衛(wèi)越 吳立群

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)與心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)均是常見心臟疾病，兩者常合并出現(xiàn)且預(yù)后較差。通過傳統(tǒng)藥物對(duì)房顫伴心衰患者進(jìn)行節(jié)律控制通常效果不佳，且不改善遠(yuǎn)期預(yù)后。而近年來多項(xiàng)研究顯示，導(dǎo)管消融在治療房顫伴心衰中的表現(xiàn)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物。筆者就導(dǎo)管消融治療房顫在房顫合并心衰患者中的進(jìn)展展開論述。

1 房顫伴心衰的流行病學(xué)及病理生理學(xué)

房顫是臨床上最為常見的持續(xù)性心律失常，流行病學(xué)研究顯示，全球約有3 300萬人患有房顫[1]，在我國(guó)約有900萬房顫患者[2]。心衰是大部分心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，研究顯示全球共有4 000萬心衰患者[3]，據(jù)預(yù)測(cè)至2030年，僅美國(guó)心衰的罹患人數(shù)約為800萬[4]。房顫和心衰在臨床上常合并出現(xiàn)，一項(xiàng)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，37%的新發(fā)房顫患者合并心衰，而57%的新發(fā)心衰患者合并房顫，提示兩者間存在密切關(guān)系[5]。相比不伴心衰的房顫，房顫伴心衰通?？梢鸶叩淖渲酗L(fēng)險(xiǎn)、死亡率及病殘率，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，增加公共衛(wèi)生支出。

房顫與心衰在發(fā)病機(jī)制上密切相關(guān)。兩者擁有許多相同的危險(xiǎn)因素，包括高齡、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、肥胖、腎功能損害，睡眠呼吸暫停綜合征等[6]。房顫時(shí)心房收縮功能喪失、心室充盈減少、心室率增加，觸發(fā)交感神經(jīng)興奮及腎素-血管緊張素-醛固酮等體液調(diào)節(jié)機(jī)制的激活，進(jìn)而降低左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、減少心肌灌注，最終誘發(fā)心衰的發(fā)生。另一方面，心衰可通過心房牽拉擴(kuò)張、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)、心肌細(xì)胞鈣超載、心房電生理重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)等機(jī)制，引起房顫的發(fā)生及維持。兩者在病理生理學(xué)機(jī)制上互為因果，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病的惡化及預(yù)后不良[7]。

2 國(guó)內(nèi)外指南中針對(duì)房顫伴心衰治療的推薦

目前最新版本的歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)指南中均未就房顫伴心衰患者的治療策略做出明確說明，籠統(tǒng)而言即在針對(duì)心功能正常的房顫的治療上附加心衰藥物治療[8-9]。其中，維持竇性心律(簡(jiǎn)稱竇律)和控制心室率治療被認(rèn)為治療效果相似，而在控制心室率治療下房顫癥狀仍無改善或是房顫誘發(fā)心動(dòng)過速心肌病引起心衰的患者中推薦維持竇律治療。在房顫伴有左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低的心衰的治療中，ESC指南中僅推薦胺碘酮用于節(jié)律控制，AHA指南中僅推薦胺碘酮及多非利特[8-9]。在國(guó)內(nèi)指南中，針對(duì)心衰合并房顫，評(píng)估活動(dòng)時(shí)房顫心室率情況并調(diào)節(jié)藥物治療方案為I類推薦，而在心室率不達(dá)標(biāo)及房顫誘發(fā)心動(dòng)過速心肌病的情況下通過藥物或?qū)Ч芟谶M(jìn)行節(jié)律控制為IIa類推薦[10]。由此可見，目前國(guó)內(nèi)外指南中傳統(tǒng)藥物進(jìn)行節(jié)律或心率控制是房顫伴心衰的一線治療方案，導(dǎo)管消融作為藥物治療無效的二線治療方案。

然而，使用傳統(tǒng)藥物對(duì)房顫合并心衰進(jìn)行節(jié)律控制能減少房顫負(fù)荷，但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后無改善。DIAMOND-CHF[11]是一項(xiàng)關(guān)于藥物進(jìn)行節(jié)律控制的隨機(jī)對(duì)照研究，共納入391例房顫伴L(zhǎng)VEF降低心衰的患者(隨機(jī)分入多非利特組及安慰劑組)。在接受治療1年后，多非利特組維持竇性的患者比例顯著高于安慰劑組(61% vs 33%)，然而多非利特并未改善患者的總死亡率(41% vs 42%)。值得注意的是，多非利特組中出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速共計(jì)25例(3%)。AF-CHF[12]是一項(xiàng)旨在對(duì)比使用藥物進(jìn)行節(jié)律控制及心率控制的研究，共計(jì)納入1 376例LVEF低于0.35的房顫患者，隨機(jī)分入節(jié)律控制組(主要通過胺碘酮及電復(fù)律)或是心率控制組。在平均隨訪47個(gè)月后，節(jié)律控制組中患者房顫負(fù)荷顯著低于心率控制組，而在總死亡率、心因性死亡率及心衰惡化程度上兩組并無顯著差異。以上結(jié)果均表明，傳統(tǒng)藥物進(jìn)行節(jié)律控制能減少房顫負(fù)荷，然而對(duì)心衰惡化、死亡等總體預(yù)后無明顯改善。此外，藥物副作用可能抵消維持竇律所帶來的獲益，進(jìn)一步惡化患者預(yù)后。

3 導(dǎo)管消融治療房顫伴心衰漸露鋒芒

導(dǎo)管消融治療房顫的有效性及安全性已被廣泛認(rèn)知，在國(guó)內(nèi)外房顫指南中的地位也不斷被提高，并在臨床工作被廣泛應(yīng)用[13-14]。對(duì)于房顫合并心衰患者，導(dǎo)管消融治療房顫能顯著減少房顫負(fù)荷，改善LVEF及患者生活質(zhì)量。早期探索性研究表明，射頻消融治療伴左室收縮功能不全的房顫(平均LVEF 0.23～0.42)術(shù)后成功率均大于50%，且絕大部分接受消融的患者術(shù)后LVEF較術(shù)前有顯著改善(增加8.2%至21%)[15-25]。其中，CAMTAF[24]和ARC-HF[25]兩項(xiàng)研究對(duì)比導(dǎo)管消融與藥物控制心率對(duì)持續(xù)性房顫伴心衰患者的療效，結(jié)果提示相比藥物控制心率治療，導(dǎo)管消融治療可更有效地維持竇律并且增加LVEF，在此基礎(chǔ)上改善心衰癥狀及運(yùn)動(dòng)耐量，提高患者生存質(zhì)量。PABA-CHF[20]則將導(dǎo)管消融與房室結(jié)消融聯(lián)合雙心室起搏在癥狀性、藥物治療無效的房顫伴心衰患者(LVEF≤0.40，NYHA Ⅱ～Ⅲ級(jí))中的療效進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示導(dǎo)管消融在射血分?jǐn)?shù)，6 min步行實(shí)驗(yàn)，生活質(zhì)量方面均優(yōu)于房室結(jié)消融聯(lián)合雙心室起搏。其潛在的原因是：①導(dǎo)管消融較藥物更能減少房顫負(fù)荷，竇律維持比例更高；②藥物通過維持竇律的獲益可能被其副作用抵消[26]。然而，上述研究樣本量偏小(消融患者例數(shù)均小于100)，一半以上研究隨訪時(shí)間不足1年，尚不能完全說明導(dǎo)管消融治療房顫伴心衰的有效性；同時(shí)，由于隨訪時(shí)間較短，導(dǎo)管消融對(duì)房顫伴心衰患者的死亡率、病殘率及心衰惡化所致住院率在上述研究中均未有報(bào)道。

4 導(dǎo)管消融治療房顫伴心衰再添新依據(jù)

近年來，關(guān)于導(dǎo)管消融治療左室收縮功能不全的房顫的大型臨床試驗(yàn)不斷開展，關(guān)注的焦點(diǎn)是死亡率及心衰進(jìn)展等遠(yuǎn)期預(yù)后指標(biāo)。AATAC[27]是一項(xiàng)該多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，共納入203例持續(xù)性房顫合并植入器械的心衰患者(雙腔ICD或CRT-D)，1∶1隨機(jī)分入胺碘酮組及消融組?；€情況顯示，兩組患者LVEF為0.29～0.30，6 min步行距離(6MWD)為348～350米。經(jīng)過2年的隨訪，消融組患者竇律維持率顯著高于胺碘酮組(70% vs 34%)，且多因素回歸分析提示胺碘酮組較導(dǎo)管治療組更易復(fù)發(fā)房顫。此外，消融組在死亡率 (8% vs 18%)、非計(jì)劃性入院率 (31% vs 57%)、LVEF改善(+8.3% vs +5.0%)、6 min步行實(shí)驗(yàn)改善(+19 vs +6)均顯著優(yōu)于胺碘酮組。研究過程中，7例(6.9%)胺碘酮組患者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物并發(fā)癥，3例(2.9%)消融組患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，但無手術(shù)相關(guān)死亡。該研究提示消融可顯著降低房顫負(fù)荷，改善預(yù)后，且具有良好的安全性。

最新發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的CASTLE-AF研究[28]進(jìn)一步證實(shí)導(dǎo)管消融對(duì)房顫及心衰遠(yuǎn)期預(yù)后的改善。該研究是目前最大規(guī)模、隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，首次以全因死亡及心衰惡化所致的非計(jì)劃住院的復(fù)合事件為一級(jí)終點(diǎn)，共納入363例對(duì)至少一種抗心律失常藥物不耐受、LVEF<0.35、NYHA分級(jí)≥Ⅱ級(jí)且植入ICD/CRT-D的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，其中184例入選藥物組進(jìn)行節(jié)律/頻率控制，179例入組消融組。經(jīng)過5年時(shí)間的隨訪，消融組一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于藥物組(28.5% vs 44.6%)，其中消融組較藥物組具有更低的全因死亡率(13.4% vs 25.0%)及心衰惡化所致的非計(jì)劃住院率(20.7% vs 35.9%)。同時(shí)，消融組患者LVEF增加8.0%，竇律維持率為63.1%，而藥物組LVEF無明顯改善，竇律維持僅為23.7%。并發(fā)癥方面，消融組出現(xiàn)3例心包積液(其中1例行心包穿刺治療)，3例嚴(yán)重出血，無手術(shù)相關(guān)死亡。上述重量級(jí)研究證實(shí)，消融治療房顫伴心衰能顯著減少房顫負(fù)荷，改善心室功能，降低死亡率及心衰惡化的發(fā)生率，改善患者總體預(yù)后。

5 房顫伴心衰的消融策略

肺靜脈隔離術(shù)(PVI)是所有類型房顫消融的基石；而針對(duì)持續(xù)性房顫，在PVI的基礎(chǔ)上附加線性消融、復(fù)雜心房碎裂電位(CFAE)消融、轉(zhuǎn)子消融、神經(jīng)節(jié)消融等廣泛消融的術(shù)式與單純PVI相比所展現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)尚未得到充分證實(shí)[29-32]。理論上，心衰中房顫的發(fā)生除觸發(fā)機(jī)制外，基質(zhì)改變可能起到重要的作用。然而，房顫伴心衰的消融策略尚未明確。既往薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PVI與廣泛消融(PVI±線性消融±CFAE消融)在治療LVEF降低的房顫中遠(yuǎn)期成功率無明顯差異[33]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，肺靜脈外觸發(fā)灶可能是導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)的重要因素，消融肺靜脈外觸發(fā)灶對(duì)房顫伴心衰的患者具有明顯降低房顫復(fù)發(fā)的作用[34]。在AATAC研究[27]，在肺靜脈前庭隔離(PVAI)和左房后壁消融的基礎(chǔ)上附加左房碎裂電位及肺靜脈外觸發(fā)灶經(jīng)驗(yàn)性消融的患者較單純行PVAI和左房后壁消融具有更高的遠(yuǎn)期成功率(79% vs 36%)，提示更廣泛的消融策略可能具有改善房顫伴心衰患者的節(jié)律控制的優(yōu)勢(shì)。然而在CASTLE-AF 研究中，廣泛消融策略相較于單純PVI在房顫伴心衰患者的房顫復(fù)發(fā)率方面未展現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)[28]。綜上，房顫伴心衰的優(yōu)化消融策略仍有待大型的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步明確。