顧倫 劉婷婷 李兆申 姚君 柏愚

1海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433；2深圳市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，深圳 518001

【提要】 傳統(tǒng)醫(yī)療就診模式受各個(gè)地區(qū)醫(yī)療水平以及醫(yī)療資源限制，導(dǎo)致各個(gè)地域患者獲得醫(yī)療診療的效果差異明顯。隨著全球信息化的發(fā)展，遠(yuǎn)距離通訊在高速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療逐漸展現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。遠(yuǎn)程醫(yī)療可以推進(jìn)區(qū)域之間醫(yī)療水平的均衡化，加強(qiáng)區(qū)域之間醫(yī)療資源的整合；可以運(yùn)用到慢性疾病的管理、會(huì)診、分診、術(shù)后護(hù)理、繼續(xù)教育等多個(gè)方面，為患者提供更加便捷有效的醫(yī)療服務(wù)。

隨著科技的進(jìn)步以及數(shù)字化信息技術(shù)的不斷革新，人們對(duì)生活質(zhì)量的追求也在不斷提高。數(shù)字化信息技術(shù)革新的背后孕育著一批借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)以及通訊技術(shù)的行業(yè)在迅速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療屬其中之一。在傳統(tǒng)醫(yī)療就診模式下，各地患者前往就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診。由于各地醫(yī)療資源、醫(yī)療技術(shù)水平的不均衡，并不是所有患者都能得到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；而通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療就診模式，很大程度上提高了各地患者接觸到名醫(yī)專家的機(jī)會(huì)，使得更多的患者享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的不斷發(fā)展和優(yōu)化，一定程度上糾正了各個(gè)地區(qū)醫(yī)療資源不均衡、醫(yī)療水平層次不齊這一現(xiàn)狀。

一、遠(yuǎn)程醫(yī)療的起源

遠(yuǎn)程醫(yī)療是指通過(guò)各種通信技術(shù)，包括電話、郵件、視頻或虛擬醫(yī)療平臺(tái)，遠(yuǎn)距離對(duì)患者進(jìn)行診斷以及治療，為患者提供了另外一種就診方式。自19世紀(jì)以來(lái)，信息技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于衛(wèi)生醫(yī)療專業(yè)。1878年《柳葉刀》報(bào)道了使用電話可以減少醫(yī)生額外就診次數(shù)，1910年，遠(yuǎn)程聽(tīng)診模式已經(jīng)問(wèn)世[1]。在20世紀(jì)中期，美國(guó)國(guó)家航空航天局(NASA)使用遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)來(lái)監(jiān)測(cè)宇航員的健康狀況[2]。由于各地區(qū)醫(yī)療水平、醫(yī)療資源的差異，以及交通的不便，患者能與權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)面診療的難度越來(lái)越高，導(dǎo)致了各地以及全球醫(yī)療診療不平衡，尤其對(duì)于經(jīng)濟(jì)落后、交通不便的偏遠(yuǎn)地區(qū)[3]。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，客觀的物理距離在一定程度上影響了診療的質(zhì)量以及就診時(shí)間，例如疾病診斷以及治療，而這些最終都將影響疾病的預(yù)后發(fā)展[4]。此外，隨著世界人口不斷增長(zhǎng)，我國(guó)人口基數(shù)也在不斷增加。2016年柳葉刀一篇關(guān)于中國(guó)人口總數(shù)的文章，預(yù)測(cè)到2023年中國(guó)人口將到達(dá)近14億[5]。持續(xù)增長(zhǎng)的人口數(shù)量致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診壓力日益增加，就診人數(shù)的增多導(dǎo)致門(mén)診醫(yī)師無(wú)暇給予每位患者更多時(shí)間進(jìn)行疾病的診療。對(duì)于醫(yī)師而言，對(duì)慢性疾病患者的療效評(píng)估和復(fù)診跟進(jìn)力不從心，難以長(zhǎng)期管理慢性疾病的患者；而對(duì)于患者而言，門(mén)診就診期間沒(méi)有充足的時(shí)間了解疾病常識(shí)，對(duì)疾病往往一知半解，對(duì)于用藥的依從性往往不盡如人意。不僅如此，由于醫(yī)患之間溝通不充分，無(wú)形之中為醫(yī)患矛盾埋下了隱患。隨著全球信息化的發(fā)展，遠(yuǎn)距離通訊得到了高速的發(fā)展。眾多行業(yè)的傳統(tǒng)模式得到了創(chuàng)新，遠(yuǎn)程醫(yī)療也是其中之一。遠(yuǎn)程醫(yī)療可以節(jié)省患者的時(shí)間和費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員與患者以及醫(yī)務(wù)人員之間實(shí)時(shí)溝通交流，提高了診療效率，尤其對(duì)于邊遠(yuǎn)地區(qū)[6]，直接或間接減輕由傳統(tǒng)醫(yī)療就診方式帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

二、遠(yuǎn)程醫(yī)療的現(xiàn)狀

目前遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用逐漸受到世界各行各業(yè)的廣泛重視。在國(guó)外，遠(yuǎn)程醫(yī)療主要應(yīng)用于醫(yī)療信息的獲取，主要將各個(gè)地區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)籌合并，將患者的信息集成為一體，從而立體式評(píng)估患者近段時(shí)間病情變化情況；遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)的組成包括患者個(gè)人信息、疾病、疾病檢驗(yàn)資料、疾病影像學(xué)圖像[7]。但在歐洲，由于各個(gè)國(guó)家的法律文件并不相互適用，因此難以制定通用的遠(yuǎn)程醫(yī)療法律規(guī)范[8]。在我國(guó)亦是如此。我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)較國(guó)外起步晚，加上我國(guó)人口基數(shù)龐大、網(wǎng)絡(luò)安全存在隱患，雖然目前出現(xiàn)了很多遠(yuǎn)程醫(yī)療的就診平臺(tái)，但少有證據(jù)表明何種遠(yuǎn)程醫(yī)療就診平臺(tái)具有完備的運(yùn)行框架、完善的患者隱私保護(hù)機(jī)制以及充分的法律保障，因此我們國(guó)家遠(yuǎn)程醫(yī)療模式仍在不斷優(yōu)化以及進(jìn)步中。筆者所在長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療，借助網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺(tái)，很大程度上促使偏遠(yuǎn)地區(qū)患者得到更加高效便捷的醫(yī)療診療，有效減少了偏遠(yuǎn)地區(qū)患者擬前往門(mén)診就診，減輕因路途遙遠(yuǎn)所致經(jīng)濟(jì)上的花費(fèi)，使患者直接受益，對(duì)于醫(yī)院門(mén)診就診的壓力，也能起到一定緩和作用。

三、遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用

遠(yuǎn)程醫(yī)療是現(xiàn)代信息技術(shù)革新背景下出現(xiàn)的新型醫(yī)療方式，包括疾病的管理、遠(yuǎn)程會(huì)診、疾病治療、患者護(hù)理、遠(yuǎn)程教育等醫(yī)學(xué)活動(dòng)。遠(yuǎn)程醫(yī)療可以實(shí)現(xiàn)不同地域醫(yī)療資源的共享，為患者提供更加高效便捷的醫(yī)療服務(wù)。

1．慢性疾病的管理：遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的使用在過(guò)去10年里得到迅速的發(fā)展，越來(lái)越多的證據(jù)表明遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢性病管理方面具有一定的有效性[9-10]。慢性疾病患病率逐年上升，管理慢性疾病患者的經(jīng)濟(jì)成本也在逐漸增加，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療則可改變傳統(tǒng)慢性疾病管理模式，一定程度上可緩解逐年上升的醫(yī)療成本。遠(yuǎn)程醫(yī)療可以讓罹患慢性疾病的患者隨時(shí)隨地與醫(yī)務(wù)工作者共同參與疾病的管理及監(jiān)測(cè)，即使身處偏遠(yuǎn)地區(qū)，仍可以隨時(shí)獲得醫(yī)療資源；醫(yī)務(wù)工作者通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)可以對(duì)疾病進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，識(shí)別疾病進(jìn)展的早期癥狀，并對(duì)病情的變化作出治療上的調(diào)整[11]。在患者家中監(jiān)測(cè)疾病的變化情況，可以使患者以更低廉的醫(yī)療成本得到更細(xì)致的醫(yī)療服務(wù)[12]。不僅如此，遠(yuǎn)程醫(yī)療還可以減少患者等待就診的時(shí)間，減少了前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)路途上花費(fèi)的時(shí)間以及費(fèi)用[13]，對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者而言，可以動(dòng)態(tài)觀察患者疾病的變化情況[14]。2018年柳葉刀一項(xiàng)研究[15]將慢性心衰的患者隨機(jī)分為遠(yuǎn)程隨診及護(hù)理和普通常規(guī)門(mén)診隨診及護(hù)理2種模式，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于罹患心臟衰竭的患者，通過(guò)使用遠(yuǎn)程醫(yī)療模式對(duì)疾病進(jìn)行管理及干預(yù)，可以減少額外的因心血管事件住院的次數(shù)和病死率。對(duì)于消化系統(tǒng)慢性疾病，例如罹患炎癥性腸病的患者，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療就診模式，有助于監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展情況，減少了前往門(mén)診就診次數(shù)以及因病情急劇進(jìn)展而住院的次數(shù)[16]。

2．圍手術(shù)期及外科手術(shù)的管理：遠(yuǎn)程醫(yī)療可以在圍手術(shù)期給予患者術(shù)前建議，包括術(shù)前指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、術(shù)后恢復(fù)鍛煉等，并且給予患者必要的人文關(guān)懷，無(wú)論是對(duì)于患者術(shù)前的準(zhǔn)備、手術(shù)的成功率或術(shù)后的恢復(fù)都具有促進(jìn)作用[17]。例如對(duì)于外科手術(shù)而言，術(shù)后恢復(fù)是疾病預(yù)后的重要方面，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療，可以給患者提供個(gè)體化、高質(zhì)量的護(hù)理。一方面能提高患者術(shù)后恢復(fù)的滿意度，另一方面可以改善患者疾病的預(yù)后[18]。不僅僅是圍手術(shù)期的管理，對(duì)于其他常規(guī)檢查，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療可以提高患者的依從性以及檢查前準(zhǔn)備的規(guī)范性。一項(xiàng)研究[19]表明，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療，可以有效提高即將行結(jié)腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備，同時(shí)也提高了患者在行腸道準(zhǔn)備時(shí)的滿意度以及飲食指導(dǎo)的依從性，提高了患者在結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中的腺瘤檢出率。

3．醫(yī)療的繼續(xù)教育：遠(yuǎn)程醫(yī)療也可以被定義為信息與通訊技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)中的應(yīng)用[20]。不僅僅可以遠(yuǎn)距離監(jiān)測(cè)和診斷疾病，也可以進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療學(xué)習(xí)，對(duì)患者的醫(yī)療教育以及遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(包括醫(yī)務(wù)工作者之間以及醫(yī)務(wù)工作者與患者之間的交流)。因此借助遠(yuǎn)程醫(yī)療，受益者不僅僅局限于患者。通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療可以促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者相互之間進(jìn)行醫(yī)療資源共享，從而促進(jìn)各地醫(yī)療的發(fā)展，讓更多的基層醫(yī)療單位能夠接觸到前沿醫(yī)學(xué)技術(shù)、國(guó)內(nèi)外知名醫(yī)學(xué)專家的建議意見(jiàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范了基層醫(yī)療單位診療程序。因此遠(yuǎn)程醫(yī)療是促進(jìn)基層單位醫(yī)療診療水平的重要途徑之一。此外，對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療無(wú)疑是學(xué)習(xí)提高的又一便捷途徑。遠(yuǎn)程醫(yī)療教育可以通過(guò)各類平臺(tái)、音頻、視頻向醫(yī)學(xué)生展示教學(xué)查房、手術(shù)演示、醫(yī)療技能演練等，拓寬了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的方式。

4．遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診：遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診可以不受地理位置、邊遠(yuǎn)地區(qū)不均衡的醫(yī)療資源的限制，使得患者可以享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，如疾病的診斷、治療、用藥指導(dǎo)等。遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診的目的主要在于提高疾病診斷的準(zhǔn)確性，改善疾病的治療效果。其次對(duì)于衛(wèi)勤演練、軍隊(duì)醫(yī)療，遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診也起到了至關(guān)重要的作用[21]。上世紀(jì)90年代，總后勤部衛(wèi)生部就已經(jīng)開(kāi)始組建“全軍遠(yuǎn)程信息網(wǎng)”，為軍隊(duì)衛(wèi)生保障謀劃部署[22]。

5．遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行分診：各家醫(yī)院的急診，無(wú)論是大型三甲醫(yī)院或是綜合性二級(jí)醫(yī)院，擁擠的就診環(huán)境是常態(tài)。擁擠的就診環(huán)境以及漫長(zhǎng)的就診等待時(shí)間往往導(dǎo)致了患者就診滿意度的下降。如此就診環(huán)境使得醫(yī)務(wù)工作者長(zhǎng)期處于緊張、繁忙的工作狀態(tài)。不僅僅是患者，醫(yī)務(wù)工作者的滿意度也常常處于低水平。而通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療，提前對(duì)患者進(jìn)行分診可以有效地改善擁擠的工作環(huán)境，減少患者就醫(yī)等待時(shí)間，患者的就診滿意度會(huì)有所改善，同時(shí)也間接改善了醫(yī)務(wù)工作者的工作環(huán)境[23]。

6．遠(yuǎn)程手術(shù)的開(kāi)展：隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的不斷革新，從之前的4G時(shí)代邁入了5G時(shí)代，在遠(yuǎn)程通訊上有著顯著的革新，意味著遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)的可行。遠(yuǎn)程手術(shù)應(yīng)用將有效地解決各地區(qū)醫(yī)療資源不平均的矛盾，縮小分級(jí)診療的差距，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尤其對(duì)于軍隊(duì)醫(yī)療，遠(yuǎn)程手術(shù)對(duì)于戰(zhàn)時(shí)醫(yī)療救援有十分重要的意義。例如由中國(guó)移動(dòng)、華為、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院三方聯(lián)合成功完成了全國(guó)首例基于5G的遠(yuǎn)程帕金森病“腦起搏器”植入手術(shù)。相信在不久的將來(lái)，遠(yuǎn)程手術(shù)在5G信息時(shí)代下會(huì)越來(lái)越成熟，讓更多的患者受益。

四、遠(yuǎn)程醫(yī)療的展望

遠(yuǎn)程醫(yī)療在方便醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)學(xué)生以及患者的同時(shí)，也突顯出一些問(wèn)題。例如對(duì)于患者個(gè)人信息的保密問(wèn)題、遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)倫理問(wèn)題、遠(yuǎn)程醫(yī)療中醫(yī)療事故問(wèn)題等，因此發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療的同時(shí)，相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)也亟需更新。遠(yuǎn)程醫(yī)療雖處在不斷發(fā)展和優(yōu)化過(guò)程中，但對(duì)此技術(shù)持有的態(tài)度兩極分化嚴(yán)重，一方面支持遠(yuǎn)程醫(yī)療，認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療代表著未來(lái)就診的趨勢(shì)，遠(yuǎn)程醫(yī)療可促進(jìn)更高的醫(yī)療水平以及更低的就診成本；另一方面是反對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療，認(rèn)為這是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療就診模式的沖擊，遠(yuǎn)程醫(yī)療的安全性及患者的隱私性得不到保障[24]。因此遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)模式、監(jiān)管機(jī)制、評(píng)價(jià)制度、法律保障均需要不斷優(yōu)化與改進(jìn)，從而形成相對(duì)有效、經(jīng)濟(jì)、安全的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式。

五、小結(jié)

遠(yuǎn)程醫(yī)療可以推進(jìn)區(qū)域之間醫(yī)療水平的均衡化，加強(qiáng)區(qū)域之間醫(yī)療資源的整合，為患者提供更加便捷有效的醫(yī)療服務(wù)，更好地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者的社會(huì)效益。無(wú)論是對(duì)于慢性疾病的管理、圍手術(shù)期的管理或是醫(yī)務(wù)工作者之間的溝通交流，遠(yuǎn)程醫(yī)療較傳統(tǒng)醫(yī)療體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢(shì)。但我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療仍處于不斷優(yōu)化與改進(jìn)的過(guò)程中，仍需其他領(lǐng)域與遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)相互協(xié)同，從而進(jìn)一步完善我國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療就診模式。遠(yuǎn)程醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療模式兩者并不沖突，雖然遠(yuǎn)程醫(yī)療在一些方面借助全球信息化這個(gè)有利條件較傳統(tǒng)醫(yī)療有一定優(yōu)勢(shì)，但傳統(tǒng)醫(yī)療給予的面對(duì)面就診的人文關(guān)懷，以及醫(yī)患之間的情感交流是無(wú)法被遠(yuǎn)程醫(yī)療所取代的。相信在將來(lái)，遠(yuǎn)程醫(yī)療以及傳統(tǒng)醫(yī)療在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中將相互補(bǔ)充、相得益彰。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突