張 純 指導(dǎo)老師： 李秀惠 姜良鐸

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 (北京， 100069)

1 病史資料

患者 ，男，29歲，入院日期:2018年10月12日。因“酒精性肝病史5月，尿黃、皮膚黃染1.5月”住院?，F(xiàn)病史:5月前大量飲酒后出現(xiàn)鞏膜中度黃染，雙下肢中度水腫。無發(fā)熱、惡心、嘔吐，肝區(qū)不適、肝區(qū)疼痛、神志改變。2018年5月23日檢測提示ALT 66u/l、AST 134u/l、GGT 1999u/L、TBil 75umol/l，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為酒精性肝病，口服甘草酸二胺膠囊、消炎利膽片2個月，并戒酒2個月后癥狀基本緩解，2018年7月7日復(fù)查ALT 25u/l,AST 133u/l,GGT 676u/L，TBil 43.4umol/l。至2018年7月末再次每日持續(xù)飲酒，2018年8月末患者出現(xiàn)尿色進(jìn)行性加深，如濃茶色，全身黃染，癥狀進(jìn)行性加重，患者仍在飲酒，逐漸出現(xiàn)重度乏力、惡心、干嘔、腹脹、雙下肢浮腫，大便間斷變黑。2018年9月26日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療5天，但癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)手抖、幻覺、干嘔等癥狀，轉(zhuǎn)入邯鄲市傳染病醫(yī)院就診。經(jīng)對癥治療后患者幻覺癥狀逐漸消失，手抖減輕，診斷考慮肝衰竭。為求進(jìn)一步診治就診于北京佑安醫(yī)院，急診以慢加亞急性肝衰竭收入院?；颊呖滔掳Y見身目俱黃，黃色鮮明，乏力明顯、食少、納呆、口干口苦、無惡心、嘔吐，口渴欲飲，大便2～3次/d，不成型軟便，色黃，小便濃茶樣改變，量少，腹脹明顯，自覺發(fā)熱，體溫正常，夜寐差。既往史: 胰腺炎病史3年，近3年發(fā)急性胰腺炎7次。膽囊炎病史3年，無明顯癥狀。否認(rèn)傳染性疾病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史。個人史:原籍出生，否認(rèn)長期放射線或毒物接觸史，有吸煙史(13)，30支/d，飲酒7年，主要飲白酒(≥42度)，平均10兩/次，7次/周，戒酒2周。家族史:父親已故，曾患有慢性乙型肝炎，經(jīng)常大量飲酒，死于心肌梗死。母親體健，育1子患者。入院前1周有輸注4次血漿，入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，皮膚重度黃染，肝掌陽性，毛細(xì)血管擴(kuò)張征陽性，鞏膜重度黃染，呼吸音正常，腹部平軟，無肌緊張，中上腹壓痛，無反跳痛，Murphy’s 征陰性，肝臟肋下15cm，劍突下10cm，觸及質(zhì)韌，有壓痛，表面光滑，邊緣圓鈍，移動性濁音可疑，少量腹水，有肝區(qū)叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，雙下肢水腫，踝陣攣、撲翼樣震顫陰性。舌紅苔黃膩、舌下絡(luò)脈延長1/2,脈弦。輔助檢查：2018年10月11日我院急診查：WBC:18.7×109/L， HB:71g/L，PLT:282×109/L，N:16.01×109/L，中性粒細(xì)胞百分率:85.6%。PTA:27%。ALT:33.3U/L，AST:93.6U/L，TBil:620.9μmol/L，DBil:539.1μmol/L，Alb:19g/L，Bun:3.71mmol/L，Cr:51.2μmol/L，K:2.24mmol/L，NA:130.7mmol/L。血氨:11μg/dl。中醫(yī)診斷急黃病，屬陽黃，熱重于濕，濕熱郁阻中焦證。西醫(yī)診斷：①慢加亞急性肝衰竭②酒精性肝硬化，失代償期(伴腹水、腹腔感染)③脂肪肝④膽囊炎⑤重度營養(yǎng)不良性貧血。

2 治療經(jīng)過

患者入院后予中西醫(yī)結(jié)合治療，急則治其標(biāo)，前階段予西醫(yī)保肝、抗感染、利尿、糾正低蛋白血癥等對癥治療；分別于2018.10.30、2018.11.1行人工肝治療； 中醫(yī)治療采用清熱利濕法，予茵陳蒿湯加減方(茵陳18g，梔子12g，大黃6g，茯苓15g，山藥20g，黨參30g)，150ml/次，2次/d；清腸利肝協(xié)定方灌腸，150ml/次,1次/d。治療2周后，PTA 上升到34%，TBil下降到230μmol/L，其他各項指標(biāo)均有改善。患者乏力、食少、納呆、口干口苦、口渴欲飲等癥狀也有改善。

2018.11.15姜良鐸教授會診患者。癥見皮膚、鞏膜重度黃染，面色晦暗，乏力，訴腹脹、咽干、納可、夜寐安、小便量少，小便泡沫，大便3～5次/d，溏軟黃便。舌紅絳、苔黃厚膩，舌下絡(luò)脈延長1/2 ，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)辨證為濕熱血瘀、經(jīng)絡(luò)阻滯，治則利濕清熱、活血通絡(luò)，處方：虎杖、綿茵陳、北沙參、黃芩、連翹、北柴胡各15g，赤小豆、白茅根、葛根、豬苓、蘆根各30g，赤芍、白芍、石斛各20g，炒梔子、黃柏、大黃各10g，龍葵9g，炙麻黃6g。14劑，煎服，150ml/次,2次/d，早晚各一次，用藥2周后復(fù)診。2018年11月29日 二診， 患者首診癥狀改善(腹脹、咽干、小便量少等癥)， 舌紅絳、苔薄白，舌下絡(luò)脈延長1/2，脈弦滑。守原方繼續(xù)服用2周 。2018年12月13日三診， 癥見面色晦暗，咽喉望診，上顎發(fā)黃，口不苦，大便成形2～3d，小便泡沫少，陰部潮濕，腹脹緩解，黃疸消退，舌暗紅、苔薄白、脈細(xì)弦。 此時，姜老認(rèn)為已經(jīng)出現(xiàn)氣滯血瘀，脾腎兩虛之候，中醫(yī)治法予疏肝活血、補(bǔ)益脾腎為主。方藥予赤芍、白茅根、赤小豆、蘆根、葛根、土茯苓、豬苓各30g，北柴胡、炒枳實、虎杖、綿茵陳、阿膠珠、生杜仲、枸杞子、炒枳殼、北沙參、黃芩、連翹各15g，石斛、白芍、光山藥各20g，炒梔子、巴戟天、黃柏各10g，龍葵9g，炙麻黃6g。14劑，煎服，150ml/次,2次/d，早晚各一次。12月24日患者好轉(zhuǎn)出院?；颊咧形麽t(yī)結(jié)合治療近2月，腹水消退，食欲、乏力等癥狀基本消失，出院時PTA 44%，TBil 98.2 umol/L，可正常生活，電話隨訪黃疸降至65mmol/L，PTA65%，ABLT、AST基本正常，患者已絕對戒酒。

3 中醫(yī)辨證思維

長期大量飲酒是形成酒精性肝病的直接原因，末期久病及腎、久病入絡(luò)、氣滯血瘀、水停發(fā)為“酒臌”，酒毒濕熱之邪熏蒸肝膽，膽汁不循常道，外溢肌膚目竅發(fā)為“酒疸”。病位在肝脾腎，并且在此期，可變生他證?！熬起恪?、“酒臌”屬黃疸范疇，仲景論述邪實致病，其病邪主要有：濕邪、熱邪、瘀血、氣滯。

慢加急性肝衰竭中醫(yī)稱急黃，其病勢暴急兇險，面目、皮膚、小便驟然發(fā)黃，伴有極度乏力、惡心、嘔吐等全身及消化道癥狀，部分患者可伴高熱、煩渴，甚則神昏、譫語或嗜睡，舌紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)。常常在“酒疸”、“酒臌”的基礎(chǔ)上加重或進(jìn)一步變生他證而發(fā)。病機(jī)上也多屬于“正虛邪實”，臨床常見證型有毒熱瘀結(jié)證、濕熱蘊結(jié)證、脾腎陽虛證、脾腎陰虛證。

4 體會

本例患者，姜老治療思路來源于仲景的以通利為大法治療黃疸的思想， 歸納具體法則有：①通表除黃法，方如麻黃連翹赤小豆湯；②通尿利濕法，方如茵陳蒿湯和茵陳五芩散；③瀉下通腑法，方如梔子大黃湯；④化瘀通脈法，方如大黃硝石湯；⑤滋潤通結(jié)法，方如豬膏發(fā)煎；⑥疏通氣機(jī)法，方如大柴胡湯；⑦祛痰通絡(luò)法，方如硝石礬石散。

患者早期治療思路應(yīng)用張仲景黃疸正治之法——通尿利濕法，遵循仲景“諸病黃家，但利其小便”的思想予以退黃治療，未見明顯效果。1月后，患者證型演變，表現(xiàn)為身目黃染，小便黃赤，面色晦暗，舌苔黃，舌質(zhì)紅，舌下絡(luò)脈延長，脈弦等系列癥狀，姜老認(rèn)為肝為藏血之臟，血脈豐富，其病最易血脈瘀阻，考慮為濕熱瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，辨證為瘀熱阻絡(luò)型黃疸。結(jié)合仲景治療黃疸思想中的“通表除黃法、化瘀通脈法”等治療法則，制定利濕通脈兼以清熱解毒為主的治療方法，早期予利濕通經(jīng)絡(luò)、兼以清熱，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)以退黃的目的，方中用赤芍、白芍配大黃化瘀通脈；黃柏、龍葵清解郁熱；后期因通利方法治療日久，出現(xiàn)虛證的表現(xiàn)，故加以扶正，給予加強(qiáng)補(bǔ)腎治療，用到了枸杞、山藥、阿膠等藥。

劉燕玲教授點評本病例是在中醫(yī)參與下治療慢加亞急性肝衰竭、酒精性肝硬化失代償、中醫(yī)診斷為急黃病、陽黃證的重癥病例。此案以張仲景的通利理論為大法治療黃疸，巧用經(jīng)方，辨證論治。一診、二診中麻黃連翹赤小豆湯和茵陳蒿湯加味，雖未用重劑，但直擊重點，以四兩撥千斤之力遏制病情發(fā)展；隨著治療日久出現(xiàn)虛證的表現(xiàn)，三診又加用補(bǔ)益扶正之品，循序漸進(jìn)，完美收官。月余，患者轉(zhuǎn)危為安。此案是中醫(yī)參與重癥肝病的典范。本病例診治經(jīng)過敘述完整，中醫(yī)思路清晰明了，體會深刻抓住重點，可供臨床參考學(xué)習(xí)。