王昊 許民輝

顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm，IA）在腦動靜脈畸形（brain arteriovenous malformation，bAVM）中有較高的發(fā)生率。因IA與bAVM之間存在十分復雜的結(jié)構關系，并常會出現(xiàn)出血和反復出血的風險，導致患者預后不良。bAVM合并IA的診治給神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入放射科醫(yī)師帶來了巨大的挑戰(zhàn)。本文圍繞bAVM合并IA的發(fā)病率、發(fā)病機制、診斷及治療策略綜述如下。

一、發(fā)病率及出血風險

由于以往對bAVM合并IA的研究數(shù)量較少，缺乏統(tǒng)一的分類體系。文獻報道bAVM合并IA患者的發(fā)病率為2.7%～58.0%，存在相當大的差異，隨著報道的病例數(shù)量增加，在一些大宗病例統(tǒng)計后報道有5%～20%bAVM患者伴發(fā)IA[1,2]。Cagnazzo等[3]將1988～2016年世界范圍內(nèi)報道的bAVM文獻進行了一項系統(tǒng)回顧分析，共納入10 093例bAVM患者，其中bAVM合并IA約占20.2%，平均年齡38.3歲，男女比例為0.89，幕上（75%）多于幕下（25%），人均 1.5個動脈瘤，30%的患者Spetzler-Martin分級達3級以上。約50%的bAVM患者有出血史，其中伴有IA占63.3%，在出血的病例中因IA破裂者占49.2%，出血源于畸形團者占45.1%，另有5.7%的患者出血原因不明。這些研究結(jié)果顯示bAVM合并IA患者比單純bAVM患者的出血機率高、風險更大。

二、分類

bAVM伴動脈瘤一般以病理解剖學、血流動力學及影像學研究結(jié)果進行分類。Lasjaunias等[4]1988年通過對101例bAVM患者的研究，將bAVM合并IA分為3型：（1）末梢或團內(nèi)型；（2）bAVM供血動脈近端型；（3）遠端或與bAVM供血動脈無關型。Marks等[5]1990年回顧分析65例出血性bAVM患者的臨床資料，根據(jù)其出血特征，將IAs分為2型：（1）團內(nèi)型，與出血高度相關；（2）Willis環(huán)任意部位或bAVM蒂部的供血動脈。Perata等[6]1994年也指出bAVM蒂部供血動脈動脈瘤是一種比較少見但很重要的亞型，是引起出血的主要來源之一。Redekop等[1]于1998年提出將bAVM伴發(fā)動脈瘤分為3型：Ⅰ型為團內(nèi)型，Ⅱ型為血流相關型，Ⅲ型為動脈瘤與bAVM無關。對于團內(nèi)型動脈瘤存在一些爭論，Rammos等[7]通過對切除的畸形血管團病理檢查發(fā)現(xiàn)，其是纏繞扭曲的靜脈團，提示引流靜脈是在畸形團階段形成的，指出團內(nèi)型血管瘤實際上是靜脈瘤；而Claren?on等[8]提出了質(zhì)疑，認為其研究缺乏影像學的佐證，并闡述通過全腦數(shù)字減影血管造影（3D or 4D-rotational angiography，3D-RA或4D-RA）技術檢查發(fā)現(xiàn)如果在造影時早于靜脈充盈期前顯影應屬于動脈瘤，而在晚期顯影并位于主要的引流靜脈則屬于靜脈擴張。有研究對團內(nèi)型動脈瘤做了進一步闡述，其位于畸形血管團內(nèi)部，并且在全腦血管造影時早于靜脈充盈期前顯影[9,10]。對于畸形團內(nèi)的單純動脈擴張、漏斗、靜脈湖、靜脈曲張膨大（非靜脈瘤，因靜脈壁在組織學上與動脈瘤壁有所區(qū)別）等不屬于團內(nèi)型動脈瘤；血流相關型動脈瘤是指發(fā)生于bAVM相關動脈上的動脈瘤，并且這些動脈最終向bAVM供血。血流相關型動脈瘤又分兩種亞型：Ⅱa型動脈瘤位于bAVM供血動脈近端，比如頸內(nèi)動脈床突上段、Willis環(huán)、大腦中動脈主干及其主要分支、大腦前動脈及前交通動脈或基底動脈干，多為囊狀動脈瘤；Ⅱb型位于上述主要動脈分叉處、遠離Willis環(huán)但接近畸形團，且與bAVM血流相關，被認為是末梢型血流相關型動脈瘤，多為不規(guī)則或?qū)掝i動脈瘤；位于不向bAVM供血的動脈瘤為無關型。目前大多數(shù)學者比較認同并將Redekop分類作為bAVM合并IA的研究標準，但隨著腦血管造影技術、高分辨率核磁共振技術的廣泛應用，以及對血流動力學變化的深入研究，可能會有更新、更精準的分類方法出現(xiàn)。

三、動脈瘤的特征及好發(fā)部位

bAVM合并IA的特征與分型、平均直徑、部位有關。Cagnazzo等[3]的研究中，測量得到動脈瘤（破裂及未破裂）的平均直徑為5.34 mm，其中破裂動脈瘤平均直徑5.77 mm。血流相關性動脈瘤約占71.4%（Ⅱa型約占46.6%，Ⅱb型約占24.8%），團內(nèi)型約占24.6%，與bAVM無關型約占4%。最好發(fā)的部位為大腦中動脈，約占23.5%，大腦前及前交通動脈約占19.9%，床突段約占19.0%，大腦后動脈約占11.8%，基底動脈約占9.6%，其他部位約占16.2%。在破裂出血的動脈瘤中78.5%為血流相關性動脈瘤即Ⅱ型（Ⅱa占38.8%、Ⅱb占39.7%）、Ⅰ型占14.3%、Ⅲ型占7.1%；動脈瘤破裂出血率：幕上約占29.2%，幕下約占60%，其中腦實質(zhì)出血破入腦室內(nèi)的約占16%。幕下出血較多的可能原因是后顱窩的血管較幕上的血管細小，而且載瘤動脈血管壁承受較大的剪切力[11,12]。這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)也說明在伴有IA的bAVM出血患者中，血流相關性動脈瘤是造成自發(fā)出血最主要的來源。

四、發(fā)病機制

雖然學者對bAVM合并動脈瘤的研究不斷深入，但其確切發(fā)生機制仍不完全清楚，目前學術界對AVM合并動脈瘤的病因?qū)W提出3種假說：（1）Boyd-Wilson[13]的共存學說：即bAVM與IAs兩種病灶是偶發(fā)的，并共同存在；（2）Arieti和Gray[14]的先天學說：bAVM與IA的存在為先天性、遺傳性的血管病變；（3）Makissock和Paterson[15]提出的血流動力學學說：由于bAVM的存在引起血流量增加，導致其主要供血動脈壓力異常，這是造成動脈瘤形成的因素。一些研究也發(fā)現(xiàn)動脈瘤常常發(fā)生在bAVM的供血動脈上，bAVM相關動脈瘤的發(fā)生與血流動力學關系密切，包括因供血動脈與bAVM間相對壓力梯度變化導致的血流剪切力改變，局部代謝產(chǎn)物及血管內(nèi)皮相關的一系列因子表達異常，使得供應bAVM的結(jié)構動脈的結(jié)構和功能發(fā)生改變，這可能是bAVM相關動脈瘤發(fā)生的機制之一[15,16]。在基礎研究方面，Zhou等[17]通過對70例bAVM合并動脈瘤的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)血清中血小板源生長因子（platelet-derived growth factor-D，PDGFD）DNA 甲基化促進bAVM和IAs形成的風險，PDGFD促進胞嘧啶-磷酸鹽-鳥嘌呤 1（cytosine-phosphate-guanine 1，CpG1）甲基化顯示載脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）與動脈瘤形成顯著相關。隨著對bAVM血管構筑學研究的不斷深入，認為先天學說和血流動力學學說是相互關聯(lián)的，也是多數(shù)學者比較認同的理論，大多數(shù)病例報道也證實了這兩種學說的合理性。

五、診斷

腦AVM合并動脈瘤診斷常用的方法有CT血管造影（CT angiography，CTA）、全腦血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等。普遍認為DSA是最直接、精確的檢查方式。術前進行選擇性或超選擇性DSA非常必要，比如團內(nèi)型動脈瘤或大型bAVM往往血管結(jié)構復雜，供血動脈常有迂曲或重疊，常規(guī)造影易造成對動脈瘤的誤判或漏診，進行多角度超選擇性血管造影可以清晰、真實地反映畸形血管團內(nèi)該支供血動脈的局部細微結(jié)構，準確顯示動脈瘤。在門診、急診和危重患者的篩查時，CTA、MRA具有快速、無創(chuàng)等優(yōu)勢，但DSA檢查不僅有助于進一步明確診斷，還可幫助判斷病變類型和出血來源，為治療方案的制定提供指導[18,19]。

六、治療策略

治療bAVM合并動脈瘤的目的是預防動脈瘤或bAVM潛在的出血風險，因bAVM合并動脈瘤的患者中，動脈瘤破裂出血的年發(fā)生率為6%～16%[20]。明確出血是來源于畸形血管團還是動脈瘤是非常重要的，治療需考慮動脈瘤破裂出血后的不良后果，應根據(jù)其大小、位置，使用彈簧圈或組織栓塞劑早期進行血管內(nèi)靶向治療，栓塞載瘤動脈或動脈瘤本身，畸形血管團則可延期處理[21,22]。Cagnazzo等[3]研究總結(jié)了關于bAVM合并動脈瘤的治療方式，血管內(nèi)介入治療（包括彈簧圈栓塞和組織膠NBCA、Onyx等）占82.7%，顯微外科夾閉動脈瘤占16.2%，其他聯(lián)合治療占1.1%。動脈瘤完全閉塞率分別為80%和91%。該研究也提示選擇性血管內(nèi)治療bAVM相關性動脈瘤是安全有效的，治愈率達80%，總并發(fā)癥發(fā)生率低于10%，導致永久性神經(jīng)功能缺損僅占1.4%。許奕等[23]也總結(jié)了bAVM合并動脈瘤51例患者的血管內(nèi)治療經(jīng)驗，指出bAVM血流相關的Willis環(huán)動脈瘤已出血者需先治療，未出血者隨訪；供血動脈動脈瘤需先栓塞治療后再在該供血動脈內(nèi)注膠；畸形團內(nèi)動脈瘤是栓塞bAVM時應優(yōu)先考慮的目標。雖然有研究表明通過部分介入栓塞后放射治療bAVM可以起到積極的作用，但是一些病例報道也證實了這一方法存在風險[24,25]。Kano等[26]報道，通過伽馬刀治療的bAVM合并IA患者在bAVM閉塞的過程中，IA存在破裂出血的風險。隨后學者進行了相關研究，發(fā)現(xiàn)bAVM合并IA患者的出血率為41%～85%[18,27,28]?；谶@些研究，建議在伽瑪?shù)吨委焍AVM血管團前（或近期）通過血管內(nèi)或外科治療處理動脈瘤，是預防動脈瘤破裂出血的合理方式。以上這些研究顯示，可以通過介入治療技術安全有效地處理動脈瘤，并且控制并發(fā)癥的發(fā)生率。但介入治療也并非唯一的治療選擇，近年來術中造影技術（interoperative angiography，IOA）的應用及雜交手術的廣泛推廣，對復雜、高級別bAVM的治療帶來了新的選擇并且取得了令人滿意的效果。Kotowski等[29]報道了進行雜交手術的25例bAVM患者，術中造影發(fā)現(xiàn)4例bAVM殘余并同期手術切除，全部患者1年隨訪DSA顯示bAVM完全切除。吳紅星等[30]也報道了雜交手術的安全性和有效性，并指出對于Spetzler-MartinⅢ～Ⅳ級需要術中栓塞和出血性bAVM患者應推薦在復合手術室完成bAVM的切除手術。Murayama等[31]也指出在復合手術室中同時進行的血管內(nèi)治療和顯微外科手術，對復雜神經(jīng)血管疾病的治療方法提供了新的策略。

綜上所述，20%的bAVM患者伴有IA，其中位于幕下的動脈瘤更容易出血。DSA是診斷bAVM合并動脈瘤直接有效的方法，bAVM合并動脈瘤選擇血管內(nèi)栓塞治療是安全有效的，并建議在決定行放射治療畸形血管團之前應首先栓塞動脈瘤，推薦復雜bAVM伴動脈瘤的治療應在雜交手術室中同時進行的血管內(nèi)治療和顯微外科手術，可以一站式通過介入栓塞動脈瘤及畸形血管團，降低術中動脈瘤破裂出血風險，也可以減少bAVM的殘余率。遠期隨訪也是bAVM合并IA治療的重要組成部分，強調(diào)治療后定期進行DSA檢查及隨訪復查是預防再次出血風險和早期發(fā)現(xiàn)是否有動脈瘤或畸形復發(fā)的重要手段。后續(xù)需要進一步擴大研究的樣本量，以證實研究的科學性。