王曉鵬 孫卓昕

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一種主要侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺的慢性自身免疫性疾病。臨床除口眼干燥外，還會(huì)累及其它臟器造成多系統(tǒng)損害。我國(guó)人群的患病率為0.29%～0.77%，女性較男性多見，男女比例為 1：9～1：20[1]。本病起病隱匿，早期以低熱、疲乏等非特異性癥狀為表現(xiàn)，易被忽視而延誤診斷，待到炎癥細(xì)胞逐漸侵潤(rùn)至實(shí)質(zhì)使得腺泡萎縮退化、脂肪組織侵潤(rùn)、腺體結(jié)構(gòu)破壞出現(xiàn)嚴(yán)重的口眼干燥癥狀，此時(shí)病變已不可逆，影響療效及預(yù)后[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對(duì)該病尚無(wú)可以根治的方法，早期診治對(duì)于阻止疾病的發(fā)展和延長(zhǎng)患者的生存期具有重要意義。王新昌教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕科主任、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員兼秘書，從事風(fēng)濕病臨床、科研、教學(xué)數(shù)10年余，對(duì)干燥綜合征的治療見解獨(dú)到、療效顯著?，F(xiàn)將王教授運(yùn)用銀翹散加減治療早期干燥綜合征的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

SS在中醫(yī)古籍中并無(wú)相對(duì)應(yīng)的病名，20世紀(jì)90年代，路志正[3]教授首創(chuàng)“燥痹”一詞，并將干燥綜合征納入其范疇。路老[4]認(rèn)為本病外因感受燥邪或過(guò)投辛熱之劑，內(nèi)因素體陰虛，致使陰血虧虛，津枯液涸，臟腑諸竅失于濡養(yǎng)而發(fā)為此病，治療上以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)燥生津?yàn)榛敬蠓?。其后醫(yī)家多在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證治療。以往中醫(yī)對(duì)SS的認(rèn)識(shí)多處于疾病表現(xiàn)典型的中晚期，隨著診療經(jīng)驗(yàn)的積累和血清學(xué)、影像學(xué)技術(shù)的不斷研究發(fā)展，越來(lái)越多的患者在臨床早期就能被及時(shí)診斷，王教授認(rèn)為早期SS病因病機(jī)具有其獨(dú)特性。

1.1 燥邪郁肺，氣不布津 清竅、四肢百骸失于濡養(yǎng)無(wú)外二因：一者津液虧虛，不榮則燥；一者津液失布，不通則燥。臨床上早期患者或診斷及時(shí)而病程未久，或年齡尚輕而肝腎陰虛不甚，細(xì)察舌脈則多見舌質(zhì)紅苔薄白或薄黃苔質(zhì)偏燥，脈多浮數(shù)或弦數(shù)尚有力，而少見裂紋或剝落苔，沉細(xì)脈。王教授據(jù)此認(rèn)為此時(shí)干燥之感并非陰液總量的不足，而是由于外感燥邪郁于肺衛(wèi)，阻遏氣機(jī)，津液失布而成?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·邪氣臟腑病形第四》言：“津液隨氣上行，熏膚澤毛而注于空竅也?！笨隙藲獾耐苿?dòng)與津液輸布的關(guān)系，氣機(jī)條達(dá)則載津液上輸臟腑諸竅。肺臟居于上焦，為水之上源，主一身之氣?！夺t(yī)原》載：“燥從天降，首傷肺金，肺主一身氣化，氣為燥郁。清肅不行，機(jī)關(guān)不利?！盵5]指出燥邪由口鼻呼吸而入，最先侵襲肺衛(wèi)，影響其正常功能。肺主宣發(fā)而布散津液，司肅降而通調(diào)水道，若肺之氣機(jī)阻滯不通，則津液不能外達(dá)，臟腑諸竅、皮毛四肢無(wú)以濡養(yǎng)，臨床可見眼干澀癢、鼻干烘熱、口干舌痛、咽干喑啞、干咳少痰、便干難解等癥。

1.2 燥毒內(nèi)蘊(yùn)，變證叢生 王教授認(rèn)為SS之外感燥邪不似一般六淫燥邪，此燥邪郁于肺衛(wèi)，易內(nèi)蘊(yùn)而化為燥毒?！端貑?wèn)·五常政大論》云：“燥盛不已，醞釀成毒，煎灼津液，陰損益燥。”早期SS的癥狀輕淺，但隨著疾病的發(fā)展，釀生的燥毒不但可銷鑠津液，致膚干脫屑、發(fā)枯毛槁、形體敗壞、干燥之感加重，且邪毒久居，郁而化火，燥毒隨火熱上炎頭面，出現(xiàn)目赤澀痛、齲齒猖獗、口瘡破潰、腮腺腫痛等。若燥毒痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、皮膚紫癜等變證。由此可見，燥毒亦可作為SS的繼發(fā)病因，加劇疾病的發(fā)展，致使本病病機(jī)更加復(fù)雜多變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)SS的發(fā)病與EB病毒有關(guān)，多數(shù)患者感染后長(zhǎng)期的無(wú)臨床表現(xiàn)狀態(tài)易被忽視，然而感染早期患者的正常免疫耐受機(jī)制已被打破，不僅產(chǎn)生高滴度的自身抗體攻擊自身組織，而且其后多年患者可因免疫功能的異常而常?；计渌腥拘约膊。烧T發(fā)或加重本病[7]。

總體來(lái)說(shuō)，患者陰虛體質(zhì)是本病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，溫燥之邪外侵，或過(guò)投辛燥之品是引發(fā)本病的外在條件，燥蘊(yùn)成毒是重要的繼發(fā)病理因素。本病早期以邪實(shí)為主，病位表淺，多在肺衛(wèi)、口鼻等上焦清竅。若病情進(jìn)展，則病位漸深，內(nèi)舍他臟。

2 辨證論治

2.1 循病之理，名方活用 《醫(yī)原·燥氣論》云：“外感之燥，津液結(jié)于上而為患者，結(jié)者必使之開解，非辛潤(rùn)流利氣機(jī)不可?！盵5]喻嘉言認(rèn)為對(duì)于外感之燥，治療可辛散郁結(jié)，涼解熱毒，令外邪疏散，則津液自布。王教授師從此法，臨床上常以銀翹散加減治療。銀翹散出自吳鞠通[6]《溫病條辨·上焦篇》：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之?！痹揭糟y花、連翹為君藥，取其涼而能透，芳香辟穢；臣以薄荷、牛蒡子辛涼解表，解毒利咽，淡豆豉、荊芥穗辛溫解郁，開皮毛以透邪；佐以桔梗開宣肺氣，暢氣機(jī)而布津，蘆根、竹葉生津止渴，清熱除煩；炙甘草調(diào)和諸藥為使。主治風(fēng)溫初起，邪郁肺衛(wèi)之風(fēng)熱表證。早期SS病機(jī)亦為燥毒郁于肺衛(wèi)，故可異病同治，參其思路。王教授對(duì)本方運(yùn)用獨(dú)具匠心，認(rèn)為銀翹散同時(shí)囊括了辛涼、解毒、潤(rùn)燥三大治法，以杏仁、桔梗之類開肺行水之上源，以銀花、連翹之類清解久蘊(yùn)燥毒，以蘆根之類清熱生津潤(rùn)燥，從而標(biāo)本兼治此病。治療時(shí)應(yīng)抓住以患者自覺干燥不適且既往反復(fù)伴發(fā)感染病史，舌脈提示肝腎陰液未虛為主癥，強(qiáng)調(diào)在宣郁布津的同時(shí)，勿忘清解燥毒來(lái)阻斷疾病進(jìn)展。

2.2 謹(jǐn)守病機(jī)，隨證加減 SS早期表現(xiàn)多樣，輕重不一，臨床仍需根據(jù)患者實(shí)際情況加減藥物：患者若訴發(fā)熱心煩，可從郁熱論治，加大豆豉、竹葉用量，另加梔子、郁金之類清心宣郁；若為低熱乏力可參補(bǔ)中益氣之法，少佐柴胡、黨參之類升提陽(yáng)氣，甘溫除熱；若兼腮腺腫大，痛不可觸，可加黃芩、土茯苓、大青葉等之類涼血消腫散結(jié)；若見目澀疼痛，可加谷精草、枸杞之類清熱養(yǎng)肝明目；若反復(fù)口舌破潰疼痛，可改用生甘草，加黃芩、白及之類解毒斂瘡生肌；若頻頻干咳不能自止者，可加瓜蔞、貝母、天花粉之類寬胸潤(rùn)肺止咳；若累及關(guān)節(jié)，可加桑枝、桂枝、豨薟草之類通絡(luò)止痛；部分早期患者亦多見白細(xì)胞或血小板明顯降低，考慮與免疫反應(yīng)過(guò)亢有關(guān)，可加赤小豆、天葵子、紫花地丁之類涼血解毒。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 案一 廖某某，女性，37歲，2017年11月9日初診。主訴：口干伴反復(fù)腮腺腫大4月余。患者3月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口干，飲水不解渴，眼干不明顯，伴腮腺反復(fù)腫大，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查抗核抗體（antinuclear antibody,ANA）1：320，抗 SSA+，抗 SSB+，診斷為干燥綜合征，曾口服白芍總苷治療，癥狀改善不明顯?，F(xiàn)癥：近日雙側(cè)腮腺腫大復(fù)發(fā)，皮溫增高，觸之疼痛，自覺口干明顯，胸中煩悶，便質(zhì)干結(jié)，兩到三日一行，納一般，寐差，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)有力。西醫(yī)診斷：干燥綜合征；中醫(yī)診斷：燥痹（燥毒郁肺證）。治以辛涼解毒，清熱散結(jié)，方用銀翹散合升降散加減。處方：金銀花12g，連翹12g，苦杏仁6g，桔梗9g，淡豆豉 9g，梔子 12g，蟬衣 5g，僵蠶 6g，片姜黃 15g，制大黃（后下）5g，炒柴胡 9g，生黃芩 5g，川樸花 15g，生米仁30g，蘆根12g，炙甘草6g。7劑，每日1劑，水煎服。

2017年11月16日二診?；颊吒腥倌[痛明顯減輕，口干有緩解，大便每日一行，便質(zhì)偏稀，夜寐仍不佳，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦微數(shù)。擬辛涼宣肺，解毒潤(rùn)燥。上方去炒柴胡、生黃芩、制大黃，加五味子6g、夜交藤30g，生米仁30g調(diào)整為45g，續(xù)進(jìn)7劑。

2017年11月23日三診?；颊呖诟梢衙黠@好轉(zhuǎn)，現(xiàn)大便成形，1～2天一行，夜寐轉(zhuǎn)安，自訴近日因用眼過(guò)多，偶有眼澀眼癢，舌質(zhì)紅苔薄，脈弦微數(shù)。治宗前法，在前方基礎(chǔ)上去僵蠶、片姜黃、蟬衣，加枸杞子9g、杭白菊 9g、麥冬 12g，續(xù)進(jìn) 14 劑。

2017年12月21日四診?；颊咚幒筮B續(xù)1月余無(wú)腮腺腫脹復(fù)發(fā)，口干等癥狀好轉(zhuǎn)，納寐可，舌脈均有改善。治宗前法，加強(qiáng)滋陰，在上方基礎(chǔ)上去杭白菊，加炒白芍15g，續(xù)進(jìn)14劑。

患者依從治療、隨癥加減約半年，腮腺腫脹未復(fù)發(fā)，口干明顯減輕，病情漸趨穩(wěn)定，門診定期隨診。

按語(yǔ)：《內(nèi)經(jīng)》云，“諸氣憤郁，皆屬于肺”。此案患者由于外感燥毒之邪，郁于肺衛(wèi)，阻滯氣機(jī)，津液不布而致口眼干燥；加之邪氣久郁，腑氣不通，氣機(jī)不暢則大便難下；燥毒侵襲腮腺，則腫大不適；舌質(zhì)紅苔黃燥，脈弦數(shù)皆為燥毒郁而化熱之像。治療上應(yīng)宣肺通腑以暢氣機(jī)，清熱解毒以祛燥毒，佐以養(yǎng)陰生津，使津液得布，臟腑得養(yǎng)，標(biāo)本兼治，其病自愈。因覺患者氣機(jī)阻滯較重，加升降散原方宣暢三焦氣機(jī)，上輔桔梗、杏仁以助開肺止咳，運(yùn)氣布津，下助燥屎外排；又以銀花、連翹之類清解燥毒，以治其本，柴胡、黃芩作為引經(jīng)藥，上達(dá)少陽(yáng)經(jīng)循行腮腺處；米仁之類健脾益氣，蘆根之類滋陰生津，扶正以助驅(qū)邪。諸藥合用，切中病機(jī)，共奏辛涼解毒、益氣潤(rùn)燥之效。后期在此治法上加減藥物、調(diào)整劑量，患者口干、腮腺腫痛明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 案二 童某某，女性，39歲，2018年10月11日初診。主訴：口眼干燥2月余?；颊咦杂X有輕微口眼干燥2月余，1周前于我院體檢，查ANA1：100，抗SSA+，類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor,RF）54，免疫球蛋白（immunoglobulin G,IgG）21，自訴平素工作精神壓力較大，納一般，眠不佳，大便時(shí)干時(shí)溏，舌質(zhì)暗紅苔薄膩，脈弦微數(shù)。西醫(yī)診斷：干燥綜合征可能；中醫(yī)診斷：燥痹（燥毒郁肺證）。治以宣肺解毒，疏肝理脾，方用銀翹散合四逆散加減。處方：金銀花12g，連翹12g，苦杏仁 6g，桔梗 9g，炒柴胡 9g，炒白芍 15g，炒枳實(shí) 9g，炙甘草 6g，麥冬 15g，制玉竹 18g，枸杞子 15g，菊花9g，焦六曲15g，炒白術(shù)15g。14劑，每日1劑，水煎服。

2018年10月25日二診?；颊呖谘郯Y狀稍有緩解，自覺情緒轉(zhuǎn)佳，但入睡仍有困難，舌紅苔薄，脈弦微數(shù)。守上方加合歡皮9g、制香附9g以解郁安眠，續(xù)進(jìn)14劑。

2018年11月8日三診?；颊咧T癥平穩(wěn)，納寐可，二便正常，舌質(zhì)紅苔薄，脈象趨于和緩。效不更方，續(xù)進(jìn)14劑。隨訪半年，患者病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：本例為疑似患者，目前臨床表現(xiàn)尚不明顯，輔檢指標(biāo)提示有SS可能，如不盡早進(jìn)行藥物干預(yù)，極有可能最終轉(zhuǎn)變?yōu)镾S。查患者舌脈未虛，知此非陰津虧耗，乃肺氣不運(yùn)、津液布散受阻所致。患者平素情緒不佳，胃納一般，大便溏結(jié)無(wú)律，可見肝郁犯脾之像。若單純開宣肺氣，恐藥力不夠，乃復(fù)暢肝氣，補(bǔ)益脾氣，使肝脾調(diào)和，共助肺臟輸布津液，治用銀翹散合四逆散加減。以銀花、連翹清解燥毒，而防邪毒入里；苦杏仁、桔梗提壺揭蓋而開水之上源，復(fù)津行之路；柴胡、白芍疏利肝氣，柔肝養(yǎng)陰；又以枳實(shí)配柴胡，一升一降，舒暢氣機(jī)；焦六曲、炒白術(shù)健脾消食；輔以麥冬、玉竹、枸杞等清養(yǎng)之品，潤(rùn)口眼諸竅之燥。二診患者睡眠仍欠佳，加合歡皮、制香附安神解郁助眠。其后守此方加減，患者自覺諸病若失，各項(xiàng)檢查指標(biāo)皆穩(wěn)定。

4 結(jié)語(yǔ)

SS從陰虛論治為多數(shù)醫(yī)家所認(rèn)可，然若過(guò)早一味使用滋陰藥，不但容易使邪毒留戀，且易阻礙脾胃運(yùn)化。早期SS因肺衛(wèi)被郁，氣不布津，導(dǎo)致各種干燥不適之感；而燥毒既是病理產(chǎn)物，又作為繼發(fā)病因，貫穿疾病始終。王新昌教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和自身臨證體會(huì)，提出宣肺解毒才是該病早期的治療關(guān)鍵，選方常以銀翹散加減為主，意在使氣機(jī)調(diào)和、燥毒清解為先，而后再予益氣滋陰隨證加減。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明銀翹散具有良好的抗病毒、抗炎作用，對(duì)于EB病毒感染的患者，能顯著調(diào)節(jié)其免疫力[8]。尤適于內(nèi)臟未受到明顯損害的年輕SS患者，既可明顯改善癥狀，又可達(dá)到阻止甚至終止病情進(jìn)展的目標(biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。