孔憲述 魏 輝 鄒向前

( 遼寧省大連市第三人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科 ， 遼寧 大連 116033 )

褥瘡是臨床較為常見的一種疾病，主要因身體局部組織長期受壓，皮膚血液循環(huán)受到阻滯失去正常血液供應(yīng)，導(dǎo)致皮膚及皮下組織出現(xiàn)壞死，形成潰瘍創(chuàng)面，多發(fā)生于腦梗死、高位截癱等長期臥床者，是常見的一種并發(fā)癥。由于病情較為復(fù)雜，且病程較長，患者常伴有感染及營養(yǎng)不良癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)敗血癥，導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重威脅患者生活及生存質(zhì)量。臨床常采用手術(shù)治療，以植皮換藥、皮瓣修復(fù)最為常見，但需不斷更換敷料、進(jìn)行2期閉合創(chuàng)面，不但增加患者痛苦，也使醫(yī)生工作量大大增加，治療效果并不理想[1-2]。本文為探討臀大肌帶蒂皮瓣結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)在褥瘡創(chuàng)面修復(fù)中的臨床效果，對我院收治的骶尾部褥瘡、需進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)的28例患者做了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2014年1月-2016年10月收治的骶尾部褥瘡、需進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)的28例患者為研究對象，其中男15例，女13例，年齡33-79歲，平均(57.65±9.81)歲；病程0.3-8年，平均(1.92±0.74)年；患病原因：腦傷11例，截癱8例，重度燒傷5例，其他4例；褥瘡發(fā)生時(shí)間0.62-3.59個(gè)月，平均(1.71±0.58)個(gè)月；創(chuàng)面面積5.2×4.7cm-17.8×15.3cm，平均(82.6±5.4)cm2。所有患者均自愿參與本次研究，且簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 方法：患者入院后先進(jìn)行全身治療，采取有效對策控制患者感染癥狀，采集褥瘡標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選擇適宜的敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療；同時(shí)控制患者并發(fā)癥情況，對營養(yǎng)狀況較差患者給予白蛋白、輸液等營養(yǎng)支持治療，維持機(jī)體營養(yǎng)均衡。之后對所有患者實(shí)施臀大肌帶蒂皮瓣結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療。(1)負(fù)壓封閉引流技術(shù)：負(fù)壓封閉引流裝置包括：醫(yī)用泡沫材料(主要由聚乙烯酒精水化海綿制成，透水性、吸附性強(qiáng)，耐腐蝕，可依創(chuàng)面大小進(jìn)行剪裁)、負(fù)壓引流源(自帶負(fù)壓裝置或是采用中心負(fù)壓吸引)、半透性粘貼薄膜(具有良好透濕性及透氧性)和多側(cè)孔引流管(材質(zhì)為硬質(zhì)硅膠，主要包埋在泡沫材料中，直徑約0.8cm)4部分組成。治療方法：患者入室后嚴(yán)格消毒、鋪巾，實(shí)施1期清創(chuàng)工作，盡可能清除患者創(chuàng)面周緣及基底變性壞死皮膚，隨后逐步清除皮下膿性分泌物、失活組織、異物，使用雙氧水、生理鹽水及安多福沖洗患者創(chuàng)面。若存在骨外露創(chuàng)面，用咬骨鉗咬骨創(chuàng)面至出血；若出現(xiàn)神經(jīng)、肌腱、血管外露現(xiàn)象，進(jìn)行臨近組織覆蓋。安裝負(fù)壓封閉引流裝置，根據(jù)患者創(chuàng)面形狀、大小剪裁聚乙烯酒精水化海綿，安置硅膠引流管，確定海綿充分接觸需引流創(chuàng)面后將創(chuàng)面周緣和海綿進(jìn)行縫合，并用半透性粘貼薄膜對患者創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋。接通自帶負(fù)壓裝置或中心負(fù)壓吸引，保持不間斷持續(xù)負(fù)壓吸引，期間注意外界引流管通暢情況。1-2周后拆除材料，視患者情況決定是否更換材料繼續(xù)負(fù)壓封閉引流，待患者創(chuàng)面相對清潔、有肉芽組織生長時(shí)可行臀大肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移治療。(2)臀大肌帶蒂皮瓣治療方法：患者取側(cè)臥或俯臥位，術(shù)者設(shè)計(jì)皮瓣組織切取方法，以臀上動脈為軸，標(biāo)記髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子尖端連線中上1/3處為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，蒂部寬度3-5cm，軸點(diǎn)與皮瓣最遠(yuǎn)點(diǎn)間距需大于軸點(diǎn)到缺損最遠(yuǎn)點(diǎn)間距，根據(jù)患者創(chuàng)面具體深度及面積大小確定皮瓣組織轉(zhuǎn)移。沿標(biāo)記切開皮瓣遠(yuǎn)端皮膚，與皮下組織，找到臀大肌和臀中肌間疏松結(jié)締組織，并進(jìn)行鈍性分離，尋找臀上動脈與臀下動脈，按照血管走行在皮瓣內(nèi)下方做一切口，于臀上、下動脈間循著肌纖維將臀大肌劈開，分離臀上動脈血管蒂部，沿臀大肌深層由外向內(nèi)掀起皮瓣，將臀下動脈作為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)肌皮瓣，與褥瘡創(chuàng)面進(jìn)行對合，若供區(qū)拉攏縫合困難，則采取中厚皮片進(jìn)行覆蓋；若褥瘡面積較小，可在皮瓣內(nèi)側(cè)做一切口，切斷附著于骶骨部分的臀大肌，使用蒂處于下方的臀大肌上部皮瓣推進(jìn)修復(fù)。創(chuàng)面采用生理鹽水沖洗，觀察創(chuàng)面止血、肌皮瓣血運(yùn)良好開始逐層縫合。手術(shù)完成后放置引流管負(fù)壓引流，合理使用抗生素治療，以防感染，4-5天后拔除引流管，2周后拆除縫合線。

3 觀察指標(biāo)：觀察并記錄所有患者的治療效果；術(shù)后對所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。

5 結(jié)果：進(jìn)行負(fù)壓封閉引流1-2周時(shí)間后，28例患者創(chuàng)面均不同程度縮小，存在新鮮肉芽組織生長情況，未發(fā)生嚴(yán)重感染情況。經(jīng)過臀大肌帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移治療后，有1例出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死，經(jīng)換藥處理后創(chuàng)面長出肉芽后行2期植皮手術(shù)，其余患者皮瓣均成活良好，創(chuàng)面1期愈合，修復(fù)效果較好；供區(qū)切口均1期即可愈合；術(shù)后隨訪1年均無復(fù)發(fā)，且皮瓣外觀、彈性良好，顏色正常，成活率100%。

討 論

褥瘡主要是機(jī)體局部組織因長期受壓使得血液循環(huán)障礙，皮膚組織持續(xù)缺氧、缺血，導(dǎo)致破損及壞死，發(fā)生部位多為骶尾部，常見于大小便失禁、體弱多病、長期臥床、截癱、大面積燒傷、慢性消耗性疾病、代謝障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及深度昏迷者。臨床表現(xiàn)為肌肉、筋膜、皮下大面積壞死，創(chuàng)面周圍伴有腫、痛、紅、熱局部炎癥，病情嚴(yán)重者會形成深部膿腫，合并多種病原菌感染，甚至發(fā)生毒血癥或敗血癥，嚴(yán)重危及患者生命安全。傳統(tǒng)治療方法主要是先抗感染治療，炎癥得到控制后常規(guī)清創(chuàng)引流換藥，對于創(chuàng)傷面積較小者具有一定效果，但對于創(chuàng)傷面積較大者治療效果并不理想，難以徹底清除病灶，還會擴(kuò)大感染范圍，進(jìn)而加大治療難度，也使皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[3-4]。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，負(fù)壓封閉引流技術(shù)逐漸被應(yīng)用于治療各種感染創(chuàng)面及軟組織缺損，且療效得到肯定。該技術(shù)主要結(jié)合聚乙烯酒精水化海綿與多側(cè)孔引流管，利用半透性粘貼薄膜將引流區(qū)封閉，使之與外界隔絕，接通負(fù)壓引流源后可產(chǎn)生持續(xù)高壓，進(jìn)而徹底清除壞死組織、分泌物、創(chuàng)面，有效控制感染，利于創(chuàng)面生長新鮮肉芽組織。該方法的主要優(yōu)點(diǎn)是：醫(yī)用泡沫材料收縮性較好，對創(chuàng)面愈合收縮和新鮮肉芽組織生長不會產(chǎn)生影響；半透性粘貼薄膜配合高負(fù)壓、不間斷引流，能夠促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)，消退水腫，阻止外界需氧菌，降低免疫蛋白活性，保持創(chuàng)面及創(chuàng)腔干燥，避免壞死組織及分泌物聚集和滯留，減少反復(fù)感染機(jī)會，促使肉芽組織生產(chǎn)，進(jìn)而加快創(chuàng)面愈合[5-6]。臀大肌帶蒂皮瓣常被臨床用于修復(fù)骶尾部褥瘡，主要因?yàn)橥未蠹∑ぐ昕拷疚膊浚M織量大，切取轉(zhuǎn)移比較方便，且?guī)У倨ぐ暄\(yùn)較豐富，易成活，抗感染能力強(qiáng)，可提供充足血供，促使創(chuàng)面愈合；另外，臀部皮膚軟組織彈性大、松弛，便于切口設(shè)計(jì)及轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，且操作相對簡單便捷，可避免采取中厚皮片進(jìn)行移植[7-8]。

本研究中主要對28例褥瘡創(chuàng)面修復(fù)患者實(shí)施臀大肌帶蒂皮瓣結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)，結(jié)果28例患者創(chuàng)面修復(fù)效果良好，無并發(fā)癥情況，且隨訪1年后，均未見復(fù)發(fā)，皮瓣外觀、彈性良好，顏色正常，成活率100%。由此可見，臀大肌帶蒂皮瓣結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)在褥瘡創(chuàng)面修復(fù)中具有較好的應(yīng)用效果，能有效改善患者創(chuàng)面情況，治愈成功率高，復(fù)發(fā)率較低，是修復(fù)褥瘡創(chuàng)面比較理想的一種治療方法，值得臨床推廣與應(yīng)用。