盛玲玲 曹衛(wèi)剛

【提要】 近年來(lái)，自體脂肪移植被廣泛應(yīng)用于隆乳手術(shù)，隨之也出現(xiàn)了許多大容量顆粒脂肪移植相關(guān)的基礎(chǔ)研究的報(bào)道，針對(duì)自體脂肪移植隆乳手術(shù)后并發(fā)癥的防治已有了比較全面的認(rèn)識(shí)，本文就這方面的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

自體脂肪隆乳術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展較多的整形美容項(xiàng)目，可使女性胸部豐滿圓潤(rùn)，還可塑形脂肪抽吸部位。隨著大容量顆粒脂肪移植相關(guān)基礎(chǔ)研究的開(kāi)展，及其在隆乳術(shù)中的廣泛應(yīng)用，臨床對(duì)自體脂肪移植隆乳術(shù)后并發(fā)癥的防治已有了比較全面的認(rèn)識(shí)，本文就這方面的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 自體脂肪隆乳術(shù)的技術(shù)操作

自體脂肪隆乳術(shù)禁忌證包括嚴(yán)重乳房松垂、乳腺癌家族史、未控制的糖尿病、心血管疾病、自身免疫疾病、感染性疾病、凝血功能減退等。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，完成相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。此外，建議術(shù)前常規(guī)行乳腺增強(qiáng)磁共振或乳房鉬靶X線攝影檢查，以排除潛在惡性病變，并為后期隨訪提供參考。研究表明，從人體各部位獲取的脂肪細(xì)胞活性并無(wú)差異[1-2]，所以，可選擇人體任何脂肪堆積的部位作為供區(qū)。脂肪抽吸時(shí)可使用3～4 mm鈍性抽脂管連接真空負(fù)壓泵抽吸脂肪，或直接使用水動(dòng)力抽脂系統(tǒng)，亦可使用10 m L或20 m L注射器連接抽脂管手動(dòng)抽吸。收集的脂肪可以多種方法處理，如離心、沉淀、棉墊過(guò)濾、漂洗等，目前以Coleman[3]提出的離心法應(yīng)用較多。脂肪離心后可去除水分、油滴、脂肪碎片等，實(shí)現(xiàn)“結(jié)構(gòu)脂肪移植”。使用水動(dòng)力抽吸脂肪的過(guò)程中，脂肪顆粒和纖維結(jié)締組織自然分開(kāi)，獲取的脂肪經(jīng)過(guò)再次沉淀后可直接注射。因含有較多水分，注射時(shí)壓力較小，脂肪移植至受區(qū)后可更好地?cái)U(kuò)散；同時(shí)，水分可擴(kuò)大注射時(shí)的隧道，減少脂肪顆粒周圍組織壓力，而所含水分在3～7 d內(nèi)可基本吸收，并不影響脂肪顆粒的血管化[4]。脂肪注射時(shí)一般使用5 mL或者10 mL注射器，連接直徑1.6～2.4 mm單孔鈍針，邊退針邊推注。進(jìn)針時(shí)如遇到較大阻力，可退針后更換方向，切忌暴力操作。注射層次主要在乳腺后間隙、皮下層，也可注射到胸大肌后間隙和胸大肌內(nèi)，但一般不建議注射至乳腺組織中，以免術(shù)后形成結(jié)節(jié)、鈣化等干擾日后行乳腺癌篩查和診斷。注射針口位于乳房下皺襞或腋窩以及乳暈周圍等處，注射時(shí)應(yīng)多點(diǎn)、多隧道、多平面注射，以保證移植脂肪在受區(qū)均勻分布，獲得最大接觸面積，從而獲得血運(yùn)的快速建立。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，每次注射的脂肪其留存率約為50%～60%，可增加約100 mL容量[5-6]。

2 自體脂肪隆乳術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的防治

Largo等[7]統(tǒng)計(jì)了1982～2012年發(fā)表的36篇目標(biāo)文獻(xiàn)中所涉及的1 453例自體脂肪移植隆乳患者，共發(fā)生并發(fā)癥227例，總并發(fā)癥發(fā)生率為15.62%，并發(fā)癥發(fā)生最多的分別是可觸摸到的結(jié)節(jié)（7%）、外形不佳（3%）、深部感染（2%），其他還包括表淺感染、感覺(jué)異常、淋巴結(jié)腫大、疼痛、血腫、敗血癥和氣胸等。Groen等[8]在Meta分析中進(jìn)一步強(qiáng)化入選標(biāo)準(zhǔn)，排除了病例報(bào)道、病例數(shù)低于10例的報(bào)道及隨訪時(shí)間低于12個(gè)月的文獻(xiàn)報(bào)道。他們選取了2003～2016年的相關(guān)文獻(xiàn)17篇，涉及3 409例自體脂肪隆乳術(shù)患者，平均術(shù)后隨訪34.5個(gè)月，并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%（15.9%～18.5%）。

2.1 感染

一般發(fā)生于注射后4周內(nèi)，輕者表現(xiàn)為淺表性感染，嚴(yán)重者通常為深部感染，可發(fā)展為膿腫、敗血癥等。發(fā)生感染的原因主要有兩種可能：①移植的脂肪量較大，且注射時(shí)過(guò)于集中再某個(gè)部位，導(dǎo)致大量脂肪壞死后繼發(fā)感染；②手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，脂肪抽吸或處理過(guò)程中有污染。另外，脂肪注射入乳腺組織中可能會(huì)損傷乳腺導(dǎo)管，引起導(dǎo)管中細(xì)菌蔓延而引發(fā)感染[7]。為降低感染，除了良好的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)全程需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，還可在術(shù)中使用密閉的脂肪抽吸和收集系統(tǒng)，以減少脂肪與外界接觸，如負(fù)壓吸引加水動(dòng)力收集罐或全套水動(dòng)力抽脂系統(tǒng)。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)避免將脂肪注入乳腺組織中，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素。如果感染較嚴(yán)重，形成乳房膿腫，需切開(kāi)引流并常規(guī)行引流物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，使用有效抗生素控制感染。嚴(yán)重感染者可發(fā)展為敗血癥而危及生命，需積極治療。

2.2 氣胸

在脂肪注射入胸大肌下層時(shí)，注射針未平行于肋骨表面，有可能穿破胸膜而引起氣胸。該情況易發(fā)生在假體取出后即刻行脂肪注射的患者中，因?yàn)樾卮蠹∠颅h(huán)繞硅膠假體周圍纖維囊往往與肋骨緊密黏連，脂肪注射時(shí)為避開(kāi)纖維囊腔，注射針行進(jìn)層次較深，阻力較大時(shí)控制注射針行進(jìn)方向較困難。此時(shí)可選擇從乳房外側(cè)進(jìn)針，一手指伸入至纖維囊腔觸及針頭，使其方向平行于肋骨表面，可有效避免注射針刺入胸腔[9]。因脂肪注射針較細(xì)，手術(shù)引起的氣胸主要表現(xiàn)為氧飽和度下降，一旦發(fā)生可行胸膜腔引流，促進(jìn)肺擴(kuò)張，一般可治愈[10]。

2.3 術(shù)后乳房外形不佳或雙側(cè)不對(duì)稱

術(shù)前需仔細(xì)檢查雙側(cè)乳房，常規(guī)進(jìn)行攝影記錄，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)即刻告知患者術(shù)前雙側(cè)乳房不對(duì)稱及術(shù)后可能發(fā)生外形不佳或不對(duì)稱。注射前應(yīng)預(yù)處理脂肪，使其均一化，即脂肪中所含水分應(yīng)相同，減少水分含量不同帶來(lái)的誤差。脂肪注射時(shí)，在不同層次根據(jù)組織容積注射適量脂肪。最后，再根據(jù)雙側(cè)乳房大小行適當(dāng)調(diào)整。脂肪穩(wěn)定后如出現(xiàn)外形不佳或雙側(cè)不對(duì)稱時(shí)，可再次行脂肪隆乳術(shù)或假體隆乳術(shù)。如患者術(shù)后體重波動(dòng)明顯，移植脂肪顆粒會(huì)隨體重發(fā)生變化，也可引起繼發(fā)性的不對(duì)稱或外形不佳。

2.4 結(jié)節(jié)、囊腫和鈣化

結(jié)節(jié)、囊腫和鈣化是脂肪移植隆乳術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)3%～17%[7-8]，術(shù)后6個(gè)月左右出現(xiàn)[11]。結(jié)節(jié)形成是由于移植的脂肪顆粒過(guò)大或術(shù)中團(tuán)塊狀注射，使細(xì)小脂肪顆粒融合形成較大脂肪團(tuán)塊，中央?yún)^(qū)域脂肪得不到血供導(dǎo)致脂肪壞死，過(guò)多的壞死組織不能吸收則形成結(jié)節(jié)、囊腫[12-14]。根據(jù)三分區(qū)脂肪成活理論，脂肪顆粒移植入體內(nèi)后，顆粒最外層100～300μm為成活區(qū)，即通過(guò)周圍組織液提供營(yíng)養(yǎng)，處于持續(xù)成活狀態(tài)；成活區(qū)內(nèi)側(cè)600～1 200μm為再生區(qū)，移植后可通過(guò)干細(xì)胞分化為脂肪細(xì)胞實(shí)現(xiàn)完全再生；超過(guò)這些區(qū)域的最內(nèi)層為中央壞死區(qū)[15]。也就是說(shuō)，如果移植脂肪顆粒直徑＞3 mm，脂肪顆粒中心部位有很大可能發(fā)生壞死。術(shù)后早期，壞死區(qū)脂肪組織未發(fā)生液化時(shí)，乳房觸診表現(xiàn)為質(zhì)硬、界清的小結(jié)節(jié)。一般在術(shù)后3～6個(gè)月，壞死脂肪發(fā)生液化，外圍纖維結(jié)締組織包繞形成薄壁囊腫。囊腫狀態(tài)一般可維持6個(gè)月至6年，也有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后10年仍可見(jiàn)囊腫[16]。隨時(shí)間推移，囊壁會(huì)逐漸發(fā)生鈣化，鈣化點(diǎn)會(huì)逐漸增多，但通常局限于脂 肪壞 死 區(qū)[12-13，17]。

為減少術(shù)后乳房中結(jié)節(jié)、囊腫、鈣化等發(fā)生，應(yīng)遵循以下原則：①抽吸過(guò)程中要盡量減輕對(duì)脂肪的損傷。使用負(fù)壓抽吸時(shí)，負(fù)壓不可過(guò)大，負(fù)壓大于700 mmHg時(shí)會(huì)造成脂肪細(xì)胞破壞，建議負(fù)壓200～500 mmHg時(shí)抽吸脂肪。研究表明，用水動(dòng)力抽脂系統(tǒng)抽出的脂肪細(xì)胞損傷更小，移植后更易血管化，成活率更高，有報(bào)道建議優(yōu)先使用水動(dòng)力抽脂系統(tǒng)[18]；②脂肪注射時(shí)，每次推注的脂肪量要少，必須行多點(diǎn)、多層次注射，使移植的脂肪顆粒均勻接觸受區(qū)，可使移植脂肪利于成活，還可促進(jìn)破裂脂肪碎片的吸收[19]。脂肪成活率不僅和移植的脂肪顆粒大小有關(guān)，還和單次注射的脂肪量有一定關(guān)系。眾所周知，一定容積的乳房單次注射劑量有限。在極限之內(nèi)，提高單次脂肪注射量可相應(yīng)增加脂肪留存體積，但如果一次注射劑量過(guò)大，乳房組織間隙內(nèi)壓力增高而超過(guò)毛細(xì)血管動(dòng)脈端灌注壓時(shí)，會(huì)引起動(dòng)脈灌注減少甚至停滯，最終影響脂肪細(xì)胞成活。因此，術(shù)中需根據(jù)患者胸圍、原始乳房體積及皮膚彈性等綜合因素評(píng)估注射量，改變傳統(tǒng)觀念的“過(guò)量注射”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑m量注射”。此外，受區(qū)感染或出血也會(huì)影響脂肪細(xì)胞成活，手術(shù)全程無(wú)菌操作原則和微創(chuàng)理念非常重要。不建議使用冷凍脂肪，盡管添加了細(xì)胞冷凍保護(hù)劑，并采用控制性降溫方法，脂肪細(xì)胞在凍融過(guò)程中仍有損傷及壞死，其活性肯定不及新鮮脂肪，移植后不僅吸收率增加，還提高了結(jié)節(jié)的發(fā)生率[20]。

即使在臨床操作時(shí)嚴(yán)格遵循上述原則，仍有少部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)乳房?jī)?nèi)結(jié)節(jié)。術(shù)后早期若觸及明顯小結(jié)節(jié)，可囑患者自行按摩。如結(jié)節(jié)直徑＞2 cm，B超下可見(jiàn)明確液化脂肪囊腫，需行穿刺抽吸術(shù)抽出液化脂肪并加壓包扎2周，一般可使囊腫縮小。由于乳房加壓較困難，抽吸后囊腔很難完全閉合，往往會(huì)再次出現(xiàn)液體聚集，有時(shí)需反復(fù)抽吸才能逐步縮小好轉(zhuǎn)。如果結(jié)節(jié)性質(zhì)偏實(shí)性或囊腫直徑＜2 cm，則較難抽出內(nèi)容物，不建議行抽吸術(shù)。對(duì)于位置較表淺、直徑較大的囊腫或鈣化結(jié)節(jié)，如影響外觀或有疑似惡變時(shí)可行手術(shù)切除并行常規(guī)病理檢查。

乳房手術(shù)，如乳房縮小、乳房重建等，都有可能引起脂肪液化壞死，其結(jié)節(jié)發(fā)生率甚至高于自體脂肪隆乳術(shù)[21-22]。隨著影像學(xué)發(fā)展以及影像科醫(yī)師和乳腺腫瘤外科醫(yī)師對(duì)乳房手術(shù)后組織變化的認(rèn)識(shí)增加，乳房術(shù)后形成的結(jié)節(jié)與乳腺癌之間的差異以較易辨別。目前，關(guān)于脂肪移植后發(fā)生乳腺癌的報(bào)道較少，Coleman等[23]報(bào)道了1例乳腺癌發(fā)生于未填充脂肪區(qū)域及1例發(fā)生于疑似填充區(qū)域。Cheng等[24]報(bào)道了1例患者在脂肪隆乳術(shù)后2個(gè)月發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，其增長(zhǎng)速度非常快，9個(gè)月時(shí)病理檢查發(fā)現(xiàn)為乳腺黏液癌。但是，他們認(rèn)為乳腺原位癌發(fā)展為乳腺癌約需3～5年，在隆乳術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生的乳腺癌有可能是術(shù)前即存在較小腫塊，因此很難就此評(píng)估乳腺癌與脂肪移植之間的相關(guān)性[8]。所以，目前普遍認(rèn)為脂肪注射不會(huì)誘發(fā)乳腺癌或促進(jìn)乳腺癌的復(fù)發(fā)[25-27]。盡管如此，術(shù)前仍需對(duì)患者進(jìn)行必要的告知，同時(shí)囑患者術(shù)后定期行影像學(xué)及乳腺?？齐S訪，以最大程度保護(hù)患者安全。

2.5 血管栓塞

引起血管栓塞可能性極小，至今尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，這與乳房血管走行有一定關(guān)系。乳房動(dòng)脈血供主要來(lái)自于：①胸外側(cè)動(dòng)脈，沿胸大肌外側(cè)緣下行，穿入乳腺實(shí)質(zhì)，發(fā)出分支供給乳房外側(cè)；②胸廓內(nèi)動(dòng)脈肋間穿支，穿過(guò)胸大肌后供給乳房?jī)?nèi)側(cè)，其與胸外側(cè)動(dòng)脈分支在腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)形成吻合網(wǎng)，并穿出腺體淺層供應(yīng)乳房皮膚；③第3～5肋間動(dòng)脈前支分別由各肋間隙穿出，與胸外側(cè)動(dòng)脈及乳房胸廓內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支吻合，供給乳房下部。由乳房淺部組織回流血液經(jīng)淺部進(jìn)入深部靜脈，深部各靜脈與同名動(dòng)脈伴行，分別注入胸外側(cè)靜脈、內(nèi)乳靜脈及肋間靜脈。由此可見(jiàn)，乳房主要血管走行方向與脂肪注射平面相垂直，脂肪顆粒進(jìn)入血管可能性極小,但不排除血管變異可能，注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循邊退邊注射原則。目前對(duì)脂肪移植后發(fā)生的血管栓塞尚無(wú)有效治療方法，應(yīng)以預(yù)防為主。

3 總結(jié)

自體脂肪隆乳術(shù)相對(duì)較為安全，但脂肪獲取、處理以及注射方法等尚未標(biāo)準(zhǔn)化，術(shù)后效果很大程度上依賴于技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。脂肪注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生，處理較為棘手。因此，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循減少抽脂損傷、均勻注射、控制注射量等原則，以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。