楊凱，張全榮，陸征峰，魏蘇明

（無錫市第九人民醫(yī)院 無錫市手外科醫(yī)院 手外科，江蘇 無錫 214062）

骨性錘狀指是手外科常見損傷之一。由于通常為閉合性損傷，易被患者忽視而延誤治療。X線投射角度的偏差可能導致臨床漏診。對于累及1/3以上關節(jié)面的骨折，通常以手術治療為主[1]。由于骨折塊較小，復位及固定難度較大，早期原始手術由于克氏針粗大，通常直徑0.8～1.0 mm，經骨折塊直接固定失敗率很高，基本淘汰不用，目前多以Ishiguro法[2]或其改良術式間接固定進行治療。2012年5月-2017年9月，我們選擇更細的直徑0.6 mm克氏針采用改良三針法經骨折塊直接固定治療DoyleⅣb型[3]錘狀指，獲得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共13例14指，男9例，女4例；年齡20～50歲，平均36.5歲。致傷原因：撞擊傷6例，扭傷3例，擠壓傷2例，切割機傷1例，爆炸傷1例。損傷指別：中指2例，環(huán)指3例，小指7例，中小指同時損傷1例。傷后至手術時間0～23 d，平均11.6 d。按Doyle分型均為Ⅳb型，即過屈位損傷合并關節(jié)面骨折面積20%～50%。

1.2 手術方法

11例行指根部神經阻滯麻醉，指根部橡膠皮條止血；2例因機器擠軋傷、爆炸傷伴多指損傷而行臂叢神經阻滯麻醉，上臂氣囊止血帶止血。采用指背側“S”形切口，將皮瓣牽開顯露末節(jié)基底背側骨折塊，陳舊損傷需清除骨塊間嵌入軟組織或纖維結締組織，于末節(jié)指骨偏掌側順行或逆行預置直徑1.0 mm克氏針1枚（若指骨相對較粗大偶爾也可采用直徑1.2 mm克氏針），復位遠指間關節(jié)至中立位或輕度過伸位后順行鉆入該克氏針，直視下復位背側基底撕脫骨塊后采用直徑0.6 mm克氏針2枚（若骨塊相對較粗大偶爾也可采用直徑0.8 mm克氏針）交叉20°～40°固定背側基底撕脫骨塊，三枚內固定針尾均保留于皮外。術中復查X線滿意后常規(guī)縫合包扎。

1.3 術后處理

術后早期7 d內予石膏托制動，待手術切口愈合后更換錘狀指單指支具保護至拔針，期間定期行切口及針道的局部酒精消毒。術后4～8周復查X線片，確認局部連續(xù)性骨痂生長后拔出內固定針。拔針后若未滿8周可繼續(xù)支具夜間保護至術后8周，然后逐步開始功能康復訓練。

2 結果

術后所有病例均獲隨訪，隨訪時間8～19個月，平均12.7個月。未發(fā)生釘道感染、皮膚壞死、骨不連等并發(fā)癥。X線片示骨折解剖復位或接近解剖復位，骨折骨性愈合，無畸形愈合及關節(jié)脫位。按Crawford[4]功能評定方法，優(yōu)9指，良3指，可2指。

典型病例：患者 男性，20歲，撞傷致左小指末節(jié)伸肌腱指點撕脫骨折伴背側移位，Doyle分型為Ⅳb型，累及關節(jié)面30%～40%，遠側指間關節(jié)掌側半脫位，采用改良三針法經骨折塊固定治療，術后X線片顯示骨折對位對線良好，遠側指間關節(jié)掌側半脫位已糾正，療效滿意（圖1-5）。

3 討論

骨性錘狀指的手術治療方法很多，間接固定方法以Ishiguro法[2]為代表，也有采用鋼絲、微型螺釘或鉤鋼板等[5，6]的直接固定法。文獻報道有采用改良Ishiguro法治療骨性錘狀指[7，8]，相關改良術式主要圍繞加強局部擠壓應力來加強或維持復位，但這也間接說明Ishiguro法的復位效果可能并不理想，而且為了刻意復位和維持加壓更會造成局部皮膚軟組織的繼發(fā)性壞死。Ishiguro法不僅對進針點和進針角度要求較高，而且鉆入中節(jié)指骨頭的克氏針通常會對骨折塊產生一個朝向近端的牽拉力，這種牽拉力可導致骨折塊翻轉進而影響骨折復位，糾正這種翻轉需要通過加大遠節(jié)指骨背伸角度及中節(jié)指骨頭克氏針的擠壓來實現。所以間接固定法雖然操作簡單，但對術者操作經驗要求較高。直接固定法雖然復位效果可能更加滿意，但局部創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥更多，且通常需行二次手術取出內固定，這些都會對患者帶來一定的心理負擔。

對于骨折塊較小且累及關節(jié)面的DoyleⅣb型錘狀指，復位要求高、難度大是臨床醫(yī)生面對的現實問題。采用改良三針法經骨折塊直接固定，直視下復位固定更符合骨科醫(yī)生的操作習慣，更便于非手外科專業(yè)的骨科醫(yī)生克服這一治療難題。關于克氏針的選擇，由于骨折塊大小通常為6.0 mm×3.0 mm～8.0 mm×4.0 mm范圍，直徑0.8 mm以上的克氏針在鉆入固定過程中極易將骨折塊打碎，且很難進行二次調整，給術者帶來較大的心理壓力。本組采用更為細小的直徑0.6 mm克氏針，此針通常用于幼兒指骨內固定或成人手部微小撕脫骨折的固定，明顯提高了安全范圍和可操作性，本組未發(fā)生骨折塊劈裂情況，術中甚至可進行1～2次的調整而不致骨折塊碎裂，同時也減少了內固定針相互干擾的風險。對于內固定針角度而言，20°～40°交叉固定不但可以有效避免骨塊再移位，而且還能起到類似張力帶的加壓作用，本組未發(fā)生骨不連及畸形愈合。

圖1 術前X線片

圖2 術后X線片

圖3 術中三枚內固定針的角度和方向

圖4 ，5 術后3個月伸、屈指功能

注意事項：⑴術中固定遠側指間關節(jié)的克氏針應偏于掌側，以免影響骨折塊的復位，特別是當骨折塊較大且接近關節(jié)面50%時，若順行鉆入困難，可采用逆行鉆入。⑵固定骨折塊時要局部加壓維持復位，尤其當第2枚內固定針鉆入時。經骨折塊固定的2枚內固定針有掌側骨皮質突破感即可，避免鉆至掌側皮下，引起術后佩戴支具時的不適感。⑶避免垂直骨折線的雙針平行固定，因為與伸肌腱牽拉應力的方向一致和針道周圍早期微量的骨吸收，可能存在類似于經骨折塊單針固定的失敗風險[9]；同時也要防止角度過大造成內固定針的相互干擾和骨折塊劈裂的風險。⑷為避免內固定針影響切口愈合，可經皮瓣鉆入，或行皮瓣上小的縱行切口。本組均未發(fā)生局部皮瓣壞死。進針后將內固定針尾折彎并予橡膠套保護可有效減少內固定針脫落及針道感染的發(fā)生。本組未發(fā)生釘道感染等并發(fā)癥。⑸關于適應證，由于骨性錘狀指通常為較大暴力所致，且發(fā)病年齡多為中青年，故可采用直接固定。但對于骨塊細小無法固定、陳舊性骨折超過1個月、存在骨質疏松風險的患者，應考慮去除骨塊的腱固定或間接固定法。

綜上所述，改良三針法經骨折塊固定治療DoyleⅣb型錘狀指具有操作簡單直觀，并發(fā)癥少，避免二次手術，療效較好等優(yōu)點。尤其對于Ishiguro法術中復位不佳或不愿行二次內固定取出手術者，是一種可行的手術方法。