李 婷 徐春軍 鄭鑫卓 王 可 李尚點(diǎn)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (北京， 100010)

著名肝病專家Hans Popper曾提出誰能逆轉(zhuǎn)肝纖維化，誰就能治愈大多數(shù)肝病，因此抗肝纖維化一直是肝病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。徐春軍教授師從我國一代肝病大家關(guān)幼波，從事肝病?？婆R床工作30年，經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證治療慢性乙型肝炎肝纖維化，每獲良效。筆者有幸隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，聆聽教導(dǎo)，獲益頗多，現(xiàn)將其論治慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 徐春軍教授對慢性乙型肝炎肝纖維化的認(rèn)識

不同病因引起的肝纖維化的結(jié)構(gòu)改變是相似的，但其病機(jī)演變特點(diǎn)稍有不同。徐春軍教授在傳承關(guān)老學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨床實(shí)踐及檢驗(yàn)，認(rèn)為“虛、毒、瘀、痰”是貫穿慢性乙型肝炎肝纖維化病程的共同病機(jī)?！端貑枴ぴu熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！薄端貑枴ご谭ㄕ摗芬嘣疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！毙鞄熣J(rèn)為邪正相爭的結(jié)果決定了疾病的走向，正氣充足的人，即使感染了HBV也能自愈，正氣虧虛，才會(huì)遷延難愈。證據(jù)表明急性HBV感染轉(zhuǎn)為慢性HBV的總體進(jìn)展率估計(jì)為5%～10%，風(fēng)險(xiǎn)與感染年齡成反比：90%的圍生期感染、20%的兒童期感染以及<5%的成人感染會(huì)發(fā)展為慢性。免疫功能正常的成年人發(fā)生慢性HBV感染的概率不到1%，宿主免疫應(yīng)答不足是病毒持續(xù)存在的主要原因[5,6]，這也從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度佐證了“正虛”和“邪毒”是慢性乙型肝炎的核心病機(jī)。徐師認(rèn)為正虛主要是肝、脾、腎、氣、血、津、液的虛損性變化，其中脾虛為主要矛盾?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝病本身易于“乘犯脾胃”，在慢性乙型肝炎患者中，最常見的癥狀就是乏力、困倦、納差、便溏、舌胖大有齒痕等脾虛表現(xiàn)。徐師認(rèn)為，脾胃為后天之本，居中央，為氣血生化之源，喜燥惡濕，濕熱疫毒困脾，脾失運(yùn)化，更生濕濁，且氣血生化乏源，造成整體功能的衰退，外邪更加纏綿不去，終致肝病遷延不愈。

《靈樞·百病始生篇》云“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！薄兜は姆āね礉M》云:“脅痛……右死血”“痰夾瘀血，遂成窠囊”?！堆C論》云“血積日久，亦能化為瘀血”。徐師認(rèn)為，濕熱疫毒，邪伏血分，傷氣耗陰，正氣虧虛與濕熱疫毒交織，阻礙氣血的正常運(yùn)行，生痰生瘀，痰瘀互結(jié)，互相轉(zhuǎn)化，虛實(shí)夾雜，形成惡性循環(huán)，遂成肝積。

治療上，徐春軍教授認(rèn)為應(yīng)當(dāng)病證結(jié)合，兼顧近期與長期治療目標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整。一個(gè)確診的疾病有著自己內(nèi)在的固有的發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，而證是疾病的當(dāng)下的特征性表現(xiàn)的歸納總結(jié)。乙型肝炎肝纖維化的共同病機(jī)是“虛、毒、瘀、痰”，具體到每個(gè)不同的患者，兼證不一，主次不一，臨床當(dāng)靈活變通。

在慢性乙型肝炎伴有轉(zhuǎn)氨酶異常時(shí)，徐教授認(rèn)為當(dāng)急則治標(biāo)，以調(diào)節(jié)免疫功能，有效清除病毒為要。徐師認(rèn)為慢性肝損傷是肝纖維化的前提，抗病毒、抗炎是抗肝纖維化的重要方法。對輕度炎癥活動(dòng)，可以扶正為主，少加清熱解毒，以提高機(jī)體免疫力，進(jìn)一步達(dá)到免疫激活，清除病毒，在這個(gè)治療階段，患者的轉(zhuǎn)氨酶可進(jìn)一步升高，需提前跟患者交代病情，避免引起恐慌；中度炎癥活動(dòng)，則要在清熱利濕，涼血解毒的基礎(chǔ)上注意健脾化濕藥物的應(yīng)用，以保持機(jī)體的免疫現(xiàn)狀，抑制病毒復(fù)制；若是重度炎癥，則要重用涼血解毒，清熱利濕，觀察病情變化，避免出現(xiàn)不可控的轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，肝功能衰竭等情況。對于肝纖維化本身，可予活血化瘀、化痰軟堅(jiān)之品以促進(jìn)纖維降解[7]。

2 徐春軍教授治療慢性乙型肝炎肝纖維化的常用方藥

徐春軍教授平素組方用藥平和，用量精簡，少見峻猛貴細(xì)，通補(bǔ)結(jié)合，以求“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平?！迸R床擅用藥對，常用生黃芪、黨參健脾益氣，白術(shù)、黃芩調(diào)理肝脾，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血柔肝體，赤芍、丹參活血涼血，杏仁、橘紅化痰通絡(luò)，苦參、白花蛇舌草、拳參、北豆根、半枝蓮等清熱解毒，茵陳、梔子清熱退黃，白茅根、澤蘭活血利水，枸杞、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，旋覆花、代赭石和胃降逆，砂仁、佩蘭芳香醒脾，和胃除脹，萱草根、月季花疏肝解郁，檳榔、厚樸行氣導(dǎo)滯，焦三仙消食化積，酸棗仁、首烏藤養(yǎng)陰安神……靈活選用，組合成方。

徐春軍教授認(rèn)為濕熱疫毒，邪伏血分，傷氣耗陰，生痰生瘀，虛實(shí)夾雜，乃成肝積。基于這一基本病證特點(diǎn)，曾研制預(yù)防硬化的肝糖漿(生黃茂、赤芍、炙鱉甲、阿膠珠、拳參等組成)，把補(bǔ)虛與解毒、消瘀治法有機(jī)地結(jié)合起來。臨床研究結(jié)果表明該糖漿可明顯緩解慢性乙型活動(dòng)性肝炎早期肝硬化患者的肝區(qū)痛、腹脹、乏力等癥狀，改善肝功能，抑制纖維化[8]。曾以中成藥復(fù)方鱉甲軟肝片為對照藥物，采用益氣活血解毒化痰方(黃芪、白芍、丹參、橘紅、草河車、小薊、澤蘭)治療慢性乙型肝炎肝纖維化，結(jié)果表明益氣活血解毒化痰方在緩解臨床癥狀、降低血清肝纖維化指標(biāo)、縮小肝門靜脈內(nèi)徑等方面作用均優(yōu)于復(fù)方鱉甲軟解片[9]，進(jìn)一步驗(yàn)證了徐師“虛、毒、瘀、痰”是慢性乙型肝炎肝纖維化的共同病機(jī)的理論。

3 驗(yàn)案舉隅

董某，女，37歲，職員。2018年12月因“肝區(qū)隱痛1月余”初診。其有HBeAg陰性慢性乙型肝炎病史，乙型肝炎家族史，系垂直感染，未服用抗病毒藥物。刻診：肝區(qū)隱痛，勞累及情緒波動(dòng)后明顯，乏力，口干口苦，腰酸，納、眠可，二便可。舌暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 201U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 488 U/L；HBV標(biāo)志物檢測：HBsAg(+)，HBeAb(+)，抗HBc(+)；HBV DNA定量：3.83×106拷貝/ ml；B超示：肝臟彌漫性病變，未見腹腔積液；FibroScan：肝彈性E=20.5 kPa，肝脂肪性病變CAP=206 dB/ml。否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)其他慢性病史。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化。中醫(yī)診斷：肝積。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治宜清熱利濕、活血解毒。處方：白茅根、白花蛇舌草、焦三仙各30 g，澤蘭、苦參各15 g，茵陳、藿香、小薊、赤芍、白芍、當(dāng)歸、續(xù)斷、枸杞子、澤瀉、垂盆草各10g。14劑，1劑/d，水煎溫服，2次/d，每次200 ml。上方為基礎(chǔ)方，隨證加減，續(xù)服3個(gè)月，期間患者訴經(jīng)血色暗，小腹畏寒喜溫，曾加用桃仁、萱草根等。每月查肝功能，轉(zhuǎn)氨酶逐漸下降。2019年2月復(fù)診：患者訴肝區(qū)隱痛基本消失，偶有乏力。舌淡，苔薄白膩，脈緩。查肝功能：ALT 13 U/L，AST 22 U/L；HBV DNA定量：1.61×103拷貝/ml；FibroScan：肝彈性E=10.7 kPa，肝脂肪性病變CAP=216 dB/ml。續(xù)以前方加生黃芪30 g，30劑鞏固療效。

按：本病患者來診時(shí)肝彈性指數(shù)超標(biāo)，轉(zhuǎn)氨酶升高較明顯，慢性乙型肝炎肝纖維化診斷明確，治療上攻補(bǔ)兼施，以攻為主，取得了很好的療效?；颊咦杂赘腥疽倚透窝?，徐教授認(rèn)為垂直感染的患者多先天不足，乙癸同源，故以枸杞、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，增強(qiáng)免疫功能，余治以清熱利濕、活血解毒之品。經(jīng)治療，患者轉(zhuǎn)氨酶下降，肝彈性指數(shù)亦回落。后期鞏固，當(dāng)兼顧先、后天，且患者訴乏力，故加用生黃芪健脾益氣。本案中需要指出的是處方中未見明確化痰之藥，曾就此請教恩師。徐春軍教授指出關(guān)老所言之痰瘀有狹義和廣義之別，作為共同病機(jī)的痰乃廣義之痰，即一切內(nèi)外因素所致氣血津液運(yùn)行不暢，而致津液不能正常輸布，停留蓄積，凝結(jié)膠固即為痰。而治痰之法更在于“見痰休治痰，辨證求根源”[10]，需四診合參，判斷氣血運(yùn)行不暢的原因及所生痰濁的性質(zhì)、部位等。如健脾除濕可化痰，消食導(dǎo)滯可化痰，行氣活血可化痰，養(yǎng)陰潤燥亦可化痰，寒痰需溫，熱痰則需清，燥痰需滋陰等，不可拘泥于一方一藥。