李桂英 吳曉燕 邸 彬 談 戈 余琦瑞

癡呆是一種進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙綜合征，患者的日常生活、社交和工作能力明顯減退。根據(jù)流行病學(xué)研究，65歲以上的人5%有失智癥，85歲以上則增加到20%。目前比較多發(fā)的神經(jīng)變性癡呆是阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)，其他常見的還有額顳葉癡呆(frontal temporal dementia，F(xiàn)TD)、帕金森病癡呆(Parkinson′s disease，dementia，PDD)等。不同癡呆的臨床癥狀互相交叉，診斷比較困難，而且不同癡呆的治療方案不同，因此準(zhǔn)確區(qū)分癡呆類型對(duì)于其臨床治療及病情控制有著非常重要的意義。本研究收集22例臨床診斷明確的不同類型神經(jīng)變性癡呆患者，回顧性分析18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-flurodeoxyglucose，18F-FDG)單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(single-photon emission computed tomography，SPECT)-X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)腦代謝顯像的分布特點(diǎn)，以評(píng)價(jià)18F-FDG SPECT-CT腦代謝顯像在各型癡呆患者中的診斷及鑒別診斷作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年11月至2018年7月間北京老年醫(yī)院精神心理科和老年示范科就診的22例癡呆患者，其中男性17例，女性5例；年齡41～92歲，平均年齡(67.8±24.2)歲。所有患者均行18F-FDG SPECT-CT腦代謝顯像，同時(shí)行頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或CT檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。按照癡呆類別進(jìn)行分組，將13例診斷為AD的患者納入AD組，將4例FTD患者納入FTD組，將5例PDD患者納入PDD組。AD組中男性9例，女性4例；年齡59～92歲，平均年齡(68.8±9.8)歲；簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分5～25分；發(fā)病距SPECT-CT檢查時(shí)間0.5～8年。FTD組中男性3例，女性1例；年齡45～82歲，平均年齡(67.25±14.75)歲：MMSE評(píng)分19～27；發(fā)病距SPECT-CT檢查時(shí)間2～7年。PDD組中均為男性；年齡63～83歲，平均年齡(73.6±10.6)歲；MMSE評(píng)分18～27；發(fā)病距SPECT-CT檢查時(shí)間1～5年?；仡櫺苑治龈鹘M患者18F-FDG SPECT-CT顯像資料，以及神經(jīng)變性疾病皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)代謝減低分布范圍和減低程度。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①AD發(fā)病距SPECT-CT檢查時(shí)間0.5～8年，診斷符合美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中研究所-阿爾茨海默病及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)(NINCDSADRDA)標(biāo)準(zhǔn)；②PDD發(fā)病距SPECT-CT檢查時(shí)間1～5年，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試及神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果，同時(shí)符合美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版修訂本(DSM-IV-R)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，且癡呆由PD引起，發(fā)生于PD運(yùn)動(dòng)癥狀2年以后，結(jié)合病史排除抗帕金森病藥物引起認(rèn)知功能障礙、精神癥狀等[2-3]；③FTD發(fā)病距SPECT-CT檢查時(shí)間2～7年，診斷符合1998年Neary等提出的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、甲狀腺功能減低、抑郁等病變；②抗帕金森病藥物引起認(rèn)知功能障礙、精神癥狀等。

1.3 儀器與藥物

采用Infinia Hawkey 4型SPECT-CT(符合線路)掃描儀(美國(guó)GE公司)。18F-FDG(原子高科有限責(zé)任公司)。

1.4 掃描方法

18F-FDG SPECT-CT顯像采用Infinia Hawkey 4 SPECT-CT(符合線路)掃描儀進(jìn)行檢查。18F-FDG放射化學(xué)純度和標(biāo)記率＞95%。受試者處于安靜、避光環(huán)境，禁食＞8 h，空腹血糖＜9.8 mmol/L，經(jīng)靜脈注射18F-FDG 0.11 MBq/kg，40 min后行頭部CT掃描，用于SPECT-CT數(shù)據(jù)的衰減校正，然后行SPECT-CT，即符合線路檢查。經(jīng)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理、重建，獲得橫斷面、冠狀位和矢狀位圖像。

1.5 影像閱讀及判斷

采用目視分析法，由2名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行讀片，重點(diǎn)觀察額葉、顳葉、頂葉、枕葉、扣帶回、丘腦、基底節(jié)及島葉的放射性攝取程度及分布。以小腦半球放射性攝取為正常對(duì)照，以冠狀位、矢狀位及橫軸位任意2個(gè)切面和2個(gè)層面放射性減低視為異常。

2 結(jié)果

(1)AD組代謝減低腦區(qū)依次是雙側(cè)顳葉、額葉、頂葉皮質(zhì)，扣帶回、島葉和基底節(jié)等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)。枕葉和丘腦累及相對(duì)較少，且多累及雙側(cè)枕葉下部，如圖1所示。

(2)FTD組低代謝區(qū)域主要分布在雙側(cè)額葉、顳葉前部、頂葉及島葉皮質(zhì)，雙側(cè)腦區(qū)代謝不對(duì)稱減低；枕葉、丘腦及基底節(jié)區(qū)均為單側(cè)代謝減低。如圖2所示。

表1 不同神經(jīng)變性癡呆各腦區(qū)發(fā)病率(%)

圖1 AD患者18F-FDG SPECT-CT腦代謝顯像圖

圖2 FTD患者18F-FDG SPECT-CT腦代謝顯像圖

(3)PDD組以頂葉、顳葉及扣帶回受累為主，且以雙側(cè)代謝減低為著；雖然該組額葉、島葉受累比例不高，但均可見單、雙側(cè)代謝減低，而基底節(jié)區(qū)及丘腦均為單側(cè)放射性減低。如圖3所示。

圖3 PDD患者18F-FDG SPECT-CT腦代謝顯像圖

AD、FTD及PDD患者不同神經(jīng)變性癡呆各受累腦區(qū)的發(fā)病情況見表1。

3 討論

神經(jīng)變性疾病是原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可累及神經(jīng)系統(tǒng)各部分。神經(jīng)變性疾病引起的認(rèn)知功能障礙在臨床表現(xiàn)上存在交叉與重疊，尤其在早期單純憑借癥狀與體征很難鑒別癡呆類型；而不同類型癡呆的治療方法、進(jìn)展情況和預(yù)后也不盡相同[4-5]。AD、FTD和PDD均為臨床常見的神經(jīng)變性疾病，CT、MRI等所顯示的腦萎縮特異性較差，對(duì)疾病診斷及鑒別診斷幫助不大。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于不同癡呆類型，18F-FDG PET顯像早期即可表現(xiàn)出不同腦區(qū)的代謝性異常變化[6-8]。另有多項(xiàng)研究表明，神經(jīng)變性所致癡呆的18F-FDG顯像有其特征性改變[9-11]。同時(shí)有研究結(jié)果表明，18F-FDG PET-CT顯像于疾病早期、腦結(jié)構(gòu)發(fā)生異常之前即可顯示出明顯的腦皮質(zhì)代謝改變[6-11]。

本研究中AD以顳葉、額葉及頂葉皮質(zhì)代謝減低為主，且大多數(shù)為雙側(cè)病變、對(duì)稱性代謝減低；對(duì)于病情較重的患者，可以累及雙側(cè)枕葉，表現(xiàn)為枕葉下部代謝減低；至于皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，以雙側(cè)扣帶回后部受累為主，基底節(jié)區(qū)及丘腦均見受累。FTD以雙側(cè)顳葉前部、額葉及頂葉皮質(zhì)不對(duì)稱代謝減低為特點(diǎn)；島葉(顳葉島蓋)代謝也減低，但以單側(cè)減低為主；丘腦、基底節(jié)區(qū)為單側(cè)代謝減低。PDD以頂葉、顳葉和額葉雙側(cè)皮質(zhì)代謝減低為主，大致對(duì)稱分布，但基底節(jié)區(qū)及丘腦均為單側(cè)代謝減低。

在本研究的3組患者中，雙側(cè)島葉代謝減低的發(fā)病率相近。值得一提的是該研究中PDD的雙側(cè)扣帶回代謝減低發(fā)病率高于AD。AD患者18F-FDG腦代謝減低的病理學(xué)機(jī)制是神經(jīng)元大量丟失和突觸功能異常引起大腦對(duì)葡萄糖需求減少，大腦對(duì)18F-FDG的攝取也減少。但此病理學(xué)特征不是AD所特有，F(xiàn)TD及PDD等神經(jīng)變性癡呆也具有神經(jīng)元丟失和變性的特征。本研究3組患者均有額葉、頂葉及顳葉(含顳葉島蓋)代謝減低，與病理學(xué)特征相一致，這也是臨床和影像學(xué)上難以鑒別診斷癡呆類型的原因。

有研究報(bào)告表明，部分FTD患者，低代謝腦區(qū)同側(cè)皮質(zhì)下核團(tuán)(基底節(jié)和丘腦)亦表現(xiàn)為代謝降低，而AD患者則無明顯變化，認(rèn)為是由于FTD的病理學(xué)基礎(chǔ)為大腦腦葉性萎縮，其萎縮程度較AD明顯且累及額葉，與基底節(jié)、丘腦的神經(jīng)投射密集、功能聯(lián)系密切，因此嚴(yán)重的額葉代謝降低可繼發(fā)基底節(jié)和丘腦代謝降低。而AD呈彌漫性皮質(zhì)輕度萎縮，且雙側(cè)大致對(duì)稱，故其皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)和功能改變不明顯[12-14]。另一研究報(bào)道，一組PDD患者丘腦、基底節(jié)等皮質(zhì)下神經(jīng)核團(tuán)示蹤劑攝取減少，提示PDD患者的認(rèn)知功能障礙與皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)及皮質(zhì)結(jié)構(gòu)功能障礙均有關(guān)[15]；頂枕葉代謝減低與患者的運(yùn)動(dòng)及視空間障礙有關(guān)，扣帶回前部功能障礙是導(dǎo)致PDD患者注意力損害的主要原因，執(zhí)行功能損害與額葉內(nèi)側(cè)部、紋狀體等部位的低代謝有關(guān)。

本研究AD患者有3例雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、2例一側(cè)基底節(jié)區(qū)及2例雙側(cè)丘腦代謝減低，F(xiàn)TD及PDD患者均為單側(cè)基底節(jié)、丘腦等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)代謝減低，與文獻(xiàn)結(jié)果不一致，可能有以下原因：①收錄FTD及PDD病例較少；②與癡呆病程相關(guān)：皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)代謝減低多發(fā)生在疾病后期，AD患者病情較重，因此會(huì)引起基底節(jié)區(qū)及丘腦葡萄糖代謝降低，而FTD及PDD患者雖然病程比較長(zhǎng)，但病情相對(duì)比較輕，因此基底節(jié)區(qū)及丘腦受累不嚴(yán)重。

18F-FDG SPECT-CT顯像與18F-FDG PET-CT比較，分辨率稍低，對(duì)于海馬等細(xì)微結(jié)構(gòu)不能顯示清楚，但對(duì)于大腦、小腦、基底節(jié)、丘腦、島葉等結(jié)構(gòu)的代謝變化非常敏感，且顯示清楚，因此18F-FDG SPECT-CT顯像能夠真實(shí)反映神經(jīng)變性癡呆患者大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的代謝狀況[16]。

18F-FDG SPECT-CT顯像在不同類型癡呆中表現(xiàn)為不同的皮質(zhì)代謝特征，即使在病程較長(zhǎng)、病情較重的情況下18F-FDG SPECT-CT顯像也有其特點(diǎn)，因此，此種方法對(duì)于癡呆的鑒別診斷是一種良好的輔助檢查手段。應(yīng)用18F-FDG顯像對(duì)癡呆進(jìn)行診斷與鑒別診斷，有助于判斷病變進(jìn)展程度、選擇個(gè)體化治療方案以及評(píng)估病變程度。