王蔚 李海斌 劉娟 王曉霞 代燕

胰瘺(pancreatic fistula)是急、慢性胰腺炎、腹部手術(shù)、外傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是各種原因?qū)е乱裙芷屏眩纫簭囊裙苈┏? d以上引起的。氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula,TEF)是因先天或后天因素引起的氣管和食管之間形成瘺道[1]。以上兩種疾病均嚴(yán)重，死亡率高，如果兩疾病一起并發(fā)，救治難度則更大、成功率更低。筆者就近期成功救治的1例胰瘺合并氣管食管瘺病人對(duì)其發(fā)生的原因、表現(xiàn)、治療進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

一、病例資料

患者男性,58歲,因“高處墜落傷術(shù)后1個(gè)月余”入院,入院診斷:胰瘺、腹腔感染、膿毒血癥、肺部感染、多發(fā)肋骨骨折、低蛋白血癥、胰腺撕裂修補(bǔ)術(shù)后、氣管切開術(shù)后。患者入院前1個(gè)月余因高處墜落致腹部疼痛到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“胰腺撕裂”,立即行“胰腺修補(bǔ)術(shù)+胰周引流術(shù)”,并于術(shù)后第3天行氣管切開機(jī)械通氣。術(shù)后治療過(guò)程中,患者出現(xiàn)胰瘺、腹腔感染、膿毒血癥、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)等,家屬為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院ICU。入科后查體:意識(shí)清楚,消瘦,精神稍差,呼吸機(jī)輔助通氣,心率88次/min,血壓120/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈搏氧飽和度 100%。頸部氣管開處導(dǎo)管固定好,心肺查體未見明顯異常,腹部軟,胰周引流管固定好且引流通暢。入院后立即完善相關(guān)檢查,針對(duì)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果給予抗感染、呼吸和營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)腹水引流等處理,患者病情逐步改善。逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)至完全脫離呼吸機(jī)。但在將普通氣囊氣管切開導(dǎo)管更換為金屬氣管切開導(dǎo)管后,患者出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象,飲水后可從氣道內(nèi)吸出較多水樣痰。再次換回普通的氣囊氣管切開導(dǎo)管并行胃鏡檢查,見距門齒18 cm處有長(zhǎng)約0.8 cm大小的瘺口,且從瘺口處可見氣管切開導(dǎo)管氣囊,證實(shí)為TEF。此時(shí)為氣管切開后的第45天。

治療策略:(1)適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,減少因嗆咳、煩躁帶來(lái)的刺激,同時(shí)抬高床頭,減少胃內(nèi)容物反流。(2)更換氣管切開導(dǎo)管為帶聲門下吸引的加長(zhǎng)型導(dǎo)管。且盡量讓氣囊避開瘺口以免造成壓迫;持續(xù)保持聲門下吸引的引流通暢,減少口咽部分泌物對(duì)瘺口的刺激;每日多次使用手持氣囊壓力表監(jiān)測(cè)氣囊壓力,并使氣囊壓力維持在≤20 cmH2O(1 cmH2O=0.98 kPa)[9]。(3)禁經(jīng)口食水,安置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管,并適當(dāng)提高飲食中的蛋白含量以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持;同時(shí)放置胃管持續(xù)胃腸減壓,以防止胃液反流對(duì)食道的刺激。(4)定時(shí)復(fù)查胸部X線片及痰培養(yǎng),加強(qiáng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗,以減少肺部感染及肺不張的發(fā)生。

療效及預(yù)后:經(jīng)過(guò)上訴治療,在患者確診TEF后2周,逐步降低氣囊壓力為零,患者未出現(xiàn)嗆咳,但此時(shí)仍禁經(jīng)口食水;4周后,囑其飲水,未發(fā)生嗆咳,復(fù)查胃鏡,瘺口完全愈合。

二、討論

TEF指的是因先天或后天因素引起的氣管和食管之間形成瘺道[1]。先天性因素包括一些先天結(jié)構(gòu)性的變化等,后天因素有醫(yī)源性、外傷、感染、腫瘤等。也有報(bào)道將TEF根據(jù)病因的性質(zhì)分為良性和惡性:近一半的良性TEF是因?yàn)闄C(jī)械通氣所致;而在惡性TEF中,食管腫瘤占75%[2]。在當(dāng)前的ICU醫(yī)療救治中,機(jī)械通氣是不可避免的。但在行機(jī)械通氣的同時(shí)常出現(xiàn)很多并發(fā)癥,TEF(其發(fā)生率約為5%)就是這些常見并發(fā)癥之一[3]。ICU中機(jī)械通氣患者并發(fā)TEF時(shí)常難以被早期識(shí)別并及時(shí)治療,患者的病死率可高至近65%[4]。分析本例患者發(fā)生TEF可能與以下因素相關(guān):(1)既往存在外傷病史,導(dǎo)致全身多處損傷,可能氣道本身已經(jīng)存在有一定的損傷。(2)普通氣管切開導(dǎo)管(帶氣囊)留置時(shí)間較長(zhǎng),長(zhǎng)時(shí)間的氣囊壓迫可能導(dǎo)致局部氣道組織缺血、壞死。(3)反復(fù)氣道內(nèi)吸痰,難免損傷氣道黏膜。(4)因存在胰瘺,患者長(zhǎng)期不能正常進(jìn)食導(dǎo)致低蛋白血癥,全身營(yíng)養(yǎng)情況差。(5)早期的肺部感染、膿毒血癥、腹腔感染均可使TEF的發(fā)生率增高。

在發(fā)生TEF后,對(duì)疾病的早期識(shí)別、診斷十分重要。目前,能幫助明確TEF診斷的檢查方式比較多[1]:(1)內(nèi)鏡直視下診斷,包括氣管鏡和食管鏡。能具體了解瘺口的位置、大小等。本例患者就是選用了胃鏡檢查來(lái)明確診斷和評(píng)估治療效果。(2)消化道造影?？蛇x用碘海醇等造影劑,但應(yīng)避免使用鋇劑,以避免造影劑漏至胸腔后導(dǎo)致胸腔感染。(3)胸部CT。可了解瘺口的位置、大小以及毗鄰關(guān)系,但若瘺口過(guò)小則CT檢查不易發(fā)現(xiàn)。本例患者在用胃鏡明確診斷前,行胸部CT檢查就未見明顯瘺口。

目前針對(duì)TEF的外科治療手段很多,比如開胸或胸腔鏡下的修補(bǔ)手術(shù)、食管金屬支架[5]、覆膜支架植入[6]、鈦夾夾閉[7]、生物蛋白膠封堵[8]等。但本例患者意識(shí)清楚、一般狀況好,且瘺口位置離門齒距離較短,瘺口較小,考慮有嘗試非手術(shù)治療的條件。為減少外科處理帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)、異物感,同時(shí)避免后期取出植入物帶來(lái)的二次損傷,本例患者并未采取外科治療手段而是采用非手術(shù)治療方案。本例患者在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上,一方面盡量減少局部摩擦等物理刺激造成的損傷:更換氣管切開導(dǎo)管為帶聲門下吸引的加長(zhǎng)型氣管切開導(dǎo)管;盡量讓氣囊避開瘺口,防止壓迫;監(jiān)測(cè)氣囊壓力避免新瘺口的發(fā)生。另一方面,通過(guò)抑酸、鼻空腸管的使用減少胃液反流對(duì)局部粘膜造成的化學(xué)損傷。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入,使患者有更強(qiáng)的修復(fù)能力。

結(jié)合此例病例，胰瘺合并氣管食管瘺的治療周期長(zhǎng)、難度大，我們應(yīng)當(dāng)充分的了解氣管食管瘺的發(fā)生原因、預(yù)防措施，盡量減少其發(fā)生或做到早期識(shí)別，一旦遇到不可避免的發(fā)生了的時(shí)候，在醫(yī)學(xué)技術(shù)日益發(fā)展的今天，治療手段也非常多，要立足患者，選擇合適的治療方式，取得患者的救治成功。

我們應(yīng)當(dāng)充分地了解TEF的發(fā)生原因,掌握其診斷方法和預(yù)防措施,盡量做到降低發(fā)生率或早期識(shí)別,從而取得更高的救治成功率。