保證療效，促進(jìn)疾病的康復(fù)；對(duì)護(hù)理人員而言，可減少針刺傷，降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，提高工作效率。

1、資料與方法

1.1一般資料

選取2016年4月-2017年8月我院收治的37例傳染性肝病行PICC置管患者，其中慢性乙型病毒性肝炎35例，慢性丙型病毒性肝炎2例，男28例，女9例，年齡35-70歲。

1.2方法

使用巴德高壓注射型PICC導(dǎo)管，型號(hào)為4F，選取肘部的貴要靜脈、頭靜脈作為穿刺點(diǎn)，行B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)，導(dǎo)管直接置入至上腔靜脈區(qū)；實(shí)施置管后給予護(hù)理干預(yù)。

2、置管后護(hù)理措施

2.1確定導(dǎo)管位置

置管后，行胸部透視檢查，確定導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈區(qū)后方可使用。如不上腔靜脈區(qū)，應(yīng)重新調(diào)整位置。

2.2穿刺部位的護(hù)理

觀察穿刺部位有無(wú)滲血、紅腫、膿點(diǎn)、管道外露長(zhǎng)度是否有變化等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)找出原因，并對(duì)癥處理。

2.3沖封管道

輸液前用10mL或20mL注射器回抽血液，確保管道在血管內(nèi)后，予0.9%氯化鈉注射液10mL脈沖式?jīng)_管；輸液結(jié)束時(shí)用0.9%氯化鈉注射液10mL、肝素鈉8-10u脈沖式正壓封管，保持管道通暢。

2.4并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1穿刺處滲血

原因：（1）肝病患者凝血功能較常人低下。（2）置管中或置管后按壓時(shí)間不足。（3）置管后肢體活動(dòng)過(guò)度。護(hù)理要點(diǎn)：（1）置管前應(yīng)正確把握適應(yīng)癥，正確評(píng)估凝血功能。（2）穿刺時(shí)不宜在血管上方進(jìn)針，應(yīng)在皮下潛行0.5cm后再緩慢穿刺血管，利用皮下組織收縮的功能可阻止進(jìn)針滲血。（3）穿刺成功后按壓15min。（4）敷料固定后，予沙袋加壓穿刺處30min。（5）囑咐患者減少置管上肢活動(dòng)量、避免提重物、干體力活。（6）加強(qiáng)觀察穿刺處滲血情況，及時(shí)更換敷料。

2.4.2靜脈炎

原因：（1）護(hù)士在置管過(guò)程中技術(shù)欠佳、反復(fù)穿刺。（2）穿刺部位的選擇：研究表明，穿刺部位處于頭靜脈的，比例最高達(dá)到83.3%，肘正中靜脈為14.29%，貴要靜脈為3.33%。由于頭靜脈的靜脈瓣較多，管腔自上而下是變細(xì)的，因而會(huì)增加置管難度，容易發(fā)生靜脈炎。（3）輸液中高濃度藥物、血管活性藥物的刺激。（4）置管肢體過(guò)度彎曲，改變導(dǎo)管方向，損傷血管壁。（5）導(dǎo)管的材質(zhì)導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)15.15%。以硅膠為主要成分的材質(zhì)與以聚氨脂為主的材質(zhì)相比，前者更容易發(fā)生靜脈炎。按照美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)所規(guī)定的靜脈炎評(píng)價(jià)指標(biāo)：0級(jí)：正常，無(wú)靜脈炎；I級(jí)：置管局部疼痛、紅腫；Ⅱ級(jí)：置管局部疼痛、紅腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)：置管局部疼痛、紅腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。護(hù)理要點(diǎn)：（1）提高穿刺技術(shù)，掌握技巧。（2）置管后一周內(nèi)每天測(cè)量置管肢體臂圍，與基礎(chǔ)臂圍比較。（3）抬高置管肢體，適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。（4）熱敷或超短波治療，3次/d，15-20min/次，持續(xù)7天。（5）50%硫酸鎂注射液濕敷、金黃散外敷或喜遼妥外涂。（6）避免置管肢體過(guò)度彎曲。

2.4.3導(dǎo)管相關(guān)性感染

原因：（1）置管時(shí)或更換敷料時(shí)未嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。（2）導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。（3）穿刺處有滲血、滲液時(shí)，未及時(shí)更換敷料。（4）患者免疫力低下可引起置管后繼發(fā)感染和敗血癥，發(fā)生率為3%-10%，是最嚴(yán)重并發(fā)癥。表現(xiàn)為穿刺處皮膚紅腫、硬結(jié)、膿液滲出、不明原因發(fā)熱、血象升高等。護(hù)理要點(diǎn)：（1）置管及更換敷料時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，消毒范圍大于敷料面積。（2）有滲血、滲液時(shí)，及時(shí)更換敷料。（3）嚴(yán)格控制導(dǎo)管留置時(shí)間，留置時(shí)間不超過(guò)1年，及時(shí)拔管。（4）留取管道血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，為治療提供依據(jù)。（5）遵照醫(yī)囑抗感染治療。

2.4.4導(dǎo)管堵塞

原因：（1）導(dǎo)管固定不恰當(dāng)，發(fā)生移位。（2）輸液或輸液結(jié)束時(shí)，未正確沖管和封管。（3）長(zhǎng)時(shí)間輸入濃度高、粘稠的藥物，如高滲葡萄糖、脂肪乳等。（4）單純泵入血管活性藥物，且速度緩慢。（5）導(dǎo)管尖端形成纖維蛋白鞘導(dǎo)。（6）導(dǎo)管打折。（7）肝病患者長(zhǎng)期臥床，血液流動(dòng)緩慢。表現(xiàn)為靜脈注射時(shí)阻力大、輸液速度緩慢或停止、無(wú)法抽出回血等。導(dǎo)管再通標(biāo)準(zhǔn)：如導(dǎo)管為部分堵塞狀態(tài)，可以回抽出2mL血液，沖洗管道至通暢，繼續(xù)輸液，自然重力下液體滴速>80gtt/min，視為導(dǎo)管再通。護(hù)理要點(diǎn)：（1）熟練掌握導(dǎo)管沖封管技術(shù)。（2）發(fā)生堵管時(shí)，避免強(qiáng)行推注；（3）長(zhǎng)時(shí)間輸入濃度高、粘稠的藥物或單純泵入血管活性藥物時(shí)，中途用0.9%氯化鈉注射液10mL沖管。（4）合理安排液體輸注順序，先輸注大分子、高濃度、強(qiáng)刺激性的液體，再輸注晶體類、弱刺激性液體。（5）輸液時(shí)，加強(qiáng)巡視。（6）妥善固定導(dǎo)管，避免打折。

3、結(jié)果

28例患者置管后無(wú)明顯并發(fā)癥，4例穿刺處滲血，1例靜脈炎，3例導(dǎo)管部分脫出，1例導(dǎo)管堵塞。見(jiàn)表1。

4、討論

傳染性肝病患者需長(zhǎng)期輸液治療，反復(fù)穿刺不但對(duì)患者造成痛苦，而且血管損傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。PICC置管具有方便、安全、留置時(shí)間長(zhǎng)、易于維護(hù)等優(yōu)點(diǎn)，為患者提供了便利，同時(shí)保證藥物的順利輸注和提高療效。但護(hù)理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致管道使用壽命縮短，非計(jì)劃拔管率升高，增加費(fèi)用及心理壓力。因此，護(hù)士熟練掌握PICC置管后的護(hù)理要點(diǎn)，及時(shí)觀察及處理各種并發(fā)癥，進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】敌?，?duì)管道的正常使用、并發(fā)癥的防范與降低、護(hù)理工作效率的提高、護(hù)理質(zhì)量的提升、患者疾病的康復(fù)有著至關(guān)重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]呂萍，張超元，陳耀麗.三向瓣膜式PICC的臨床應(yīng)用于置管并發(fā)癥護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（4）：360- 361.