孔夢夢黃平

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

近年來隨著人們生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率和檢出率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]。由于患者血糖控制欠佳，以及高齡、高血壓、肥胖、吸煙、血脂異常等重要危險因素的影響，糖尿病患者神經(jīng)病變的發(fā)病率也隨之上升，約為60%～90%[2]。糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病較為隱匿，隨著病程的發(fā)展，病變可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，以周圍神經(jīng)功能障礙為主，出現(xiàn)遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變。臨床癥狀表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動障礙，出現(xiàn)不同程度的肢端麻木、刺痛、感覺異常等癥狀，病程晚期可出現(xiàn)肌力減退，甚則出現(xiàn)肌肉萎縮，可并發(fā)潰瘍及感染，形成糖尿病足，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

目前糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為可能與代謝紊亂、血管損傷、線粒體損傷、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激和免疫反應(yīng)有關(guān)[3]。西醫(yī)治療多在控制血糖基礎(chǔ)上，采用抗氧化應(yīng)激、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、改善微循環(huán)及代謝紊亂等治療。但西藥治療不良反應(yīng)明顯，長期服用可能導(dǎo)致不同程度的肝損害、口苦、嗜睡等[4]，影響了患者的治療依從性。中醫(yī)有其獨(dú)特的辨證論治理論體系，在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變中具有一定優(yōu)勢。黃平教授研究《傷寒論》《金匱要略》多年，善于運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病及其并發(fā)癥，尤其在糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療中，圍繞氣虛血瘀為中心，從血痹辨證論治，標(biāo)本兼治，強(qiáng)調(diào)治本，靈活應(yīng)用黃芪桂枝五物湯加減，臨床療效明顯。筆者有幸跟隨黃教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將黃教授治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病在中醫(yī)病癥中屬于“消渴”范疇?！跋省币辉~首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸捌D，夫五味入口，藏胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！背醪秸f明長期食用肥甘厚味是消渴的重要病因，而且根據(jù)其不同的癥狀及病機(jī)，分為“消癉”“消渴”“肺消”“消中”“膈消”等。隨后張仲景在《金匱要略》中專設(shè)消渴篇，并將消渴作為病名正式提出。消渴多以口干、口渴、多飲、多食、多尿、消瘦等為主要癥狀，《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！蹦壳捌毡檎J(rèn)為消渴基本病機(jī)以陰虛為本、燥熱為標(biāo)。黃教授認(rèn)為消渴病基本病機(jī)與五臟關(guān)系密切，既各有偏重，又互相聯(lián)系，且在此基礎(chǔ)上常常易夾濕、夾痰、夾瘀，形成虛實(shí)錯雜的復(fù)雜證候，故糖尿病患者容易出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，周圍神經(jīng)病變?yōu)槠涑Ｒ姷囊环N。隨著糖尿病病程進(jìn)展，患者的糖尿病癥狀開始變得不典型，轉(zhuǎn)以神經(jīng)病變的癥狀為主，包括下肢麻木不仁、四肢不溫，甚則痿軟無力等。

中醫(yī)認(rèn)為，隨著病情發(fā)展，以神經(jīng)病變?yōu)橹饕Y狀的糖尿病患者可歸屬于“血痹”范疇?！把浴笔滓娪凇鹅`樞·九針》，所謂“邪入于陰，則為血痹”，指出血痹的病因病機(jī)為外邪侵襲營衛(wèi)氣血，氣血阻滯，痹阻不通，形成血痹?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“血痹之病，從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之?！敝赋銎剿剡^于安逸不勞作，外表肌膚雖盛，但實(shí)則筋骨弱，稍稍勞累汗出，便可感邪，陽氣不暢，血行澀滯，而致血痹?；颊哧庩柧闾摚尸F(xiàn)為肢體麻木不仁、痿軟不溫等癥狀。

因此，糖尿病周圍神經(jīng)病變與《金匱要略》中血痹的癥狀表現(xiàn)和病機(jī)吻合，即消渴病久，致氣陰兩虛，陰損及陽，脾腎兩虛，最終形成陰陽氣血虛弱。其中久病脾氣虛為始動因素，氣血無以化源，一則肢體筋骨失于濡養(yǎng)，肢體痿弱無力；二則氣為血帥，氣虛不能行血，血滯成瘀于皮膚，不得暢行。腎陽虛則無以溫陽四肢，故患者四肢發(fā)涼。

2 辨證論治

黃教授認(rèn)為本病論治應(yīng)從血痹之氣虛血瘀入手，以益氣通痹、養(yǎng)血和營、陰陽調(diào)和為基本治則，根據(jù)其兼證佐以祛濕除痰之品，標(biāo)本兼治，而強(qiáng)調(diào)治本。黃教授善用黃芪桂枝五物湯加減治療本病，《金匱要略》云：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！贝朔街悬S芪甘溫補(bǔ)氣為君，黃芪補(bǔ)脾益氣，一則使氣血生化有源，肢體筋脈得于濡養(yǎng)；二則健脾，脾健則痰濕無以為生。辛溫之桂枝，溫通衛(wèi)陽散風(fēng)寒，以求溫經(jīng)通痹，與黃芪配伍，益氣溫陽，和血通絡(luò)，桂枝得黃芪散邪不傷正，黃芪得桂枝固表而不留邪。酸苦之芍藥，收斂相兼，養(yǎng)血斂營而通血痹，桂枝芍藥相配伍，營衛(wèi)調(diào)、氣血利，收散相宜。辛溫之生姜，散風(fēng)邪、暢營衛(wèi)，既能生發(fā)氣血，又能止不通之痛。大棗甘潤，氣血雙補(bǔ)，以資芪芍之功，與生姜為伍，和營衛(wèi)、調(diào)諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究報道，黃芪桂枝五物湯可以通過改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，降低血液黏稠度，從而治療糖尿病周圍神經(jīng)病變[5]。黃芪中的有效成分黃芪多糖通過改善內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激狀態(tài)，增加組織對葡萄糖的攝取和利用，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)血糖的作用[6]。

此外，臨證時還應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀輕重隨證加減?；颊呗槟旧跽呖商砣?、地龍、僵蠶、桑枝、雞血藤祛風(fēng)活血通絡(luò)；刺痛者加桃仁、赤芍、丹參、川芎活血化瘀止痛；下肢萎軟無力重者加白術(shù)、茯苓，取其“治痿獨(dú)取陽明之意”；皮膚瘙癢者加白鮮皮、地膚子祛風(fēng)止癢；肝腎虧虛明顯者加炒杜仲、牛膝滋補(bǔ)肝腎；口干口燥明顯者加玉竹、知母養(yǎng)陰生津；視物模糊者添谷精草明目；脾胃虛弱者加炒麥芽、炒山楂等健脾胃之品。

3 病案舉隅

患者付某，男性，57歲，2017年5月8日初診。患者有2型糖尿病病史10余年，門診查空腹血糖10.1mmol·L-1，糖化血紅蛋白7.2%?；颊咦栽V雙下肢麻木，四肢不溫，伴雙下肢痿軟乏力，納谷一般，寐安，舌淡紅苔薄白，脈澀緊。西醫(yī)診斷：2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：消渴?。ㄑ宰C）。治以益氣溫經(jīng)、和血通痹。方用黃芪桂枝五物湯加味：生黃芪30g，桂枝 15g，赤芍 15g，生姜 30g，川芎 15g，雞血藤15g，葛根 10g，桑枝 10g，懷牛膝 15g，炒杜仲 15g，炒麥芽 15g，大棗6g，甘草6g。上藥7劑，水煎服，日1劑，早晚分服，并且囑患者輔以足三里、三陰交、陰陵泉、太沖、太溪等穴位的按壓和按摩，15min/次，1天2次。

2017年5月15日二診。患者訴服上藥后四肢不溫癥狀減輕，仍感麻木，乏力好轉(zhuǎn)，近來時有胃納不佳。效不更方，故原方添炒六神曲10g、僵蠶10g，共7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑避風(fēng)寒，慎起居，暢達(dá)情志，繼續(xù)穴位按摩按壓配合治療。

2017年5月22日三診?；颊咴V胃納可，麻木癥狀有所好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守前方7劑，以鞏固治療。

按：本案中患者年過半百，各臟腑功能皆有所衰退，加上胃納欠佳，精微物質(zhì)不能上達(dá)，氣血不足腠理開，久病外邪入血脈，痹阻不通而致病，脈澀緊為邪滯血脈、凝澀不通所致，此為消渴病之血痹，病位在血脈，其發(fā)病與氣虛血瘀密切相關(guān)。采用黃芪桂枝五物湯加減，益氣溫經(jīng)、和血通痹，標(biāo)本兼治，取得較好療效。

4 結(jié)語

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病病程發(fā)展中常見的并發(fā)癥之一，其臨床癥狀及診斷明確，主癥以下肢麻木、發(fā)涼不溫或刺痛，甚則痿軟無力為主。黃教授認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變符合《金匱要略》中血痹的臨床癥狀，由于消渴病久，氣血陰陽虛弱，故滯而成瘀，并且易夾濕夾痰，因此在益氣和血通痹的基礎(chǔ)上，酌情加以祛濕除痰之品，標(biāo)本兼治，并強(qiáng)調(diào)治本。臨床上靈活運(yùn)用黃芪桂枝五物湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，取得了良好的療效，發(fā)揮了中醫(yī)藥治療本病的獨(dú)特優(yōu)勢。黃教授治療本病還有兩大特色，一則重視僵蠶、地龍、全蝎等蟲類藥物的使用；二則強(qiáng)調(diào)綜合治療，在內(nèi)服湯劑的基礎(chǔ)上，常酌情配合推拿按摩手法等進(jìn)一步提高臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量。