董 偉 高 芬 雷欣博鵬 指導(dǎo)老師：雷 陵

1.湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (湖北 十堰， 442012) 2.武漢市普仁醫(yī)院檢驗科

1 病史資料

患者，雷某，女性，51歲，因“發(fā)熱伴身倦乏力、納差40 d”入院?；颊咦栽V2015年6月25日因不慎受涼出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱，午后偏重，夜晚消退，日最高體溫39.5℃，伴有咳嗽，身困、乏力，納差，口干、口苦，盜汗，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療4 d(具體用藥不詳)，病情無明顯好轉(zhuǎn)。5 d后轉(zhuǎn)至市級某醫(yī)院感染科住院治療，診斷為①肺部感染；②乙型肝炎后肝硬化失代償期伴脾功能亢進(jìn)。經(jīng)抗感染、護(hù)胃及對癥、支持治療13 d，發(fā)熱仍未消退，每日體溫波動在37.8℃～39.6℃，特點為每日14∶00左右發(fā)熱，發(fā)熱時伴有惡寒，物理降溫及夜晚發(fā)熱可退。7月14日轉(zhuǎn)至武漢市某三甲醫(yī)院感染科，入院時上述諸癥仍在，咳嗽少痰，給予抗病毒(更昔洛韋)、抗感染(頭孢噻肟舒巴坦、莫西沙星)、護(hù)肝等治療，住院治療半月后出院。出院時咳嗽基本消失，精神飲食好轉(zhuǎn)，但發(fā)熱仍未完全消退。出院診斷：①肺部感染,EB病毒感染；②乙型肝炎后肝硬化失代償期。患者出院后繼續(xù)予口服莫西沙星膠囊0．4g，qd治療。出院3 d后，因洗頭受涼，發(fā)熱再次加重，最高體溫達(dá)39.4℃。8月4日收住我科治療，入院時癥見：高熱，微惡風(fēng)寒，身倦乏力，納差，尿深黃，輕微咳嗽，痰少，脘腹痞滿，大便不暢?；颊?985年診斷為“慢性乙型肝炎”。2013年確診為“肝硬化”，既往未接受過抗乙型肝炎病毒藥物治療。母親死于“肝硬化腹水”。入院中醫(yī)診斷：①積聚，濕熱瘀阻證；②外感發(fā)熱(暑溫)，暑溫夾濕，復(fù)感風(fēng)寒證；西醫(yī)診斷: ①肝炎后肝硬化失代償期，慢性乙型肝炎；②肺部感染，EB病毒感染。

2 中醫(yī)辨證思維

患者素有“肝著(慢性乙型肝炎)”、“積聚(代償期肝硬化)”之病，濕熱久羈，血淤絡(luò)阻，正氣虧虛，臟腑功能不調(diào)。時值夏暑之際，由于將息失宜，外感暑濕邪氣，內(nèi)外相合，濕熱充斥三焦，故出現(xiàn)發(fā)熱。濕性粘滯，纏綿難愈，濕熱留連不解，故發(fā)熱遷延月余，反復(fù)不退。就診我科前又不慎受涼，致使發(fā)熱再次加重?；颊咭蚴顫駜?nèi)阻，復(fù)受風(fēng)寒，肺失宣降，故見高熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、咳痰。濕熱蘊結(jié)中焦，脾失健運，氣機不通，清陽不升，故納差、脘腹痞滿、身倦乏力、大便不暢。濕熱下注膀胱，故尿色深黃。舌質(zhì)暗紅，舌體稍胖，舌下脈絡(luò)迂曲，舌苔黃膩，脈弦滑而數(shù)，均為濕熱血淤之象。

3 診療經(jīng)過

患者入院后查體：T 39．2 ℃，P 94次/min，R 24次/min，BP 100/70 mmHg。神清，精神差，形體消瘦，面色少華。皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，無皮疹、肝掌、蜘蛛痣。咽部少許充血。腹平軟，肝區(qū)叩擊痛(+)，腹壁無靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，肝右肋緣下未觸及，脾臟在左鎖骨中線肋緣下1cm可觸及，腹部移動性濁音陰性。舌質(zhì)暗紅，舌體稍胖，舌下脈絡(luò)迂曲，舌苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。血液分析WBC 3.2×109/L，N 65．3%，Hb 92g/L，PLT 117×109/L；肝功能總膽紅素34．2 μmol/L，間接膽紅素20．5 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48 U/L，谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶60 U/L，白蛋白30.5 g/L，球蛋白39.1 g/L，血沉87 mm/h，C反應(yīng)蛋白79.9 mg/L，免疫球蛋白G 20.7g/L，免疫球蛋白M 3.45 g/L，補體C 40.13 g/L；巨細(xì)胞病毒IgG抗體>500 U/ml，抗EB病毒衣殼抗原IgG陽性，抗EB病毒衣殼抗原IgM弱陽性，抗EB病毒核抗原IgG陽性，EB病毒DNA<最低檢出值；乙肝標(biāo)志物HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBV DNA定量1.53×103copy/ml。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：粒細(xì)胞增生；B超：肝硬化，脾大，腹腔少許積液；CT提示右肺下葉背段少許感染，脾臟增大。其他未見異常。

初診治療方案：①遵循“急則治其標(biāo)”原則，中藥湯劑先擬清熱化濕、祛暑解表法，選用蒿芩清膽湯合新加香薷飲加減。處方：生石膏60 g、大青葉、薏苡仁、滑石各30 g，葛根25 g，青蒿、金銀花各24 g，枳殼18 g，黃芩、生地、牡丹皮、白術(shù)、厚樸、香薷、杏仁、白前、秦艽各15 g，淡竹葉、白薇、竹茹、法半夏、白蔻后下、生甘草各12 g，羌活、酒大黃后下各10 g，1劑/d，2次/d，180 ml/袋，飯后半小時溫服。取該中藥煎劑1袋，180 ml/袋，于中午11∶00～12∶00保留灌腸，1次/d。②熱毒寧注射液20 ml加入5%葡萄糖150 ml靜脈滴注，1次/d。③配合抗感染(頭孢哌酮鈉注射劑)、護(hù)肝(復(fù)方甘草酸注射液)、抗病毒(恩替卡韋分散片)、支持對癥(人血白蛋白、能量合劑)等綜合治療。8月8日二診：經(jīng)上述方案治療3d，發(fā)熱消退，惡寒消失，精神好轉(zhuǎn)，胃納漸開，大便通暢，舌質(zhì)暗紅，舌體稍胖，舌苔白中心黃膩，脈弦滑。藥中肯綮，效不更方。中藥湯劑予上方去羌活，石膏用量減至30 d，加黃芪20 d，繼續(xù)口服4劑，灌腸治療同步進(jìn)行。8月12日三診，患者住院治療1周，發(fā)熱完全消失，惡寒、咳嗽、脘腹痞滿諸癥悉除，唯輕度倦怠乏力，口干口渴，自汗，小便淡黃，舌淡紅，舌體稍胖，舌邊有齒痕，苔白中心稍厚，脈緩滑。觀其脈癥，此乃濕熱未盡、氣陰兩傷之象。遂停用熱毒寧注射液，中醫(yī)治療調(diào)整為清利濕熱、益氣養(yǎng)陰為治則，方藥予蒿芩清膽湯合生脈飲化裁。處方：滑石、薏苡仁各30 g，太子參20 g，葛根、枳殼各18 g，青蒿、白術(shù)、五味子、麥冬、白薇各15 g，黃芩、淡竹葉、竹茹、法半夏、白蔻后下各12 g，3劑，1劑/d，2次/d，口服，180ml/袋，飯后半小時溫服，其他治療同前。8月14日四診：患者未訴不適，精神、飲食、睡眠、二便基本正常，舌淡紅體稍胖，舌邊有齒痕，舌苔白，邊尖苔少，苔中后部稍厚，脈緩而滑。 B超提示肝硬化，脾大，腹腔無液性暗區(qū)?；颊咭蟪鲈?，出院后繼續(xù)予恩替卡韋抗病毒治療，口服神農(nóng)軟肝丸。2016年1月20日復(fù)診：無發(fā)熱，精神飲食睡眠均好。復(fù)查抗EB病毒衣殼抗原IgG陽性，抗EB病毒衣殼抗原IgM陰性，抗EB病毒核抗原IgG陽性，EB病毒DNA<最低檢出值。囑患者堅持服用恩替卡韋及神農(nóng)軟肝丸。其后每半年復(fù)查1次，B超提示肝臟形態(tài)學(xué)逐漸好轉(zhuǎn)，2019年2月15日復(fù)查B超提示：肝臟形態(tài)規(guī)整，肝實質(zhì)不均，光點增粗增強，膽囊壁毛糙，脾厚4.1 cm。

4 體會

乙型肝炎肝硬化是一種常見病、多發(fā)病，病勢纏綿，癥情復(fù)雜，治療難度大，預(yù)后差。由于患者正氣不足，臟腑功能失和，病程中?？砂榘l(fā)或合并多種相關(guān)病癥。本案患者系乙型肝炎肝硬化失代償期重疊EB病毒感染，合并有肺部感染，臨床以反復(fù)發(fā)熱為主要表現(xiàn)，曾在多家醫(yī)院治療，雖經(jīng)抗病毒、抗感染、對癥等治療，但發(fā)熱始終不退。對此，我們應(yīng)用中醫(yī)“辨證論治”、“審證求因”的中醫(yī)思維方法，根據(jù)發(fā)病時令氣候，通過深入分析病因病機，認(rèn)為該患者為濕熱瘀阻，同時又出現(xiàn)暑溫夾濕、復(fù)感風(fēng)寒證。按照《金匱要略》“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”原則，治療上先予清熱化濕、祛暑解表為大法，選用治療肝膽病發(fā)熱的常用經(jīng)驗方-蒿芩清膽湯合新加香薷飲化裁。在給藥方式上，采用口服與保留灌腸并舉，同時配合中藥制劑熱毒寧注射液治療，以加強解熱之效，聯(lián)合用藥1 d后發(fā)熱消退，共治療9 d，諸癥悉除。“卒病”既愈，隨專攻“痼疾”，于抗病毒治療基礎(chǔ)上加服神農(nóng)軟肝丸，連續(xù)服用3年余，發(fā)熱無反復(fù)，肝硬化臨床基本痊愈。神農(nóng)軟肝丸是其采用鄂西北道地中草藥為主要成分研制的復(fù)方制劑，具有益氣健脾、活血化瘀、軟堅散結(jié)之效，可有效改善肝病理組織學(xué)，對乙型肝炎肝硬化總有效率達(dá)93.33%[1]，能顯著改善肝硬化患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)肝功能，而且可逆阻肝硬化，防治肝癌前病變，避免或延緩肝硬化各種并發(fā)癥發(fā)生，臨床運用20余年，積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗。

黃象安教授點評該醫(yī)案為中西醫(yī)結(jié)合診治乙肝肝硬化重疊EB病毒感染，診治思路正確，中醫(yī)治法中的，但方藥略顯雜亂，是為真實病例，原始治療方案之呈現(xiàn)。慢性肝病患者病程期間會常感染各種急癥，本案很好的遵循了“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”的原則。病案書寫及西醫(yī)功底尚待進(jìn)一步加強。