郭莉 蔡宛如（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.天臺縣人民醫(yī)院

蔡宛如教授系主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省國醫(yī)名師，浙江省名中醫(yī)。蔡師臨證三十余載，功擅呼吸疾病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對于肺系急危重癥亦有獨到闡發(fā)。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療急性肺損傷（acute lung injury，ALI）的臨床經(jīng)驗概要如下，以供同道參考。

ALI是急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的早期階段，是指在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷等非心源性疾病過程中，出現(xiàn)以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴重的通氣血流比例失調(diào)等病理生理改變，臨床上表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，嚴重威脅患者生命并影響其生存質(zhì)量[1]。2012年提出的ARDS柏林新定義中指出輕度、中度和重度ARDS患者的死亡風(fēng)險分別為27%、32%和45%[2]。中醫(yī)學(xué)雖無“急性肺損傷”或“急性呼吸窘迫綜合征”病名的記載，但對ALI/ARDS所引起的臨床癥狀卻早有認識。如《靈樞·五閱五使》云：“故肺病者，喘息鼻張?！薄鹅`樞·本臟》云：“肺高者上氣，肩息咳?！备鶕?jù)ALI氣急、喘促的主要臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬中醫(yī)的“暴喘”“喘脫”“結(jié)胸”等范疇[3]。

1 病因病機

歷代中醫(yī)書籍中記載有各種誘因?qū)е碌谋┐?，如損傷、產(chǎn)后、溫病、失血、癰疽等，其病因與西醫(yī)學(xué)中嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、失血等導(dǎo)致ALI有相符之處。蔡師認為該病病因以外感邪毒多見，如六淫、疫毒等，如全身各系統(tǒng)感染導(dǎo)致膿毒血癥引起ALI。本病病機主要在于邪毒犯肺，入里化熱，灼津成痰，痰熱壅肺，肺氣痹阻上逆而喘；肺與大腸相表里，邪熱傳入陽明，與腸中糟粕相結(jié)，燥屎內(nèi)停，腑氣不通，濁氣不得下泄而上熏于肺，氣機升而不降，上逆而喘。蔡師認為本病病機關(guān)鍵在于熱毒內(nèi)陷、瘀熱互結(jié)、肺壅腸閉，隨著疾病發(fā)展必然耗傷氣陰，出現(xiàn)虛實夾雜之證，虛、熱、瘀是其發(fā)生發(fā)展的主要病理基礎(chǔ)。

2 臨證心法

根據(jù)本病熱毒內(nèi)陷、瘀熱互結(jié)、肺壅腸閉的病機關(guān)鍵，虛、熱、瘀的病理基礎(chǔ)，虛實夾雜的病證特點，蔡師在診治本病過程中遵循清熱解毒、袪瘀通腑、益氣養(yǎng)陰為主的治療原則，強調(diào)肺腸同治，重視顧護脾胃。

2.1 熱毒閉肺，寒涼清解 蔡師認為此病起因多為機體感受六淫、疫氣等邪毒，而“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”六淫中，除“寒”“濕”之外皆屬陽邪、熱邪，疫毒也屬溫?zé)嶂?，即使感受了“寒”“濕”之邪，邪氣循?jīng)入里，也多蘊而化熱。溫?zé)岫拘盎驘峄扒忠u于肺，灼津生痰，痰熱壅肺，肺氣痹阻，熱毒為肺閉之因由，此時里熱已盛，而表邪未解，多見于疾病初期，故應(yīng)清里與解表并施。蔡師常在清熱宣肺方藥中，配合辛散透表之品，使邪熱從衛(wèi)外達，常用黃芩與桑白皮、麻黃與石膏相伍，以達清熱透表之效。蔡師繼承了名老中醫(yī)楊繼蓀先生“痰因熱成”的學(xué)術(shù)觀點，對于痰多者，不論痰白或黃，處方中常加用寒涼清熱之品，如黃芩、魚腥草、野蕎麥根等。

2.2 肺腸同病，清下并施 蔡師認為，“肺與大腸相表里”理論在肺系疾病中應(yīng)用廣泛，并已采用現(xiàn)代研究方法為該理論提供實驗依據(jù)[4-6]。肺氣壅塞，肺熱邪盛下移大腸，與腸中積滯相結(jié)而致熱結(jié)腸燥，腑氣不通，則濁氣不能從下而出，濁氣上迫于肺，使肺氣郁閉，即肺壅腸閉。上則肺失清肅，下則腑氣不通，出現(xiàn)上喘下滿表現(xiàn)，惡性循環(huán)，可因喘滿致正氣脫竭而亡。尤其在此階段，需要肺腸同治，采用“清熱化痰，通腑瀉下”之法，清下并施。此時，最宜使用經(jīng)驗方芪冬活血飲（黃芪、麥冬、當歸、虎杖、大黃）為主方進行加減，常加用桑白皮、黃芩清肺，并根據(jù)腹部脹滿情況，加用厚樸、枳殼、玄參、肉蓯蓉、火麻仁等通腑。

同時，ALI患者多需機械通氣幫助支持呼吸，而無創(chuàng)機械通氣最常見的并發(fā)癥即是胃腸脹氣。胃腸脹氣易致腹壓增高、膈肌上抬，反之又影響機械通氣效果，從西醫(yī)角度亦會陷入肺壅腸閉的惡性循環(huán)。因此，蔡師認為保證腑氣通暢尤為重要。在內(nèi)服湯劑的基礎(chǔ)上，根據(jù)脹滿情況，采用多種方法保持大便通暢，如芒硝敷臍、大黃粉沖服、大承氣湯灌腸等，多途徑給藥，以達力效。

2.3 痰瘀凝結(jié)，化痰祛瘀 初期ALI肺內(nèi)熱毒熾盛，煉液灼津，成痰致瘀。肺朝百脈，胸中宗氣“貫心脈而行呼吸”，肺主治節(jié)，協(xié)助心主血脈，肺失治節(jié)，或熱毒邪盛耗傷肺氣，宗氣不足，則無以助心行血，導(dǎo)致心血瘀滯。痰瘀凝結(jié)為本病關(guān)鍵病機之一，痰、瘀不僅是熱毒之邪侵襲后的病理產(chǎn)物，同時又是致病因素，痰、瘀產(chǎn)生以后影響氣血運行，又會加重?zé)岫咎N結(jié)，阻滯肺絡(luò)，導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，故治宜活血化瘀、調(diào)氣祛痰。在治痰方面，蔡師尊崇丹溪[7]70“治痰必調(diào)氣”“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨氣而順矣”，臨證時常采用麻黃、桔梗、厚樸、浙貝、杏仁、陳皮、蘇梗等，諸藥相合，宣降得法，則肺氣利，痰飲化，喘逆平。并常配伍當歸、川芎、赤芍、丹參等藥物，以達活血通絡(luò)之效。

2.4 虛實夾雜，益氣養(yǎng)陰 ALI多由重癥感染、外傷等多種肺內(nèi)外因素導(dǎo)致。若因外傷所致，則亡血失津，氣隨血脫，必然耗氣傷陰，氣血陰陽不能維系；若因感染所致，多因機體本身正氣不充，感染邪毒，外邪直中，隨之熱毒內(nèi)陷，隨著疾病發(fā)展耗傷氣陰。故而蔡師認為虛實夾雜是本病的重要特征。本病正邪交爭激烈，病情變化迅速，治療時須統(tǒng)觀全局，虛實為綱，統(tǒng)籌邪實與正虛的關(guān)系。邪實指瘀熱互結(jié)，正虛指氣陰虧損，處方須平衡應(yīng)用清熱袪瘀和益氣養(yǎng)陰的治療原則。朱丹溪[7]80在《丹溪心法·喘》中記載“喘病，氣虛、陰虛，有痰”，明確指出喘證患者多氣陰兩虛，故臨床治療應(yīng)重視益氣養(yǎng)陰，并祛除痰液。中醫(yī)強調(diào)祛邪不傷正的治療原則，治療必須標本兼顧，扶正祛邪相互結(jié)合。蔡師臨證時強調(diào)益氣養(yǎng)陰應(yīng)貫穿始終，根據(jù)正虛程度，選用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等補氣健脾，重視顧護脾胃、復(fù)脾健運，有“培土生金”之意，選用麥冬、南北沙參、石斛、地黃、當歸、白芍等養(yǎng)陰補血，祛邪扶正共用，使邪去正復(fù)，正盛邪退。

2.5 明確診斷，中西合參 蔡師認為，明確診斷包括中醫(yī)辨證的準確性和西醫(yī)病因診斷的準確性。證和病是中醫(yī)和西醫(yī)兩種不同醫(yī)療體系對疾病的認識，各有所長。西醫(yī)在疾病定性、定位、診斷上確有長處，而中醫(yī)辨證著眼整體，全面分析疾病的病位、病邪性質(zhì)及邪正盛衰狀況。蔡師強調(diào)兩者應(yīng)優(yōu)勢互補，取長補短，最大程度提高臨床療效[8]。ALI屬于臨床急危重癥，病勢兇險，稍有不慎，危及患者生命，更應(yīng)強調(diào)盡早明確診斷，早期中西聯(lián)合治療。由于機體感受邪毒、外傷、失血、癰瘍、厥脫重癥等多種原因均可導(dǎo)致暴喘證，診治過程中蔡師重視病因診斷，強調(diào)祛除病因，治療原發(fā)病，才能阻斷疾病進展，取得事半功倍之效。治療過程中，蔡師強調(diào)應(yīng)中西醫(yī)并重，在危重癥的搶救與生命支持方面，西醫(yī)確有優(yōu)勢，故而需要依賴現(xiàn)代治療技術(shù)和設(shè)備，比如利用機械通氣改善患者呼吸困難，對于進食困難者利用鼻飼、敷臍、灌腸多種方式給予中藥，實現(xiàn)中西醫(yī)治療方法的連接，即使病情危重，難以口服藥物，亦不耽誤中醫(yī)治療發(fā)揮作用。尤其腸閉腑氣不通者，鼻飼、灌腸的方法可以使藥力直達病所，充分發(fā)揮作用。

2.6 常用方劑，芪冬活血 蔡師擅用其師王會仍主任經(jīng)驗方芪冬活血飲治療ALI。本方根據(jù)ALI“熱毒瘀結(jié)、氣陰兩虛”的證候特點，采取扶正祛邪并用的治療原則制定，由黃芪、麥冬、當歸、虎杖、大黃組成。方中大黃、虎杖配伍清熱解毒、祛瘀通腑；黃芪、麥冬配伍益氣養(yǎng)陰、補氣生津；當歸配伍黃芪益氣補血活血，且根據(jù)中醫(yī)“氣生血”理論，黃芪與當歸具有重要的協(xié)同作用。益氣養(yǎng)陰、補氣活血則可扶助正氣，使正旺而邪祛，又可先安未受邪之地，防止疾病的進一步進展；清熱祛瘀、潤腸通腑則可消除體內(nèi)瘀滯，祛除致病因素及其病理產(chǎn)物，最終使正氣化生有序。因此，本方具有祛邪不傷正、扶正不留邪的特點，其清熱解毒、祛瘀通腑、益氣養(yǎng)陰的功效與ALI“正氣不足、熱毒內(nèi)陷、瘀熱互結(jié)”的病機特點相契合。實驗研究已表明，芪冬活血飲具有減少炎癥因子分泌，調(diào)節(jié)抗炎和促炎因子之間的平衡，減輕酸中毒，提高PaO2，降低Pa－CO2，減輕肺泡間隔水腫出血以及抗氧化等作用[9-12]。

3 驗案舉例

謝某，女，74歲，2018年1月16日初診。主訴：咳嗽、咳痰伴氣促半月，發(fā)熱1天?；颊甙朐虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰量中等，色黃質(zhì)稠，咳痰費力，氣促，動則喘甚，口干咽燥，1天前出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)?？滔驴忍迭S濁，偶有痰血，喘息氣促，語不成句，轉(zhuǎn)側(cè)不利，神疲乏力，唇色紫紺，胃納差，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血氣分析示（鼻導(dǎo)管吸氧，流量 3L/min）：PH：7.4，PO2：50.2mmHg，PCO2：46.5mmHg，PO2/FiO2：152mmHg；肺部 CT 示：兩肺大片實變。中醫(yī)診斷：喘證，證屬痰熱郁肺型；西醫(yī)診斷：重癥肺炎 急性肺損傷。治擬清肺通腑、化痰祛瘀。處方芪冬活血飲加減：生黃芪20g，麥冬12g，虎杖20g，生當歸12g，熟大黃9g，桑白皮12g，竹瀝半夏12g，白芍12g，蘆根15g，炙甘草9g。5劑，每日1劑，水煎服。并予無創(chuàng)機械通氣、積極抗感染以及其他對癥支持治療。2018年1月21日復(fù)診：患者已脫機，鼻導(dǎo)管吸氧（流量2L/min）情況下指血血氧飽和度95%～97%，咳痰順暢，色黃質(zhì)稠，氣促不劇，耐受日?；顒樱讣{呆，仍有口干，二便尚可，夜寐欠佳，仍有咳醒，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。繼予芪冬活血飲加減治療，前方加浙石斛12g，再服14劑。治療后患者靜息下無明顯胸悶氣促，耐受日?；顒?，時有咳嗽咳痰，咯痰順暢，納可寐安，二便調(diào)和。

按語：本病系風(fēng)熱襲表，入里化熱，熱毒壅肺，煉津為痰，且灼傷絡(luò)脈，血不循經(jīng)，以致咳痰黃濁伴痰血；痰熱郁肺，肺失宣降，故致喘息氣促，熱邪耗傷津液，以致口干咽燥；又大腸主津、傳化糟粕，受邪熱襲擾，津液虧耗，糟粕傳導(dǎo)失司，且熱毒易與腸內(nèi)糟粕相搏結(jié)，腸腑壅塞不通，濁氣上迫于肺，故喘促益甚，并見大便干結(jié)。處方祛邪扶正相結(jié)合，黃芪補肺益氣；麥冬、浙石斛、蘆根養(yǎng)陰生津，補益肺脾；桑白皮、竹瀝半夏、虎杖清熱化痰；熟大黃通腑泄熱、推陳致新，虎杖配伍大黃可加強清利腸腑之力；當歸活血補血，并有潤腸祛瘀之效；白芍養(yǎng)血斂陰，甘草調(diào)和諸藥，配伍白芍，酸甘化陰。蔡師臨證標本兼顧，扶正祛邪相互結(jié)合，切中本病虛、熱、瘀的病理關(guān)鍵。

4 結(jié)語

蔡師長期研究ALI的中醫(yī)治療，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，針對ALI熱毒內(nèi)陷、瘀熱互結(jié)、肺壅腸閉的病機特點，遵循清熱解毒、袪瘀通腑、益氣養(yǎng)陰為主的治療原則，采用芪冬活血飲治療該病，可以明顯緩解患者臨床癥狀，改善患者氧合情況。蔡師致力于芪冬活血飲的作用機制研究，目前正開展芪冬活血飲治療ALI的臨床療效研究，有望取得更多臨床證據(jù)，以利于同道學(xué)習(xí)和借鑒。