王肖波, 梁中星，任鑫鵬

（焦作衛(wèi)生醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院手足外科，河南 焦作，454000）

手部是人體重要組成部位，皮膚缺損發(fā)生后，對(duì)手部外觀及精細(xì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響，降低日常生活能力及生活質(zhì)量，需及時(shí)救治[1-2]?，F(xiàn)階段，臨床多采取皮瓣移植治療手部皮膚缺損。既往臨床通常選擇下肢游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等，但此類皮瓣皮下脂肪相對(duì)較厚，不適宜作為最佳移植皮瓣。近年來，骨間背動(dòng)脈皮瓣移植逐漸應(yīng)用于手部皮膚缺損修復(fù)中，包括帶蒂皮瓣移植與穿支皮瓣移植兩種方式。其中，帶蒂皮瓣移植皮瓣成活情況雖好，但術(shù)后并發(fā)癥較多，臨床逐漸關(guān)注穿支皮瓣移植。本研究選取我院手部皮膚缺損患者36例作為研究對(duì)象，以探討骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)的應(yīng)用效果。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年3月至2018年3月收治的36例手部皮膚缺損患者作為研究對(duì)象，其中女性11例，男25例，年齡18～58歲，平均年齡（22.672.03）歲，致傷原因：3例電鋸傷，5例熱壓傷，12例機(jī)器絞傷，16例機(jī)器壓軋傷。皮膚缺損情況：15例手指掌側(cè)，11例手指背側(cè)，10例手背部。本研究均符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均屬于手部皮膚缺損；手部創(chuàng)面均存在不同程度肌腱或骨骼外露；均具備皮瓣移植指征及適應(yīng)證；患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不具備皮瓣移植指征及適應(yīng)證者；創(chuàng)面出現(xiàn)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥者。

1.3 方 法

1.3.1 清創(chuàng) 首先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清理，將創(chuàng)面及其周圍壞死失活組織清除干凈，并將其邊緣老化肉芽組織切除，使新鮮組織露出，選擇橈動(dòng)脈淺支及其伴行靜脈吻合手背部與掌背聯(lián)合部位創(chuàng)面，切開虎口區(qū)皮膚，將軟組織分離后探查第一掌背支及其伴行靜脈，若為手背部皮膚缺損，則選擇第一掌背動(dòng)脈及其伴行靜脈作為吻合血管，若為手指部皮膚缺損，則選擇一側(cè)指背側(cè)淺靜脈及指固有動(dòng)脈作為吻合血管，分離后作出標(biāo)記，以備用。

1.3.2 皮瓣設(shè)計(jì)與切取 第一，點(diǎn)線面設(shè)計(jì)：選擇尺骨莖突上方（約2.5 cm位置）作為骨間前動(dòng)脈與吻合動(dòng)脈的吻合點(diǎn)；軸線選擇肱骨外上髁與尺骨小頭橈側(cè)緣之間連線；根據(jù)手部皮膚缺損形態(tài)及面積設(shè)計(jì)皮瓣，并分離（于深筋膜層）皮瓣；第二，采用多普勒技術(shù)進(jìn)行定位：選擇多普勒血流儀（美國貝克曼庫爾特公司）按照骨間背動(dòng)脈走行與穿支位置探查皮穿支的穿皮點(diǎn)，標(biāo)記信號(hào)最強(qiáng)位置；第三，切取、移植皮瓣：于皮瓣尺側(cè)將皮膚至深筋膜切開，探查皮穿支（沿深筋膜層），于深筋膜下尺側(cè)腕伸肌與小指固有伸肌間隙準(zhǔn)確分離皮穿支，并采取保護(hù)措施，調(diào)整皮瓣切取位置（以穿支穿入部位為依據(jù)），皮瓣近端皮神經(jīng)、皮下靜脈應(yīng)保留一定長度，之后于橈側(cè)再次切取皮瓣，將皮穿支進(jìn)一步游離，直至骨間背動(dòng)脈，穿支分支采取結(jié)扎處理；向近端游離骨間背側(cè)血管（根據(jù)受區(qū)具體情況），調(diào)整至合理長度，切取后對(duì)血管斷端采取結(jié)扎處理，皮瓣應(yīng)采用濕紗布包裹，以備用，需注意的是操作過程中應(yīng)保護(hù)骨間背側(cè)神經(jīng)；第四，血管吻合：調(diào)整蒂部血管長度（根據(jù)受區(qū)動(dòng)脈口徑），使其接近于供區(qū)動(dòng)脈口徑，選擇指固有動(dòng)脈與皮瓣內(nèi)骨間背側(cè)動(dòng)脈吻合，手指背側(cè)或手背靜脈均可吻合骨間背側(cè)皮下靜脈，所有血管吻合完成后，縫合指固有神經(jīng)及皮下神經(jīng)。

1.3.3 術(shù)后處理措施 整個(gè)手術(shù)區(qū)域前后采用棉墊包扎，并給予保暖措施（烤燈照射），叮囑患者術(shù)后保持絕對(duì)臥床休息，持續(xù)7d。同時(shí)術(shù)后給予常規(guī)抗痙攣、抗凝、抗感染等對(duì)癥治療，并注意觀察皮瓣血液循環(huán)情況，避免發(fā)生血管危象等不良情況。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）皮瓣成活情況。（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，再次手術(shù)整形情況。

2 結(jié) 果

2.1 皮瓣成活情況

36例手部皮膚缺損患者，皮瓣成活率為100.00%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端皮緣壞死1例，經(jīng)換藥后瘢痕愈合；皮瓣急性血腫1例，經(jīng)及時(shí)探查、明確出血點(diǎn)，采取結(jié)扎處理后解除；血管危象2例，經(jīng)手術(shù)探查后成功解除，皮瓣成活；并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%（4/36）。

2.3 再次手術(shù)整形情況

術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，36例患者無再次手術(shù)整形發(fā)生，發(fā)生率為0.00%。

3 討 論

手部皮膚缺損通常是因機(jī)器、熱壓等原因而致，通常伴有肌腱、骨關(guān)節(jié)外露，需及時(shí)給予皮瓣移植修復(fù)[3-4]。現(xiàn)階段，臨床進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)的原則為供區(qū)破壞損失小，受區(qū)修復(fù)重建好[5-6]。近年來，隨著皮瓣移植理念與技術(shù)不斷進(jìn)展與完善，穿支皮瓣移植基礎(chǔ)研究及其臨床應(yīng)用逐漸成為關(guān)注熱點(diǎn)。既往臨床研究認(rèn)為，骨間背動(dòng)脈穿支動(dòng)脈具有一定程度變異性，可能導(dǎo)致術(shù)后皮瓣出現(xiàn)不同程度壞死等不良現(xiàn)象。而Sun等[7]學(xué)者研究中經(jīng)解剖表明，前臂背側(cè)存在豐富血管穿支，而骨間背動(dòng)脈為其共同來源，且穿支主要分布于前臂遠(yuǎn)端1/5及中段，骨間背動(dòng)脈在前臂遠(yuǎn)端1/3區(qū)域之間具有走形表淺、肌肉分支少等特點(diǎn)，采取分離措施時(shí)其損傷程度較輕，同時(shí)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血供豐富，具有吻合支，切取皮瓣較為合適。且骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣具有皮膚質(zhì)地柔軟，解剖結(jié)構(gòu)恒定等特點(diǎn)，應(yīng)用于手部中度大小皮膚缺損治療中，取得良好臨床效果。

骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣移植優(yōu)勢(shì)在于以下方面：（1）皮瓣皮膚厚度、彈性均適合，與手部皮膚相近，且相對(duì)無毛，修復(fù)術(shù)后可達(dá)到外觀滿意的理想效果，無需進(jìn)行二期皮瓣修整；（2）皮瓣應(yīng)用范圍較廣，對(duì)于手指部位及手背側(cè)中小面積皮膚缺損患者而言，可達(dá)到充分滿足、修復(fù)的目的；（3）術(shù)中操作對(duì)手部主要血管無損傷，且對(duì)手部血供干擾較小；（4）可獲取較長蒂部，血管口徑可接近受區(qū)指根部血管及第一掌背動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)端端吻合；（5）骨間背動(dòng)脈具有較多遠(yuǎn)端穿支，1個(gè)皮瓣可攜帶≥2個(gè)穿支，可通過共蒂對(duì)多個(gè)手指皮膚缺損進(jìn)行同時(shí)修復(fù)，還有助于提高皮瓣成活率；（6）手術(shù)操作于一個(gè)止血帶及同一麻醉下完成，可有效減少手術(shù)區(qū)域及術(shù)中出血量；（7）可直接縫合供區(qū)，術(shù)后僅留下一條線性瘢痕，患者接受度較高[8-9]。Liu 等[10]學(xué)者研究中針對(duì)手部皮膚缺損患者采用骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，其皮瓣全部存活。本研究結(jié)果顯示，36例患者皮瓣成活率為100.00%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，可見手部皮膚缺損患者應(yīng)用骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)，可有效保障皮瓣成活，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，36例患者無再次手術(shù)整形發(fā)生，可見手部皮膚缺損患者應(yīng)用骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)，可避免或減少再次手術(shù)整形。

需注意的是：（1）術(shù)前點(diǎn)線面設(shè)計(jì)完成后，應(yīng)采用多普勒技術(shù)進(jìn)行穿支定位，術(shù)中操作時(shí)需按照定位點(diǎn)進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)；（2）皮膚及深筋膜應(yīng)于尺側(cè)切開，若未能找到穿支，則應(yīng)沿切口繼續(xù)向上探查，通?？沙晒φ业胶线m直徑穿支，之后參考穿支實(shí)際位置合理調(diào)整皮瓣；（3）應(yīng)于放大鏡條件下解剖穿支血管，盡可能減少牽拉穿支血管；（4）若需較長蒂部，則應(yīng)于前臂遠(yuǎn)端部分設(shè)計(jì)皮瓣，向近端解剖（沿骨間背側(cè)動(dòng)脈），以獲取所需長度蒂部；（5）皮瓣移植修復(fù)失敗最主要原因之一為靜脈回流障礙，因此術(shù)中設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)注意其需攜帶一個(gè)淺靜脈吻合指背靜脈，且盡可能吻合≥2條靜脈；（6）蒂部所有分支血管均應(yīng)給予結(jié)扎處理，以避免分支出現(xiàn)出血現(xiàn)象而致術(shù)后血管痙攣，從而對(duì)皮瓣血供產(chǎn)生不良影響；（7）術(shù)中應(yīng)注意防止血管蒂受壓或過長迂曲，同時(shí)為避免術(shù)中吻合部位血管痙攣，應(yīng)及時(shí)給予罌粟堿解痙[11-12]。

綜上可知，手部皮膚缺損患者應(yīng)用骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)，可有效保障皮瓣成活，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，還可避免或減少再次手術(shù)整形，值得臨床推廣。