吳 眉 指導老師：孫學華 高月求

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海, 201203)

1 病史摘要

患者，女，19歲，因“右脅脹痛伴發(fā)熱咳喘2 d”于2018年4月20日就診于上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院脂肪肝專科門診?；颊? d前因天氣變化后，晨起出現(xiàn)咳嗽、痰色白、氣喘，發(fā)熱，最高體溫38.5℃，畏寒，時有脅肋部脹痛，自行使用萬托林噴霧劑、阿奇霉素口服后癥情未見好轉(zhuǎn)，遂于我院急診科就診。查體：體質(zhì)量72 kg，身高160 cm，BMI 28。心率95次/min，律齊，兩肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，腹部(-)。實驗室檢查：WBC 17.86×109/L，N 87.8%，急診予以先鋒美他醇2.0 g，b;d，抗感染，多索茶堿0.4 g，qd，擴張支氣管，鹽酸氨溴索90 mg，qd，復方甲氧那明膠囊1顆，tid，止咳化痰治療。次日患者仍有氣喘，咳嗽，痰多粘稠，難咯，色白，咽癢。體溫波動在38℃上下。復查胸部CT示：兩肺未見明顯異常，重度脂肪肝。加用阿奇霉素0.5 g，qd，抗感染，甲強龍20 mg，qd解痙平喘治療，患者略有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)脅肋部脹痛，氣喘，咳嗽，痰多粘稠癥狀仍未緩解，建議請肝病科會診?？滔掳Y：脅肋部脹痛，無惡心嘔吐，咳嗽，痰多粘稠，難咯，色白，伴有氣喘，脈浮小滑，舌白苔薄。既往有支氣管哮喘病史10余年，平素每遇季節(jié)變化均有復發(fā)，2017年9月體檢，診斷為“脂肪肝”，肝功能正常。有閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)病史，曾服用“雌二醇地屈孕酮片”。中醫(yī)診斷：①哮病(冷哮)；②脅痛。西醫(yī)診斷：①支氣管哮喘(急性發(fā)作期)；②脂肪肝(重度)。辨證分型：痰飲伏肺，肝郁脾虛。

2 中醫(yī)辨證思維

患者自幼宿疾哮喘，當風受涼后，喘息驟起，咳嗽，發(fā)熱惡寒，右脅脹滿。分析本案，本虛標實，兼夾矛盾。其一，患者素有“伏邪”，此次遇感而發(fā)，正虛痰伏，邪阻肺絡(luò)，病起勢急，可見發(fā)熱惡寒，咳痰喘俱現(xiàn)，內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉阻氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮喘，又可見痰多粘稠難咯，色白，舌白苔薄，脈浮小滑，證屬風寒冷哮。其二，患者脅肋脹痛初起，病因未明，或為平素少動體胖，脾虛精微不化，內(nèi)生痰濕，蘊結(jié)肝膽，不舒則痛；或為稟賦特異，肝血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛；或為藥食不慎，脾胃受損，肝脾不和，氣機不利，不通則痛；又或為邪伏少陽，樞機不利，肺失宣降，咳喘引痛。故應詳查病因，辨清病機，病癥結(jié)合。其三，患者癥起咳喘、脅痛皆見，為肝肺同病之象，反復咳白痰，胃納欠佳均為脾虛生痰，痰蘊于肺之征，且脅肋脹痛之感漸顯，素體偏胖，合參舌脈，皆為脾虛生痰，痰蘊肝絡(luò)之征。本患者可見肺失宣降及肝失條達之肝肺同病之象，究其根本，均為“脾虛痰濕之根本”存在所致。如《證治匯補·痰證》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾為肺之母，母病及子，肺脾兩虛，又見肝克脾，脾虛肝侮，肝郁脾虛。

3 診療經(jīng)過

肝病科門診接診后因患者急診治療病癥未除，脅痛病因不明，故囑其繼續(xù)控制感染、控制支氣管哮喘急性發(fā)作。建議進一步完善肝功能、ANA、ENA、肝病自身抗體、Fibroscan檢查，評估肝臟系統(tǒng)疾患。繼續(xù)予先鋒美他醇、阿奇霉素抗感染治療7 d。4月27日復診，患者脅肋脹痛同前，仍有咳嗽，動則氣喘，咯白色痰，易咯，鼻塞，口干，納欠佳，二便調(diào)，寐安。4月23日檢查回報：肝功能示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶192 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶156 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶194 U/L。ANA示：均質(zhì)型(±)，雙鏈DNA(±)。Fibroscan示：受控衰減參數(shù)：290 dB/m，肝臟硬度測量值9 kPa。查體：心率75次/min，律齊，兩肺呼吸音略粗，偶可聞及散在哮鳴音，腹部正常，脈小滑，舌白苔薄。中醫(yī)診斷：①哮病(冷哮)；②肝癖(脅痛)。癥屬痰飲伏肺，肝郁脾虛。西醫(yī)診斷：①支氣管哮喘(急性發(fā)作期)；②非酒精性脂肪性肝炎。

2018年4月27日門診治以溫肺止咳，健脾化痰，佐以疏肝為治則，予溫肺平喘定哮方(黃吉賡教授經(jīng)驗方)合參葛方(王靈臺教授經(jīng)驗方)加減。 處方：荊芥、款冬花、桑白皮、地骨皮、紫菀、丹參、炒二芽各15 g，射干、陳皮各12 g，五味子、桔梗各10 g，制半夏、白術(shù)、當歸、柴胡各9 g，干姜、僵蠶各6g，麻黃、細辛、蟬蛻、黃連各3 g，全蝎、吳茱萸各1 g，共7劑，1劑/d，水煎飯后服，每次約150 ml，2次/d。五酯片 3片，3次/d；舒利迭2次/d。5月4日三診，咳喘已無，脅痛已除，但喉中有痰，粘易咯，色黃，脈細滑，苔白略厚，癥見痰濕未化，故肺病急診已除。后面當以肝癖治之，辨證肝郁脾虛，痰濕阻滯。治以健脾化痰，疏肝理氣平喘。守上方去地骨皮，加用厚樸12 g歸脾經(jīng)，燥濕化痰，酸棗仁10 g養(yǎng)心安神。服法同上不變。5月18日四診，患者咳嗽已除，喉中痰減少，二便調(diào)，納可，寐安，脈細，舌暗苔略白，邊有齒印。三診之后患者諸癥好轉(zhuǎn)，表證已去，氣機通利，故去解表宣肺之品，然咽中有痰，舌有齒印，可見仍有脾虛之象，此時修正治則，應以“緩則治其本”為主，以肝癖為辨證之先，則當以健脾益氣，通絡(luò)疏肝，輔以益氣養(yǎng)肺，去平喘定哮，止咳化痰之品，故上方去荊芥、射干、麻黃、紫菀、款冬花。加用太子參、茯苓各15 g以合方中“六君子”之意，健脾理氣，又可益氣養(yǎng)肺，再加薏苡仁15 g以化濕，用藥4周，患者癥情穩(wěn)定。2018年12月25日復查肝功能均正常。隨訪患者1年，癥情穩(wěn)定，未再反復，月經(jīng)定期而至，體質(zhì)量58 kg，BMI 22。

4 體會

本案為肝肺同病之例(支氣管哮喘合并非酒精性脂肪性肝炎)，然其本質(zhì)為“脾虛生痰，痰蘊肝肺”而起病，故治療上重視“從脾論治”，無論是急性起病時的治肺為先，還是緩解期的治肝為主，均貫穿著健脾化痰、顧護脾胃的思想，起到了事半功倍的療效。 “從脾論治”源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于張仲景，豐富于金元，系統(tǒng)創(chuàng)立于李東垣，充實完善于明清時期。其理論基于“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，《金匱要略》有云“四季脾旺不受邪”。脾為后天之本，氣血生化之源，臟腑經(jīng)絡(luò)之根，脾胃健旺，五臟之氣皆能得到充養(yǎng)，才能防御外邪入侵，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”[1]。李東垣在《脾胃論》中也指出“百病皆由脾胃衰而生也”，主張從脾論治百病。又如肝脾辨證，克侮相關(guān)，如《金匱要略》指出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。由此“肝病實脾”為也辨治肝病的重要思路之一。

本案復診選方溫肺平喘定哮方[2](黃吉賡教授經(jīng)驗方)合參葛方(王靈臺教授經(jīng)驗方)加減。溫肺平喘定哮方為《金匱要略》射干麻黃湯化裁，方中麻黃、射干豁痰平喘，款冬花、紫菀肅肺化痰，細辛、干姜、五味子溫肺化飲，半夏、陳皮健脾理氣，枳殼、桔梗升降并用，柴胡疏散風邪、甘草調(diào)和諸藥。如哮喘久發(fā)反復者，有痰瘀互結(jié)之象，加用丹參、郁金、川芎、紅花等活血化瘀；咳嗽遷延不愈者加用全蝎等。王靈臺教授對肝癖(脂肪肝)的認識中提出，其發(fā)病病位雖在肝，但涉及脾腎。脾胃傷則水谷精微不歸正化，脂濁痰濕內(nèi)生為其根本，因此“健脾化痰”是脂肪肝治療之大法[2]。參葛方由丹參、葛根、白術(shù)、垂盆草、片姜黃、女貞子 6 味中藥組成。方中丹參活血化瘀，白術(shù)補氣健脾，葛根清熱降火，垂盆草利濕退黃，清熱解毒，輔以片姜黃活血行氣，女貞子滋補肝腎，共奏益氣健脾，活血化瘀，清熱祛濕之效。脾虛痰濕盛者改用六君子湯加減，以健脾固本化痰，腑實便秘者可加大黃、萊菔子，濕濁停滯可加澤瀉等。

本例患者年少體虛，脾失健運，水谷不運，痰濕內(nèi)生，又遇外感，引動伏痰，上蘊于肺絡(luò)，肺失宣降，氣道閉阻則可見肺系病癥之咳痰喘，下蘊于肝絡(luò)，肝失疏泄，氣血阻滯則可見肝膽病證之脅痛。以“從脾論治，肝肺同治”立為治療法則，不同階段治療各有偏重，初期以外感肺系，痰濕蘊肺為重，故溫肺止咳、化痰平喘，輔以健脾理氣疏肝；隨后表證解，咳痰喘平，則當以健脾疏肝，化痰理氣，輔以益氣養(yǎng)肺為主治療；后期諸癥好轉(zhuǎn)，專攻肝癖，則應益氣扶正，補益脾腎而善后，終收良效。

孫鳳霞教授點評該患者病情較為復雜，肝、脾、肺三臟同病，治療過程中根據(jù)不同階段，權(quán)衡肝、脾、肺三臟之間的關(guān)系，時時判斷輕重緩急，體現(xiàn)了中醫(yī)標本兼顧，急則治標、緩則治本的基本原則，隨病情變化不斷調(diào)整處方，突出了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢和靈活性。作者分析透徹、引經(jīng)據(jù)典，展示出深厚的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和良好的書面表達能力。