覃波 張磊 汪國(guó)友 曾勝?gòu)?qiáng) 關(guān)鈦元 暴丁溯 郝琦 扶世杰

作者單位：646600 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 瀘州市院士工作站

肩袖關(guān)節(jié)?。╟uff…tear…arthropathy，CTA），由Neer 等［1］于1983 年首次提出，系指巨大肩袖撕裂的患者，同時(shí)伴有盂肱關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性改變，如肱骨頭的上方移位、肱骨大結(jié)節(jié)股骨化、喙肩弓髖臼化；是由于跨關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)力偶不平衡造成的結(jié)果。在最初采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后，諸多文獻(xiàn)研究顯示療效常常不佳，而且是不可預(yù)測(cè)的。為了獲得更好地肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，提高手術(shù)療效及可預(yù)測(cè)性，反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（reverse…shoulder…arthroplasty，RSA）應(yīng)運(yùn)而生。

RSA 是指肩關(guān)節(jié)假體的球形關(guān)節(jié)面放置于肩關(guān)節(jié)盂側(cè)，而盂杯放置于肱骨近端人工全肩關(guān)節(jié)，即術(shù)中采用反置式肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)的肱骨頭組件和關(guān)節(jié)盂組件。RSA 最初是采用限制性假體設(shè)計(jì)，但因其失敗率非常高［2-3］，1985 年法國(guó)醫(yī)師Grammont 等［4］進(jìn)行改進(jìn)，首次提出了半限制性的設(shè)計(jì)，假體采用骨水泥固定；隨后經(jīng)諸多改良，于1991 年推出了Delta…Ⅲ假體設(shè)計(jì)［5-6］，采用大直徑的盂球假體（36～42…mm）及155°頸干角的肱骨組件，臨床療效滿(mǎn)意。2003 年獲得美國(guó)FDA 認(rèn)證，逐漸應(yīng)用于臨床，2008 年Bigliani型反置式肩關(guān)節(jié)假體進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。自FDA 認(rèn)證以來(lái)，2011 年，在66…000 例肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中，RSA約占33%，2011～2013 年RSA 用于治療肱骨近端骨折的手術(shù)量倍增，由13%上升至24%。筆者認(rèn)為盡管現(xiàn)RSA 技術(shù)較為成熟，患者滿(mǎn)意度高，但臨床醫(yī)師必須掌握RSA 的生物力學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)技術(shù)及預(yù)判可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，盡可能提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

一、RSA 的生物力學(xué)特點(diǎn)

Delta…Ⅲ假體生物力學(xué)設(shè)計(jì)為：（1）旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移；（2）延長(zhǎng)肱骨。延長(zhǎng)肱骨目的在于使三角肌獲得足夠張力，轉(zhuǎn)化為假體間的壓力，從而使人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定。旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移可動(dòng)員更多的三角肌纖維，和延長(zhǎng)的肱骨相配合，使三角肌獲得更有效的力臂。而且，旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移盡可能地靠近關(guān)節(jié)盂和球頭結(jié)合部，可減少基座的剪切應(yīng)力，達(dá)到減少基座松動(dòng)和失效的目的。

在臨床使用過(guò)程中，RSA 依然存在以下一些問(wèn)題：（1）因機(jī)械撞擊造成的肩胛骨下方缺損，是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為24.5%～96.0%；（2）肩關(guān)節(jié)外旋受限明顯；（3）旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移后，患者失去了正常的三角肌輪廓，而且由于設(shè)計(jì)的原因降低了假體固有的穩(wěn)定性。

施轉(zhuǎn)中心內(nèi)移后，由于非解剖學(xué)的反式肩關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)的關(guān)系，撞擊的發(fā)生似乎不可避免，而由于撞擊繼發(fā)可能導(dǎo)致假體失效或脫位/不穩(wěn)定等并發(fā)癥的增加。許多學(xué)者認(rèn)為，防止撞擊單靠假體下傾并不能解決，在下傾的同時(shí)外移旋轉(zhuǎn)中心才能有效預(yù)防撞擊，所以旋轉(zhuǎn)中心外移逐漸成為國(guó)際上研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。Frankle 等［7］報(bào)道了2/3 球形的金屬增大球頭的假體，術(shù)后患者旋轉(zhuǎn)功能改善明顯，但有17%（10 例）的并發(fā)癥，7 例出現(xiàn)關(guān)節(jié)盂假體松動(dòng)，2 例出現(xiàn)基座斷裂，1 例感染。Boileau 等［8］推出了BIO-RSA 假體，設(shè)計(jì)為通過(guò)骨移植增加假體基座與骨界面之前的距離7～10…mm，但并沒(méi)有完全防止撞擊。Valenti 等［9］設(shè)計(jì)凸形基座的Arrow 假體，外移旋轉(zhuǎn)中心8.7…mm，增加旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)撞擊，但有2 例關(guān)節(jié)盂假體松動(dòng)。在肱骨側(cè)，為了增加旋轉(zhuǎn)中心外移并增加假體的固有穩(wěn)定性，有學(xué)者報(bào)道將頸干角從155°減少到135°、145°，或使用onlay 技術(shù)，不同于inlay 技術(shù)將肱骨臼杯安放于截骨面以下，onlay 技術(shù)將肱骨臼杯安放于截骨面以上。

相比傳統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)中心外移只能增加骨基座界面應(yīng)力的認(rèn)識(shí)局限，近來(lái)的研究也證實(shí)了旋轉(zhuǎn)中心外移不會(huì)減少三角肌的力臂。因此，筆者認(rèn)為未來(lái)RSA 假體的設(shè)計(jì)將基于不同人種的解剖生物力學(xué)大數(shù)據(jù)，在內(nèi)移和外移旋轉(zhuǎn)中心這一矛盾中追求最佳的平衡點(diǎn)，以期在臨床應(yīng)用中最大程度減少并發(fā)癥，增加活動(dòng)度，更好的滿(mǎn)足臨床不斷增加的需求。

二、RSA 的臨床應(yīng)用

RSA 最初設(shè)計(jì)是用于治療CTA 患者，隨著RSA假體置入物的成功，肱骨近端骨折的應(yīng)用越來(lái)越多，尤其是骨質(zhì)量較差，大、小結(jié)節(jié)固定不可靠，適應(yīng)證擴(kuò)大為：（1）三角肌功能正常且肩胛盂骨質(zhì)良好；（2）肱骨近端骨折；（3）肱骨近端骨折后遺癥，如陳舊性骨折不愈合或合并骨缺損；（4）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（5）半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修；（6）肱骨近端骨腫瘤；（7）并發(fā)嚴(yán)重肩袖缺損的骨性關(guān)節(jié)炎；（8）接受肩關(guān)節(jié)假體存在預(yù)期壽命的問(wèn)題。其中，尤其強(qiáng)調(diào)，RSA 廣泛應(yīng)用于肩袖缺損嚴(yán)重的患者，并要求三角肌、腋神經(jīng)功能正常且骨質(zhì)良好。

腋神經(jīng)損傷、三角肌功能不全、感染、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病及關(guān)節(jié)盂的嚴(yán)重骨缺損等是RSA 的禁忌證。一方面，腋神經(jīng)支配三角肌，當(dāng)腋神經(jīng)損傷時(shí)，無(wú)法支配三角肌發(fā)揮正常功能；另一方面，當(dāng)三角肌不能完成其正常功能時(shí)，無(wú)法代替肩袖維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙，乃至手術(shù)失敗。但Ladermann 等［10］也提出，當(dāng)患者具有部分三角肌功能時(shí)，術(shù)前三角肌功能障礙可能不是手術(shù)禁忌證，然而并未分析三角肌損傷的具體程度及剩余功能的情況，無(wú)法明確何種損傷程度可行RSA。

年齡、性別的差異對(duì)RSA 術(shù)后存在不同程度的影響。有學(xué)者提出RSA 適合于＞65 歲伴隨巨大肩袖撕裂患者［11-15］；而該術(shù)式的采用應(yīng)該強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，對(duì)于年齡＜65 歲的患者應(yīng)結(jié)合其個(gè)體情況決定是否采用。Friedman 等［12］認(rèn)為，男性較女性功能改善更明顯；老年較年輕患者功能評(píng)分改善更明顯，而功能活動(dòng)度改善相對(duì)較差。因此，對(duì)于年齡這一因素，65 歲患者是否為最佳的分界線(xiàn)，有待進(jìn)一步大樣本、多中心研究。

參照北京大學(xué)人民醫(yī)院付中國(guó)教授的臨床經(jīng)驗(yàn)［16］，將其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟簡(jiǎn)述如下：（1）體位：沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾；（2）標(biāo)記三角肌-胸大肌入路，依次切開(kāi)皮膚、皮下，暴露頭靜脈并拉向外側(cè)；（3）分離并顯露肱骨頭，以縫線(xiàn)標(biāo)記各肩袖肌腱；（4）牽開(kāi)或切斷部分肩胛下肌，充分暴露肱骨頭；（5）在導(dǎo)航器引導(dǎo)下，截骨肱骨頭側(cè)，標(biāo)定好后傾角下擴(kuò)髓；（6）肱骨柄植入，注意后傾角的掌控；（7）顯露關(guān)節(jié)盂，清除關(guān)節(jié)盂周?chē)浗M織，使其骨性結(jié)構(gòu)充分顯露；（8）在定位器輔助下，確定關(guān)節(jié)盂的假體置放孔，并打磨關(guān)節(jié)表面的軟骨結(jié)構(gòu)；（9）預(yù)制孔準(zhǔn)備完畢，鉆取肩胛盂固定盤(pán)孔；（10）安置盂側(cè)假體并用螺釘固定；（11）螺釘固定上鎖帽穩(wěn)定假體；（12）處理肱骨側(cè)，在植入假體前放入適量骨水泥，同時(shí)在裝入假體前，應(yīng)放置修復(fù)肩胛下肌和岡下肌的肌腱縫線(xiàn)；（13）裝置合適高度的肱骨端內(nèi)襯并復(fù)位；（14）利用預(yù)制好的縫合周邊軟組織。 RSA 常用的手術(shù)入路分為兩種：三角肌-胸大肌入路及外側(cè)手術(shù)入路。二者各有其優(yōu)缺點(diǎn)，往往建議臨床醫(yī)師結(jié)合患者的具體情況及臨床經(jīng)驗(yàn)作出最佳的手術(shù)入路選擇。三角肌-胸大肌入路是臨床最常用的手術(shù)入路，尤適用于翻修手術(shù)，能較為容易地進(jìn)入肱骨近端及關(guān)節(jié)盂下方部分。當(dāng)選擇該入路時(shí)，向后向下?tīng)块_(kāi)肱骨近端，如暴露有限，需重新評(píng)估肱骨截骨水平，確保關(guān)節(jié)囊徹底松解，暴露關(guān)節(jié)盂下方，以便于觸及關(guān)節(jié)盂下柱，并對(duì)關(guān)節(jié)盂基底進(jìn)行下方定位。而外側(cè)入路相對(duì)少用，該入路能有效地顯露肱骨頭和外科頸，適用于肱骨外科頸和大結(jié)節(jié)骨折。在RSA 中，外側(cè)入路的實(shí)施更加直觀(guān)，便于關(guān)節(jié)盂器械植入。但從肩峰上分離三角肌頗受爭(zhēng)議，重新縫合較為困難，且失敗率較高；此外，由于外側(cè)入路的切口橫行于皮膚皺褶，易于造成手術(shù)瘢痕，影響美觀(guān)。

肩胛下肌在維持肩關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性及肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)功能方面起著至關(guān)重要的作用。當(dāng)采用三角肌-胸大肌入路時(shí)，往往需要牽開(kāi)或切斷肩胛下肌腱，而術(shù)中是否修復(fù)肩胛下肌，存在不同的觀(guān)點(diǎn)。修復(fù)肩胛下肌，使其發(fā)揮正常的功能，造成肩關(guān)節(jié)前脫位所需的應(yīng)力將會(huì)顯著增加。Matthewson 等［17］和Werner［18］提出修復(fù)肩胛下肌能提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低脫位風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上有助于改善RSA術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。然而，有研究者持相反的看法。Friedman 等［19］認(rèn)為肩胛下肌無(wú)論修復(fù)與否，RSA 后患者肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)都會(huì)得到明顯改善，并提出不修復(fù)肩胛下肌，適當(dāng)外移旋轉(zhuǎn)中心也有助于改善功能活動(dòng)，且在一定程度上可以降低肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。Routman［20］提出，肩胛下肌修復(fù)與否，應(yīng)根據(jù)假體的選擇而確定；旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移的Grammont 型假體應(yīng)修復(fù)肩胛下肌，且這種效果會(huì)隨著關(guān)節(jié)盂的磨損而不斷放大，而其他假體，尤其是旋轉(zhuǎn)中心外移的假體，建議不修復(fù)肩胛下肌，但后者目前仍存在爭(zhēng)議。

三、術(shù)后并發(fā)癥及翻修技術(shù)

由于技術(shù)的復(fù)雜性，目前文獻(xiàn)報(bào)道RSA 的并發(fā)癥發(fā)病率很高，有感染、血腫、神經(jīng)損傷、肩胛盂撞擊、肩峰應(yīng)力骨折、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征以及假體脫位、松動(dòng)和周?chē)钦鄣?。常常?dǎo)致翻修的原因有四個(gè)：肩關(guān)節(jié)假體周?chē)腥荆╬eriprosthetic…joint…infection，PJI）、脫位/ 不穩(wěn)定、肱骨側(cè)假體失效、關(guān)節(jié)盂側(cè)假體失效。

1.…PJI：RSA 術(shù)后的感染率1.3%～12%，而普通肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的感染率為0.98%。對(duì)于疑似PJI，可通過(guò)血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查初步確定，血沉、C 反應(yīng)蛋白的敏感性和特異性可靠；必要時(shí)可行關(guān)節(jié)穿刺術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下活檢及開(kāi)放活檢等進(jìn)一步明確診斷。術(shù)后PJI 的定義有早期（指初次置換術(shù)后3 個(gè)月以?xún)?nèi)）或晚期（指初次置換術(shù)后3 個(gè)月以后）兩種。早期PJI 的傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)清創(chuàng)，但效果不一。然而，在晚期PJI 的患者中，治療標(biāo)準(zhǔn)仍然是二期翻修，因?yàn)檫@顯示了更廣泛的可重復(fù)性結(jié)果。

2. 脫位/ 不穩(wěn)定：RSA 術(shù)后發(fā)生脫位的概率在2.9%～15.8%。男性、畸形愈合、RSA 術(shù)后翻修和BMI 指數(shù)較高都被認(rèn)為是脫位的高危因素。相反，因CTA 而初次行RSA 的患者，發(fā)生脫位的幾率卻很低（0.4%）。在全身麻醉狀態(tài)下，可以輕易地評(píng)估肩關(guān)節(jié)的可復(fù)性、不穩(wěn)定方向，以及復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定的概率。對(duì)于手法復(fù)位后依舊不穩(wěn)定的，可考慮增加關(guān)節(jié)盂球體頭尺寸，或在肱骨側(cè)采用較厚的聚苯乙烯內(nèi)襯；若球頭基座的放置發(fā)生巨大失誤（太高或者向上傾斜）或者肱骨組件的位置不良（后傾，柄的位置），那么假體組件的翻修就很有必要。然而術(shù)中相關(guān)干預(yù)所帶來(lái)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)收益比也必須認(rèn)真地考慮。

3.肱骨側(cè)假體失效：RSA 肱骨側(cè)假體失效率較關(guān)節(jié)盂側(cè)的更高（12%…vs…3%）。這是由于盂肱關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的內(nèi)移導(dǎo)致應(yīng)力集中在肱骨側(cè)植入物，而不是關(guān)節(jié)盂側(cè)的植入物造成的。肱骨側(cè)假體失效可以分為兩個(gè)亞型：伴肱骨假體松動(dòng)的和伴肱骨假體良好固定的。伴肱骨假體松動(dòng)的，在較小的肱骨骨缺損中（＜5…cm），可在假體近端周?chē)褂霉撬鄧I(lǐng)或近端增強(qiáng)型的肱骨假體。在較大的肱骨骨缺損中（＞5…cm），可應(yīng)用同種異體肱骨移植重建和長(zhǎng)柄假體進(jìn)行翻修術(shù)；位置不良但緊密固定的肱骨內(nèi)植物在去除肱骨假體時(shí)發(fā)生醫(yī)源性的肱骨骨折風(fēng)險(xiǎn)更高。為了降低此風(fēng)險(xiǎn)，Boileau 等［21］和VanThiel 等［22］描述了肱骨外側(cè)的開(kāi)窗術(shù)。Sahota等［23］描述在肱骨前方長(zhǎng)方形開(kāi)窗術(shù)。

4.關(guān)節(jié)盂側(cè)假體失效：關(guān)節(jié)盂側(cè)假體失效幾率較肱骨側(cè)更為少見(jiàn)，更多的是由于假體組件放置不當(dāng)造成的。一個(gè)向上方傾斜或者向上放置的關(guān)節(jié)盂球頭將會(huì)受到更大的剪切應(yīng)力，常伴有關(guān)節(jié)假體下方的骨缺損。Klein 等［24］研究提出，對(duì)于有少量骨缺損的患者可以通過(guò)沿肩胛骨中心線(xiàn)的螺釘固定來(lái)避免。關(guān)節(jié)盂包容性骨缺損可以通過(guò)松質(zhì)骨的打壓植骨處理。如果關(guān)節(jié)盂包容性骨缺損很大，那么結(jié)構(gòu)性的骨移植會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)盂的假體基座有防止過(guò)度內(nèi)移的作用。外周的或者非包容性的缺損可以通過(guò)Norris 等［25］和Boileau［26］報(bào)道三皮質(zhì)髂骨結(jié)構(gòu)性移植來(lái)處理。

四、小結(jié)

綜上所述，RSA 作為近年來(lái)肩關(guān)節(jié)重建手術(shù)中新興的手術(shù)方式之一，其可行性及安全性已得到諸多研究所證實(shí)，有助于明顯改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。但其術(shù)后并發(fā)癥較高，這要求臨床醫(yī)師熟悉RSA 的生物力學(xué)特點(diǎn)，嚴(yán)格把控其適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)前個(gè)體化設(shè)計(jì)精確，術(shù)中操作熟練及術(shù)后功能鍛煉，盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高RSA 療效。此外，RSA 假體的設(shè)計(jì)及術(shù)中操作技巧仍需進(jìn)一步改進(jìn)和完善，有待深入研究。