1.浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053 2.寧?？h第三醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于青春期，因此也被稱為“青春痘”，多發(fā)生在面部和胸背等皮脂容易溢出部位，常表現(xiàn)為黑白粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、瘢痕等[1]，中醫(yī)稱肺風粉刺、酒刺、風刺等。研究指出，青少年痤瘡發(fā)病率為70%～87%，對他們心理和社交的影響超過了哮喘和癲癇[2]。目前西醫(yī)治療痤瘡效果不確切，容易復發(fā)，而且不良反應(yīng)明顯。運用中醫(yī)中藥辨證治療，不但可以預(yù)防和治愈痤瘡，顯著降低復發(fā)率，而且通過疏風清熱、疏肝解郁等方法能夠治病求本，更有利于痤瘡的治療。夏永良主任運用丹梔逍遙散合升降散內(nèi)服治療肝郁熱毒型痤瘡療效較好，筆者有幸跟師學習，獲益匪淺。現(xiàn)將夏永良主任治療肝郁熱毒型痤瘡的經(jīng)驗總結(jié)如下，以供臨床參考。

1 痤瘡的發(fā)病機制

1.1 西醫(yī)對本病的認識 痤瘡發(fā)病機制仍未完全闡明，遺傳、雄激素誘導的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應(yīng)等因素都可能與之相關(guān)。雄激素作用下皮脂腺快速發(fā)育和脂質(zhì)大量分泌是痤瘡發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)，痤瘡丙酸桿菌可能通過天然免疫、獲得性免疫及直接誘導機制，參與了痤瘡炎癥的發(fā)生和發(fā)展[2]。張迪展等[3]對89例青春期后痤瘡進行研究，發(fā)現(xiàn)其中65例患者在精神緊張時會出現(xiàn)皮損增多、炎癥加重。國外研究也顯示，精神壓力及女性月經(jīng)周期可引起痤瘡的爆發(fā)[4-5]。

1.2 中醫(yī)對本病的認識 《素問·生氣通天論》云：“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤?！庇衷疲骸昂钩鲆姖?，乃生痤痱?！敝赋霰静∫颉昂?、熱、風、濕”多種邪氣共同作用，郁于肌表，經(jīng)絡(luò)閉阻，脂凝邪聚而成。后世歷代醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上進一步發(fā)展，對痤瘡病因病機的認識日趨完善。巢元方[6]《諸病源候論·面體病諸候》指出：“面皰者，謂面上有風熱氣生皰，頭如米大，亦如谷大，白色者是。”《外科正宗·肺風粉刺酒齄鼻》云：“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內(nèi)，形諸外。”[7]《外科大成·肺風酒刺》亦云：“肺風由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也?！盵8]皆認為風熱之邪侵入體內(nèi)，或素體血熱，或嗜食辛辣、肥甘厚膩之品，助生內(nèi)熱，日久累及血分，而致血熱郁滯，故而發(fā)為痤瘡。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣白話解》記載：“肺風粉刺……此病由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑……宜內(nèi)服枇杷清肺飲，外敷顛倒散，緩緩自收功也?！盵9]

直至當代，各醫(yī)家對痤瘡的病因病機有了較為統(tǒng)一的認識，分別從風熱、肺熱、血熱、胃腸積熱、血瘀痰結(jié)、沖任失調(diào)、陰虛不足七個方面闡述，臨床上辨證論治取得了一定的效果。劉葉蘭等[10]提出應(yīng)從“熱、郁、痰”三方面來總體認識痤瘡的病因病機，李艷萍等[11]則認為“濕、熱、瘀、毒”是痤瘡的主要病因病機，由此對其中醫(yī)病因病機的認識更加完備。

1.3 夏主任對本病的認識 首先，夏主任認為“肝體陰而用陽”?！秼D人大全良方》曰：“……婦人以血為基本……”[12]葉天士[13]在《臨證指南醫(yī)案》中也云：“……女人以肝為先天也?！比羝剿匦郧榧痹暌着又顗毫Υ?，則易致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，日久氣郁化火，灼傷津液，煉液成痰，濕熱痰瘀凝滯肌膚，易生痤瘡，尤其在月經(jīng)來潮之前更甚，因此肝臟功能失調(diào)在女性患者身上表現(xiàn)尤為明顯。其次，平素喜食辛辣肥甘之品，胃腸濕熱蘊結(jié)，脾失健運，濕熱內(nèi)生，蘊結(jié)肌膚，火邪上沖頭面而致痤瘡。第三，若素體陽熱偏盛，肺主皮毛，肺經(jīng)郁熱，熏蒸面部則發(fā)為痤瘡。第四，從經(jīng)絡(luò)循行來看，痤瘡不僅責之肺經(jīng)和胃經(jīng)，與肝經(jīng)亦有密切的聯(lián)系。《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。其支者，以目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)。其支者，復從肝別貫膈，上注肺?！备谓?jīng)有分支循行至面頰、口周、前額，肝上注于肺，二者相通，肺經(jīng)之病與肝經(jīng)之病相互影響，故痤瘡的發(fā)生發(fā)展與肝密切相關(guān)。夏主任還認為，肝肺脾胃功能失調(diào)，造成三焦氣機郁滯，亦是造成痤瘡發(fā)生的又一要因，故治療時通過清上、調(diào)中、治下之法調(diào)暢三焦氣機。

2 辨證治療

臨床上夏主任常以丹梔逍遙散合升降散加減治療此病。丹梔逍遙散出自薛己[14]所著的《內(nèi)科摘要》，是在《太平惠民和劑局方》[15]所載“逍遙散”的基礎(chǔ)上加丹皮、梔子二藥而成，具有清熱養(yǎng)血、疏肝健脾之功。升降散出自楊栗山[16]所著的《傷寒瘟疫條辨》，治溫病“表里三焦大熱，其證治不可名狀者”，通過調(diào)暢三焦氣機，使邪熱頓失可寄之所，達到升清瀉熱、涼血活血之功。夏主任認為，該病特點為因郁致熱、因郁致瘀、瘀熱互結(jié)，又因素體陽盛，熱毒相博，導致肝郁熱毒型痤瘡遷延難愈，故在組方用藥時以疏肝解郁、瀉火解毒、涼血活血為治法，同時適當配合溫行氣血之藥，以防止寒涼之藥損傷脾胃，或致氣血瘀滯而痤瘡難愈。在治療痤瘡過程中，夏主任不忘毒瘀為致病之根，指出應(yīng)使用散結(jié)化瘀藥物以消瘡散結(jié)。

具體方藥組成：牡丹皮10g，焦梔仁10g，炒當歸12g，茯苓 10g，白術(shù) 10g，柴胡 15g，白芍 10g，薄荷 6g，甘草 6g，蟬衣6g，白僵蠶10g，片姜黃 6g，制大黃 3g。藥物隨證加減：血熱偏重者，去片姜黃、當歸，易白芍為赤芍；患者大便偏稀，則易白術(shù)、白芍為炒白術(shù)、炒白芍，并減輕大黃用量或去大黃；皮疹色紅伴熱毒重者，加蒲公英10g、紫花地丁10g、金銀花10g、野菊花10g清熱解毒；皮疹色紅伴膿皰者，加忍冬藤30g、連翹15g清熱解毒、排膿散結(jié)；皮疹色紅伴囊腫結(jié)節(jié)，加夏枯草12g、皂角刺10g清肝瀉火、散結(jié)止痛；皮疹色紅而瘙癢者，加茜草10g、紫草10g清熱涼血；肺熱偏盛、面部潮紅者，加生黃芩10g、桑白皮10g、枇杷葉10g清肺熱、瀉肺火；脅肋脹痛明顯者，加制香附10g、廣郁金10g、炒川楝子10g疏肝理氣止痛。夏主任臨證治療時藥味一般控制在15味以內(nèi)，每天1劑，水煎服，分為兩次，每次150～200mL，飯后半小時溫服。治療期間囑患者保持心情舒暢，避免精神刺激；飲食宜清淡，同時忌食辛辣醇厚之品，少食甘甜食品，保持大便通暢。

藥理學研究證實，升降散可從促炎和抗炎兩個方面調(diào)控全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的炎癥反應(yīng)，降低患者血清白細胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、白細胞介素-4（interleukin-4，IL-4）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的水平[17]。還有研究表明，逍遙散加減方有調(diào)情志、抗抑郁、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能的作用[18-19]。以上研究為升降散與丹梔逍遙散配伍治療痤瘡提供了實驗依據(jù)。

3 病例舉隅

患者王某，女，31歲，2018年1月8日初診。因“面部痤瘡”反復數(shù)年，多地診治療效不佳來診?？滔拢夯颊呙娌績深a見多處痤瘡色紅伴硬結(jié)，微感灼熱，偶伴瘙癢，經(jīng)前加重，平素情緒焦慮，煩躁易怒，怒時面赤，月經(jīng)錯后一周一年余，經(jīng)色暗紅伴血塊，末次月經(jīng)2017年12月20日。胃納尚可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弦。擬疏肝解郁、瀉火解毒、涼血活血之法，佐以祛痰散結(jié)，方用丹梔逍遙散合升降散加減：丹皮 10g，焦山梔 9g，當歸 10g，赤芍 10g，柴胡 10g，茯苓15g，白術(shù) 10g，黃芩 9g，丹參 15g，蟬衣 5g，僵蠶 9g，片姜黃 6g，制大黃 3g，連翹 15g，忍冬藤 30g，夏枯草15g。共7劑，每天1劑，水煎服，分為兩次，每次150～200mL，飯后半小時溫服。并囑患者保持心情舒暢，忌食辛辣刺激之品。

2018年1月15日二診?；颊咦杂X面頰痤瘡灼熱感與瘙癢減輕，硬結(jié)未消，情緒焦慮、煩躁易怒仍存，舌脈同前。方藥對證，在原方基礎(chǔ)上加郁金10g、香附10g，增強涼血解郁之功。共7劑，服法同前。

2018年1月22日三診。患者面頰痤瘡明顯減少，無灼熱感與瘙癢感，硬結(jié)質(zhì)地變軟，此次情緒明顯轉(zhuǎn)佳，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉緩，因考慮月事將近，故去郁金涼血之品，加益母草15g活血調(diào)經(jīng)，共14劑。服藥后半月，患者再次來診，訴停藥后面部痤瘡反復，夏主任仍用此法治之，目前患者面部痤瘡基本已除，情緒轉(zhuǎn)佳。

按：患者女性，因平素情緒焦慮，煩躁易怒，導致肝郁化火，火性炎上，上攻于面部，故而發(fā)為痤瘡；病情日久，火邪入絡(luò)，故而成瘀，痰瘀熱互結(jié)，出現(xiàn)痤瘡色紅伴硬結(jié)，病情遷延難愈。夏主任認為本病從肝脾論治是關(guān)鍵，并從“氣、火、毒、瘀”多角度分析，同時見舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弦，故以疏肝健脾為根本治法。肝木喜條達，宜疏肝解郁；太陰濕土，喜燥惡濕，宜健脾化濕；又肝郁化火，久病瘀阻，故用丹梔逍遙散合升降散疏肝解郁、瀉火解毒、涼血活血，達到標本同治的目的。二診時患者情緒焦慮、煩躁易怒仍存，故加郁金、香附，增強涼血解郁之功。因痤瘡日久，三診服藥后半月又復發(fā)，夏主任認為肝郁易反復，痰瘀亦難消，故需鞏固治療，以防復發(fā)，同時指出需認真觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

4 結(jié)語

隨著社會生活壓力的增加，肝郁熱毒型痤瘡的發(fā)病率越來越高，郁結(jié)與熱毒共同致病，熱郁而難解，氣郁而瘀滯，最終致瘀熱互結(jié)，使痤瘡難以治愈，復發(fā)率更高。因此，夏主任認為若單純運用清熱解毒或疏肝解郁藥物治療，效果并不理想，臨證時需抓住疾病的本質(zhì)，準確辨證，合理選方用藥，靈活加減，必能收獲良效。丹梔逍遙散合升降散全方配伍嚴謹，用意精湛，使肝郁得疏，脾虛得補，血虛得養(yǎng)，氣血調(diào)暢，升降復常，臨證時注意加減配伍，以達到祛邪扶正、標本兼治、肝脾同調(diào)之目的。夏主任指出，痤瘡難愈且易復發(fā)，需辨證準確，守方治療，不得半途而廢；除藥物治療外，還應(yīng)囑患者注意調(diào)暢情志、合理飲食、起居有度，進行綜合治療和調(diào)理。