韓 雪 張鳳全* 霍健偉 李俊秋

胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，用于治療難治性室性心律失常、房顫、房撲等。長(zhǎng)期用藥致發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，主要表現(xiàn)為肺毒性、甲狀腺毒性、心臟毒性、消化系統(tǒng)毒性等，其中肺毒性反應(yīng)最為嚴(yán)重，也是停藥的主要原因[1]。本研究就首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院診治的3例胺碘酮肺毒性(amiodarone pulmonary toxicity，APT)患者臨床資料進(jìn)行CT表現(xiàn)回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月至2017年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院診治的3例APT的臨床資料和CT表現(xiàn)。

(1)病例一。患者男性，87歲，2017年5月26日入院，主訴間斷咳嗽1個(gè)月，加重伴喘憋1周。10 d前因發(fā)熱、咳嗽在急診抗感染治療期間出現(xiàn)室上速，靜脈給予胺碘酮治療4 d，315 mg/d，后改為普羅帕酮150 mg/d。既往陳舊性肺結(jié)核60年，否認(rèn)吸煙。輔助檢查：限制性肺通氣障礙，肺容量減少。第一秒用力呼氣末容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)與用力肺活量(forced vital capacity%，F(xiàn)VC)的比值(%)(FEV1/FVC)為94%，氧分壓(PO2)52 mmHg，I型呼吸衰竭。白細(xì)胞15.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)92%，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)198 mg/L，降鈣素原(procalcitonin，PCT)2.22 ng/ml，B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)636 ng/L?？购丝贵w(antinuclear antibody，ANA)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)陰性(-)，涎液化糖鏈抗原-6(Krebs von den lungen-6，KL-6)為396 U/ml。入院后每日一次靜點(diǎn)甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，連用7 d。

(2)病例二。患者男性，70歲，2014年3月4日入院。主訴間斷咳嗽、喘憋2個(gè)月，急性加重7 d?；顒?dòng)耐力下降，步行100 m即覺喘憋。2011年5月14日急性心梗支架術(shù)后室性心律失常，一直口服胺碘酮200 mg 2次/d，2014年2月28日停藥。既往有高血壓，高脂血癥。否認(rèn)吸煙。輔助檢查：血?dú)夥治鰌H值7.44，PO2為74 mmHg，二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)為42 mmHg，血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)95%。白細(xì)胞5.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(Neu%)48%，CRP為112 mg/L。ANA、肌炎抗體、ANCA陰性(-)，KL-6為374 U/ml。

(3)病例三。患者女性，70歲，2016年3月24日入院?？人源?0 d，加重2 d。活動(dòng)耐力差，行走50 m即可出現(xiàn)喘憋。夜間可平臥，無(wú)發(fā)熱，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛。1年前心臟支架術(shù)后出現(xiàn)室性心律失常，口服胺碘酮250 mg 2次/d，1周前停藥。既往高血壓，高脂血癥。否認(rèn)吸煙。輔助檢查：血?dú)夥治鰌H值7.52，PO2為53 mmHg，PCO2為37.7 mmHg，SpO2為93%，白細(xì)胞9.8×109/L，NEU%為75%，CRP為102.4 mg/L。ANA、肌炎抗體、ANCA陰性(-)，KL-6為572 U/ml。

1.2 儀器設(shè)備

所有病例均采用SOMATOM Definition AS型64排128層螺旋CT(德國(guó)西門子)掃描。

1.3 檢查方法

CT掃描方式：使用CT螺旋掃描，吸氣相掃描從肺尖覆蓋至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，四維實(shí)時(shí)劑量調(diào)節(jié)(CARE Dose 4D)技術(shù)自動(dòng)輸出電流，層厚5 mm，層距5 mm，螺距1，薄層CT重建層厚1 mm，卷積核B26 f，矩陣512×512。CT圖像肺窗窗寬l500 HU，窗位-50 HU；縱隔窗窗寬350 HU，窗位40 HU。

1.4 圖像分析

由3位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片，評(píng)價(jià)全部APT患者病例的薄層CT表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 病例一CT表現(xiàn)

薄層CT表現(xiàn)為雙肺小葉間隔及小葉內(nèi)間隔增厚，雙肺非對(duì)稱性分布的磨玻璃密度影、少許實(shí)變影及牽引性支氣管擴(kuò)張，符合非特異性間質(zhì)性肺炎(non-specific interstitial pneumonia，NSIP)樣改變(如圖1A所示)。停藥并激素治療1周后病灶密度明顯減低，范圍縮小，但是右肺上葉牽引性支氣管擴(kuò)張較前稍加重(如圖1B所示)。

圖1 病例一薄層CT表現(xiàn)影像圖

2.2 病例二CT表現(xiàn)

薄層CT表現(xiàn)為雙肺小葉間隔及小葉內(nèi)間隔增厚，可見不規(guī)則的界面征。雙肺彌漫分布的細(xì)網(wǎng)狀影、沿支氣管血管束分布的磨玻璃密度影、實(shí)變影，葉間胸膜不規(guī)則增厚，符合NSIP樣改變，此外雙肺散在分布胸膜下肺大泡(如圖2所示)。

圖2 病例二薄層CT表現(xiàn)影像圖

2.3 病例三CT表現(xiàn)

薄層CT表現(xiàn)為雙肺小葉間隔及小葉內(nèi)間隔增厚，彌漫分布磨玻璃密度影及細(xì)網(wǎng)格影，支氣管牽引性擴(kuò)張，下葉為著，符合NSIP樣改變(如圖3所示)。

圖3 病例三薄層CT表現(xiàn)影像圖

3 討論

APT的發(fā)生可以是隱匿的，也可以是快速進(jìn)展的。急性肺損傷極少報(bào)道，只有偶發(fā)病例，尤其是經(jīng)歷心臟外科手術(shù)的患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[2]。本研究中3例患者均為亞急性-慢性起病。

高分辨CT是首選的檢查方法，而APT最常見CT表現(xiàn)是NSIP，其次為機(jī)化性肺炎(organizing pneumonia，OP)，或兩者混合存在。NSIP的CT表現(xiàn)為雙肺彌漫的磨玻璃密度影并細(xì)網(wǎng)狀影，小葉間隔或小葉內(nèi)間隔增厚，外周分布為主。OP的CT表現(xiàn)為局限性或彌漫性滲出實(shí)變影，支氣管血管束周圍分布或胸膜下分布，通常病變見于雙肺。如果肺部陰影位于周邊，可見胸膜增厚[3]。NSIP和OP均可具有遷移性。與其他藥源性肺病相比，APT更常表現(xiàn)為病變的不對(duì)稱性[4]。

APT的特征性CT表現(xiàn)是肺內(nèi)病灶高密度，CT值＞70 HU，與藥物中的碘化物進(jìn)入肺泡II型細(xì)胞，半衰期長(zhǎng)(40～70 d)有關(guān)[5]。肝、脾以及心肌高密度，此征象為胺碘酮所特異，但也見于無(wú)肺毒性的患者，其只提示服用胺碘酮，不提示肺中毒。

一般停藥后18個(gè)月肺內(nèi)病變能吸收消退，5%～7%的患者會(huì)發(fā)展成肺纖維化[5]。肺纖維化CT表現(xiàn)為肺底、周邊部為主的粗糙的網(wǎng)影和小葉間質(zhì)增厚、可見牽拉性支氣管擴(kuò)張，不常見蜂窩影。

APT罕見的CT表現(xiàn)為ARDS、彌漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage，DAH)、單發(fā)或多發(fā)的胸膜下肺結(jié)節(jié)或腫塊[7]以及單一的胸膜病變[8]。

國(guó)內(nèi)外少見APT大宗病例的CT報(bào)道。Vernhet等[9]報(bào)道，20例APT患者中所有病例均有磨玻璃影，4例兼有實(shí)變影；11例小葉內(nèi)間隔增厚和細(xì)網(wǎng)狀影；18例外周分布為主，2例中央分布為主；13例胸膜增厚；19例牽引性支氣管擴(kuò)張；19例支氣管壁增厚。Oyama等[10]推薦仰臥位和俯臥位CT排除肺血墜積效應(yīng)的影響，以診斷CT表現(xiàn)輕微的APT。

本研究3例APT患者的CT表現(xiàn)為NSIP，主要表現(xiàn)為雙肺小葉間隔及小葉內(nèi)間隔增厚，彌漫分布的磨玻璃密度影、細(xì)網(wǎng)格影和(或)少許實(shí)變影，支氣管牽引性擴(kuò)張，病變分布雙側(cè)不對(duì)稱，未見胸膜病變，主要因?yàn)椴∽兲幱趤喖毙?慢性階段。然而，APT影像表現(xiàn)的多樣性還需進(jìn)行大宗病例的研究。

4 結(jié)語(yǔ)

APT的臨床診斷是基于流行病學(xué)、臨床、影像、肺功能、實(shí)驗(yàn)室、肺泡灌洗以及肺活檢的綜合診斷[11]。以下征象提示APT：①如果胺碘酮每日攝入量≥200 mg，特別是在治療后6～12個(gè)月新出現(xiàn)或加重的呼吸困難、咳嗽及體重減輕；②肺內(nèi)新出現(xiàn)的磨玻璃密度影或網(wǎng)狀影，排除肺感染、心衰和其他間質(zhì)病變(如過(guò)敏性肺炎、職業(yè)肺病和結(jié)締組織病)；③一氧化碳彌散量下降20%以上；支氣管肺泡灌洗液中CD8淋巴細(xì)胞明顯增高；④支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)中存在磷脂、泡沫巨噬細(xì)胞；⑤肺組織活檢顯示彌漫性肺實(shí)質(zhì)損傷、間質(zhì)性肺炎或纖維化；⑥停用胺碘酮加或不加糖皮質(zhì)激素癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

APT的診斷必須有明確的胺碘酮用藥史，最常見CT表現(xiàn)為NSIP，文獻(xiàn)報(bào)道其影像表現(xiàn)具有多樣性，同時(shí)APT的CT診斷需密切結(jié)合臨床。