李鵬程，陳奇剛，耿春梅，和智娟，趙亞麗，宋艷萍，陳小霞，顧力華

矯形器是康復(fù)輔助器具的一個(gè)主類，是用于改變神經(jīng)肌肉和骨骼系統(tǒng)機(jī)能特性或結(jié)構(gòu)的體外裝置[1]。主要功能有[2-4]: 矯形、補(bǔ)償、替代人體功能和輔助治療及預(yù)防殘疾。踝足矯形器(Ankle Foot Orthosis，AFO)是下肢矯形器的一個(gè)支類，是指圍繞踝關(guān)節(jié)及足全部或部分的矯形器[5]。主要功能是對(duì)踝足關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行控制，預(yù)防和矯正踝足畸形、代償踝足功能及保持下肢生物力學(xué)對(duì)線，促進(jìn)下肢功能恢復(fù)，改善步行能力[6-7]。隨著腦卒中發(fā)病率及致殘率增加，AFO已經(jīng)成為腦卒中后患者下肢使用最多的一種矯形器。

1 AFO分類

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)和康復(fù)工程的發(fā)展，踝足矯形器的臨床應(yīng)用越來越廣泛，種類也逐漸多樣化。按踝足矯形器結(jié)構(gòu)方式分為[8-10]：靜態(tài)踝足矯形器、動(dòng)態(tài)踝足矯形器及可調(diào)關(guān)節(jié)式踝足矯形器。

1.1 靜態(tài)踝足矯形器( Static Ankle Foot Orthosis，SAFO) SAFO原理是通過大面積軸向包容和成對(duì)三點(diǎn)力作用固定踝足關(guān)節(jié)，限制足下垂，矯正距下關(guān)節(jié)內(nèi)外翻[11]。SAFO優(yōu)點(diǎn)是[12-13]：①矯正力大，能有效對(duì)抗踝足關(guān)節(jié)痙攣，限制足下垂，矯正踝內(nèi)外翻；②穩(wěn)定性好，能有效增加踝足穩(wěn)定性，利于髖、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；③取模制作簡(jiǎn)單。其缺點(diǎn)[14]:長(zhǎng)期佩戴易限制踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈和內(nèi)外翻等踝足運(yùn)動(dòng)，造成踝足部肌肉失用、組織攣縮、關(guān)節(jié)僵硬；佩戴步行時(shí)步態(tài)僵硬，肌肉容易疲勞。熊寶林等[15]報(bào)道穿戴SAFO步行會(huì)引起股二頭肌、股直肌、脛前肌、腓腸肌的肌疲勞。SAFO對(duì)于腦卒中患者主要適用在：①足下垂內(nèi)翻的矯正治療；②早期床邊站立訓(xùn)練時(shí)踝關(guān)節(jié)保護(hù)、代償治療。但對(duì)非嚴(yán)重的畸形矯正治療和保護(hù)及代償治療不建議長(zhǎng)時(shí)間佩戴。劉利[16]報(bào)道佩戴固定式踝足矯形器時(shí)患者小腿肌肉活動(dòng)水平是較低的，長(zhǎng)期佩戴容易造成踝關(guān)節(jié)周圍肌肉廢用性失用和踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的變性。

1.2 動(dòng)態(tài)踝足矯形器 Dynamic Ankle Foot Orthosis，DAFO) DAFO原理同SAFO一樣，但是DAFO允許踝關(guān)節(jié)能夠背伸。優(yōu)點(diǎn)是[17]：①在SAFO基礎(chǔ)上允許踝關(guān)節(jié)有背伸活動(dòng);②增加平衡功能，當(dāng)足底支撐不足時(shí)DAFO允許脛骨能前移增加平衡。③具有助力作用，步行時(shí)對(duì)足背屈抑制釋放后利于踝的第二次滾動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而產(chǎn)生一定的助力作用，代替小腿三頭肌增加向前邁步推力；④能控制膝過伸；⑤穿戴使用時(shí)能耗低，步行效率高。其缺點(diǎn)：矯正力相對(duì)SAFO小，穩(wěn)定性差。對(duì)于腦卒中患者主要適用：①踝關(guān)節(jié)保護(hù)、代償治療；②步行時(shí)足下垂內(nèi)翻矯正治療。黃河等[18]報(bào)道佩戴動(dòng)踝足矯形器時(shí)小腿肌肉能夠得到鍛煉，使得小腿和大腿肌肉的協(xié)同運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，但要注意佩戴時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間的佩戴狀態(tài)下步行訓(xùn)練也會(huì)有疲勞趨勢(shì)。Bregman等[19]報(bào)道穿戴動(dòng)態(tài)踝足矯形器可以有效抑制下肢的異常模式，降低患者步行時(shí)額外能量消耗，提高步行效率。唐月念等[20]觀察動(dòng)態(tài)式踝足矯形器對(duì)腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能影響，結(jié)果治療后動(dòng)態(tài)式踝足矯形器對(duì)腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有顯著療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 可調(diào)關(guān)節(jié)式踝足矯形器 可調(diào)關(guān)節(jié)式踝足矯形器在矯形器雙側(cè)踝關(guān)節(jié)部位有可調(diào)器，可以調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)于不同的跖屈、背伸位及前足內(nèi)翻外翻位[21]。其優(yōu)點(diǎn)是[22]:可調(diào)關(guān)節(jié)，可根據(jù)臨床需要及患者情況隨時(shí)調(diào)整踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，能夠避免踝關(guān)節(jié)周圍肌肉廢用性失用和踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的變性、攣縮等。其缺點(diǎn)是成本較SAFO 、DAFO高，制作比前兩種稍復(fù)雜。對(duì)于腦卒中患者主要適用臥床患者的矯正治療以及踝關(guān)節(jié)控制較好患者步行時(shí)足下垂內(nèi)翻的矯正治療。目前SAFO、DAFO設(shè)計(jì)均限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，損害步態(tài)動(dòng)力學(xué)因素，對(duì)佩戴者步行產(chǎn)生不利的影響[23-24]。而可調(diào)關(guān)節(jié)式踝足矯形器可以彌補(bǔ)SAFO和DAFO不足。但對(duì)于可調(diào)關(guān)節(jié)式踝足矯形器的臨床研究報(bào)道很少。僅曲慶明等[25]報(bào)道通過對(duì)穿戴不同角度踝足矯形器(AFO)偏癱患者的步態(tài)分析，探討不同角度AFO 對(duì)偏癱步態(tài)時(shí)空參數(shù)的影響，結(jié)果背屈 5°AFO 相比背屈與0°AFO能顯著提高患者步速，減少步長(zhǎng)時(shí)間和步幅時(shí)間。因此可調(diào)關(guān)節(jié)式踝足矯形器也是未來踝足矯形器的一個(gè)發(fā)展方向。

2 AFO臨床應(yīng)用

1966年Deaver[26]提出AFO可通過控制腦卒中患者異常運(yùn)動(dòng)模式和痙攣，矯正和預(yù)防畸形， 對(duì)殘疾狀況進(jìn)行代償和矯形治療。因此現(xiàn)AFO臨床應(yīng)用主要有預(yù)防、矯形等治療作用和功能性代償作用。

2.1 AFO預(yù)防、矯正治療作用 近年來隨著AFO在腦卒中偏癱的研究與應(yīng)用，逐漸成為“治療”用的矯形器。國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張盡早使用AFO，防止失用和誤用綜合征發(fā)生，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力早日恢復(fù)[27]。傳統(tǒng)預(yù)防踝足異常模式方法常采取被褥、方枕、足墊等墊于足底保持踝足功能位。隨著康復(fù)工程發(fā)展，踝足矯形器在預(yù)防和矯正踝關(guān)節(jié)異常模式方面有明顯療效，代替了傳統(tǒng)方法。踝足矯形器矯正治療主要通過三點(diǎn)壓力控制具有良好的控制踝足跖屈和背屈、內(nèi)翻和外翻、膝過伸和膝屈曲作用，使痙攣程度降低，保持踝關(guān)節(jié)處于正確姿勢(shì)。楊春霞等[28]在腦卒中急性期良肢位擺放康復(fù)護(hù)理中應(yīng)用踝足矯形器矯正治療，結(jié)果治療后實(shí)驗(yàn)組無異常模式比例為30.0%，顯著高于對(duì)照組，對(duì)照組重度異常模式比例為50.0%，顯著高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。翟亮凱等[29]報(bào)道使用踝足矯形器后腦卒中偏癱患者足下垂生物力學(xué)特征均較治療前有非常顯著的改善。

2.2 AFO功能性代償作用 ①提高平衡能力：踝足矯形器在腦卒中患者重新獲得平衡、提高日常生活活動(dòng)能力等方面起到十分重要的作用[30-31]。腦卒中后及早開始佩帶踝足矯形器，可增強(qiáng)來自足底的身體感覺信息輸入，刺激本體感受器，有利于直立反應(yīng)及重建平衡反應(yīng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)患者盡早離床活動(dòng)，促進(jìn)早期站立及行走。當(dāng)患者在進(jìn)行床邊站立、起立床站立及平衡訓(xùn)練時(shí)，踝足矯形器能將踝關(guān)節(jié)置于中立位或輕微跖屈位，有利于行走時(shí)保持正確姿勢(shì)?；颊卟叫杏?xùn)練時(shí)使踝關(guān)節(jié)保持相對(duì)固定，矯正足內(nèi)翻及足下垂，提高患足擺動(dòng)相移動(dòng)能力及支撐穩(wěn)定性，保證身體重心可在健側(cè)和患側(cè)之間順利轉(zhuǎn)移。臨床上對(duì)于無站立平衡或站立平衡1級(jí)的患者，建議使用SAFO，站立平衡2～3級(jí)的患者，使用DAFO或可調(diào)關(guān)節(jié)式踝足矯形器更佳。張達(dá)彬等[32]觀察踝足矯形器在卒中偏癱異常步態(tài)患者康復(fù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果治療后AFO組患者治療后BBS評(píng)分和10m最大步行速度均高于治療前及非AFO組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Van等[33]報(bào)道踝足矯形器結(jié)合腓神經(jīng)電刺激能有效提高腦卒中足下垂患者的避障能力，改善患者平衡，提高日常生活活動(dòng)能力。②改善步態(tài)及步行能力：有報(bào)道患者佩戴AFO后即刻發(fā)揮作用，恢復(fù)患者穩(wěn)定步行的能力[34]。Marcelo等[35]對(duì)比無AFO與佩戴AFO條件下膝關(guān)節(jié)屈曲角度和步態(tài)及步行能力，結(jié)果膝關(guān)節(jié)屈曲角度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)改善步態(tài)模式和增加步行速度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王玉英等[36]觀察在佩戴踝足矯形器后腦卒中患者步態(tài)參數(shù)，其中平均步幅寬患、健側(cè)均較佩戴前下降，平均步幅長(zhǎng)、步長(zhǎng)和平均步向角患、健側(cè)均較佩戴前增大；步速、步頻和雙支撐相百分比患側(cè)、健側(cè)均較佩戴前明顯增加。劉維紅等[37]應(yīng)用Meta分析，結(jié)果踝足矯形器連續(xù)治療對(duì)改善偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、提高生活能力及10m最大步行速度方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，佩戴踝足矯形器后能有效改善異常步態(tài)、步行速度、步頻、步態(tài)周期、空間不對(duì)稱、踝關(guān)節(jié)肌痙攣和平衡等，達(dá)到改善患者步行功能的目標(biāo)。

3 小結(jié)

踝足矯形器對(duì)腦卒中后下肢功能障礙康復(fù)具有顯著的臨床療效，可以抑制踝足異常模式，幫助患者及早離床活動(dòng)，改善心肺功能及提高患者站立和步行的信心。但踝足矯形器種類較多，在臨床選用中需多多鑒別，根據(jù)患者的病情，選擇對(duì)患者康復(fù)最有效的矯形器。