尹 娜，常 麗*

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院 江蘇徐州 221000；2.徐州市中醫(yī)院 江蘇徐州 221000）

肺部術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等原因，常出現(xiàn)排痰困難[1]。常規(guī)的促進(jìn)排痰護(hù)理方法主要有翻身、拍背、深呼吸、咳嗽、機(jī)械吸痰法等。肺部術(shù)后患者的有效排痰護(hù)理能夠減少術(shù)后肺不張、肺部感染等問(wèn)題。天突穴位于前正中線上胸骨上窩正中，左右胸鎖乳突肌之間胸骨切跡中央，深部為氣管。指壓天突穴，即按壓胸骨上窩部位，刺激迷走神經(jīng)形成咳嗽[2]。指壓天突穴誘導(dǎo)自主咳痰，操作簡(jiǎn)單快捷，不需要使用器械輔助，易于掌握，且能夠減輕患者痛苦，較機(jī)械吸痰法有明顯優(yōu)勢(shì)。尤其適用于老年患者或體質(zhì)虛弱無(wú)力排痰的患者，如伴有慢性阻塞性肺疾病、呼吸功能不全或全身神經(jīng)肌肉營(yíng)養(yǎng)不良等。近年來(lái)，指壓天突穴的護(hù)理技術(shù)在肺部術(shù)后患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文就指壓天突穴在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)理中正確運(yùn)用這一技術(shù)提供借鑒和參考。

1 指壓天突穴與其他排痰方法的比較

1.1 指壓天突穴排痰與鼻導(dǎo)管刺激排痰

老年患者開(kāi)胸術(shù)后，若咳痰無(wú)力，可采用指壓天突穴的方法。王金招等選擇≥60歲的老年開(kāi)胸患者68例，按照數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組35例和對(duì)照組33例，實(shí)驗(yàn)組采用指壓天突穴排痰法，對(duì)照組采用鼻導(dǎo)管刺激咳嗽排痰法，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者生理不適、心理反應(yīng)和肺不張發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），患者更樂(lè)于接受。

1.2 指壓天突穴與常規(guī)叩背排痰法

尹靜等選取了119例開(kāi)胸術(shù)后患者按照手術(shù)單、雙日分為常規(guī)叩背排痰組（A組）56例和按壓氣管誘導(dǎo)咳嗽排痰組（B組）63例，氣管按壓組采用的方法是在吸氣末用右手拇指指腹垂直按壓患者胸骨上窩（天突穴）處，結(jié)果顯示B組發(fā)生肺不張、心率失常等并發(fā)癥發(fā)生率低于A組（P＜0.05）。B組咳痰后血氧飽和度高于A組（P＜0.05），得出結(jié)論：按壓氣管（指壓天突穴）誘導(dǎo)咳痰效果較好。

1.3 指壓天突穴與聯(lián)合其他排痰方法

1.3.1 指壓天突穴加常規(guī)護(hù)理

胡德紅把60例平均年齡46歲的60例患者平分為兩組，觀察組采取指壓天突穴加常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組單純采用常規(guī)護(hù)理，得出指壓天突穴效果較滿意，不良反應(yīng)少的結(jié)論。

1.3.2 指壓天突穴加手法振動(dòng)、呼吸功能訓(xùn)練

張新葉采用呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合手法振動(dòng)按壓法（叩背+天突穴按壓）對(duì)124例胸外科術(shù)后患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合手法振動(dòng)按壓比單純的呼吸功能訓(xùn)練排痰效果顯著，能夠改善患者的肺功能，減少術(shù)后肺不張、胸腔積液、感染等肺部并發(fā)癥。

1.3.3 指壓天突穴加手法振動(dòng)

李紅等則比較了手法振動(dòng)按壓法與手法振動(dòng)法對(duì)心胸外科術(shù)后患者排痰情況的影響，得出前者優(yōu)于后者的結(jié)論。

2 指壓天突穴技術(shù)

2.1 指壓手法

2.1.1 拇指按壓法

拇指按壓法一般采取右手拇指進(jìn)行按壓，有文獻(xiàn)采用拇指垂直按壓法，有文獻(xiàn)則采用下滑式指壓天突穴法。張靜華等采用的下滑式氣管按壓法，即用拇指從環(huán)狀軟骨下緣開(kāi)始下滑式移動(dòng)按壓至胸骨上窩（天突穴），也是另一種形式的指壓天突穴的方法。迷走神經(jīng)的適應(yīng)感受器纖維支配氣道咳嗽外周感受器，并且對(duì)機(jī)械刺激敏感，而機(jī)械感受器又對(duì)觸覺(jué)和位移敏感，所以垂直按壓和下滑式移動(dòng)按壓都能有效誘導(dǎo)患者咳嗽。

2.1.2 食、中指按壓法

食、中指按壓天突穴法同拇指的操作手法相似，有文獻(xiàn)護(hù)理人員采用垂直按壓法，也有的選取食、中指下滑式按壓法。

2.2 指壓時(shí)機(jī)

按壓開(kāi)始的時(shí)間選擇不盡相同，最早可從麻醉清醒后2h開(kāi)始，最晚開(kāi)始時(shí)間一般不超過(guò)術(shù)后24h。趙娟娟等，比較常規(guī)霧化排痰法，氣管按壓法（下滑式指壓天突穴法），吸痰管刺激法3種促排痰方法，得出結(jié)論：胸科術(shù)后6 h進(jìn)行氣管按壓誘咳效果較好。值得注意的是按壓與進(jìn)食的關(guān)系，為了避免按壓時(shí)刺激患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳等情況，研究者多采用餐前30 min～1 h，餐后1 h～2 h，睡前或空腹等時(shí)段進(jìn)行按壓。

2.3 指壓頻次

吳小飛等把3～5次按壓設(shè)為1組，每日按壓2～3組，持續(xù)3天。王金招等針對(duì)老年開(kāi)胸術(shù)后患者，則采取每日上下午各一次，每次按壓數(shù)秒，按壓10～20次。按壓的頻次應(yīng)根據(jù)患者的病情和耐受程度適當(dāng)調(diào)整，以達(dá)到較好排痰效果為宜。

2.4 按壓力度

按壓力度由輕到重，以能夠引發(fā)咳嗽反射為宜，在患者咳嗽時(shí)迅速抬起。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)手指壓力為1.59～3.45 N，進(jìn)行按壓時(shí)，能誘發(fā)咳嗽反射，使第6～7級(jí)氣道中的黏液被泵入氣管樹(shù)，提高呼吸道分泌物清理的效能，提高患者氧飽和度。

2.5 體位要求

根據(jù)患者不同病情和不同時(shí)間，選擇按壓時(shí)的體位。若病情允許，可以選擇坐位，也可以根據(jù)患者情況選擇平臥位、側(cè)臥位、半坐臥位等。

3 討 論

指壓天突穴誘發(fā)患者咳嗽咳痰是為了引起患者自身的反射性咳嗽，這依靠各種化學(xué)和/或機(jī)械性物質(zhì)刺激喉、氣管粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)感受器后，引起腹、胸和喉部一系列肌肉收縮，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的呼氣氣流，清除氣道內(nèi)黏液和異物[3，4]。目前，臨床上促進(jìn)肺部術(shù)后患者有效排痰方法還包括各類(lèi)型輔助排痰器具的應(yīng)用，各種呼吸功能訓(xùn)練技術(shù)的支持等[5]。雖然上述方法可促進(jìn)患者的有效排痰，但指壓天突穴的護(hù)理技術(shù)因其操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，排痰效果好，患者痛苦小，越來(lái)越受到患者以及醫(yī)護(hù)人員的青睞。需要指出的是，指壓天突穴排痰并不能完全取代機(jī)械吸痰，對(duì)于無(wú)力將痰液吐出的患者，機(jī)械吸痰仍是有效的排痰方法，能夠減少患者的誤吸和窒息等不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，單純指壓天突穴技術(shù)應(yīng)用較局限：臨床護(hù)理人員根據(jù)患者的癥狀和體征，采取不同的聯(lián)合方案。但是哪一種聯(lián)合方案效果更好，有待進(jìn)一步比對(duì)和觀察，需要聯(lián)合和優(yōu)化組合方案。指壓天突穴應(yīng)注意保障患者安全：由于天突穴深部為氣管，應(yīng)避免按壓過(guò)程中影響患者呼吸。誘發(fā)咳痰過(guò)程中，注意觀察分泌物的量、色、質(zhì)，及時(shí)清理，防止患者誤吸和窒息。按壓時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征，血氧飽和度，咳嗽、咳痰情況及患者的自身反應(yīng)，注意保護(hù)患者的管路。指壓天突穴護(hù)理技術(shù)缺乏規(guī)范化：現(xiàn)階段實(shí)行的操作方法缺乏大樣本的循證，操作步驟和方法相差較大，尚未形成較為統(tǒng)一的操作規(guī)范。需要增加相關(guān)的技能培訓(xùn)，制定出切實(shí)可行的操作流程和規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，進(jìn)一步探究和完善。