郝秀秀 王 暘 李巖密

乳腺癌是現代女性最為常見的惡性腫瘤之一，且為威脅中老年女性生命健康及生活質量的主要惡性腫瘤疾病[1]。新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)是近年來乳腺癌臨床治療應用的新型化療方案，對于部分不能手術的局部晚期乳腺癌患者通過化療獲得手術機會，能夠有效改善乳腺癌患者的臨床預后結局以及遠期生存率。但在實際臨床研究中發(fā)現，乳腺癌患者接受化療的方式、介入時機、維持時間以及化療方案與藥物種類等多方面可直接影響患者的療效與結局，并且NAC效果直接決定患者外科手術治療方式與時機，因此在NAC應用過程中通過相應的手段評估患者化療效果，指導下一步治療方案的制定與選擇具有重要的臨床研究價值[2-3]。超聲彈性成像、超聲造影是目前臨床上應用較為廣泛的超聲檢查方案，本研究通過對接受NAC的67例乳腺癌患者行乳腺鉬靶X射線檢查，與化療前后病理結果進行比較，探討彩色多普勒超聲、彈性成像及超聲造影等多種超聲技術聯合應用的多模式超聲檢查技術在預測乳腺癌NAC后病情改善程度中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年1月于解放軍總醫(yī)院接受NAC的67例乳腺癌患者資料，進行回顧性總結分析。所有患者均為女性；年齡34～59歲，平均年齡(46.5±12.5)歲；共檢出乳腺癌原發(fā)病灶73個，均為單發(fā)乳腺癌患者，其中左側31例，右側36例；臨床病理分期為Ⅱa期8例，Ⅱb期5例，Ⅲa期35例，Ⅲb期14例，Ⅲc期為5例。所有患者對本研究內容及風險完全知情同意，已通過醫(yī)院倫理道德委員會審核。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①經組織病理學試驗證實為乳腺癌；②滿足NAC指征；③評價為手術切除且最終可進行手術治療的患者；④既往未進行局部化療或全身化療的患者。

(2)排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤患者；②不能執(zhí)行NAC方案的患者；③精神疾病患者；④中途更換其他化療方案的患者；⑤嚴重心、肝、腎功能不全患者；⑥發(fā)生遠處轉移患者。

1.3 儀器與材料

采用IU22型超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)，探頭頻率為7～12 MHz。

1.4 治療方案與檢查方法

(1)治療方案。所有患者均接受NAC的TEC方案治療，藥物應用方法為多西他賽75 mg/m2，表柔比星60 mg/m2，環(huán)磷酰胺600 mg/m2，以21 d作為一個周期，所有患者均需完成4個周期的NAC，最后一次化療結束后2周內進行手術治療。

(2)檢查方法。選擇患者化療前及每個化療周期結束的2個月內進行檢查，患者取仰臥位或側臥位，充分暴露乳房及雙側腋窩：①進行常規(guī)二維超聲檢查，采用線陣高頻探頭以患者乳頭為中心沿著乳腺邊緣向乳頭方向進行輪輻狀掃查，以順時針方向進行全方位的檢查，然后進行一次“十”字交叉檢查，對乳腺中央及腋窩淋巴結進行檢查；②進行彩色多普勒超聲血流成像，分別觀察乳腺原發(fā)病灶內及周圍組織的血流供應及血流信號情況；③鉬靶X射線檢查由醫(yī)院放射科輔助完成，選擇標準側斜位以及軸位攝影觀察。

1.5 觀察與評價指標

所有影像資料均由醫(yī)院超聲及放射科完成，由同科室2名副主任醫(yī)師級別以上的診斷醫(yī)師進行雙盲法診斷，評估患者NAC前后病灶形態(tài)變化及血流變化情況，并分析多模式超聲與乳腺鉬靶X射線兩種檢查方法與組織病理學(Miller-Payne，MP)分級的相關性。

1.6 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件對研究數據進行分析。計量資料應用(x-±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分數表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 NAC前后乳腺原發(fā)灶變化情況

對67例乳腺癌患者行NAC后超聲檢查可見乳腺癌患者乳腺原發(fā)灶明顯較NAC前縮小，并且原發(fā)灶血流信號中0～I級信號明顯增多，NAC前后乳腺原發(fā)灶最大徑和血流信號比較差異具有統計學意義(x2=3.351，x2=2.948；P＜0.05)，見表1。

表1 NAC前后乳腺原發(fā)病灶變化情況(個)

2.2 NAC前后腋窩淋巴結超聲顯示情況

67例乳腺癌患者NAC后腋窩淋巴結明顯較NAC前減少，NAC前后比較差異具有統計學意義(x2=4.958，P＜0.05)，見表2。

表2 NAC前后乳腺癌淋巴結超聲顯示情況(枚)

2.3 超聲與鉬靶X射線預測病理變化與MP分級的相關性

67例乳腺癌患者均完成相關評價與治療，明確完全緩解12例，部分緩解36例，無緩解18例，疾病進展1例；術后病理MP分級為1級2例，2級18例，3級21例，4級8例，5級19例。NAC后患者超聲檢查結果以及乳腺鉬靶檢查結果與病理MP分級具有明顯的相關性(r=0.351，r=0.251；P＜0.05)。ROC曲線下面積分別為超聲0.712，鉬靶0.531，超聲評價MP分級3～4級ROC曲線下面積為0.608，鉬靶評價為0.621，如圖1所示。

乳腺癌患者NAC前后超聲診斷對比如圖2所示。

圖1 兩種檢查方法評價MP病理分級ROC曲線圖

圖2 乳腺癌患者治療前后超聲影像對比示圖

3 討論

NAC是一種近年來臨床常用的新型腫瘤輔助化學藥物治療方法，其不僅能夠改善惡性腫瘤患者臨床預后結局、提升晚期患者生存質量，同時也能夠使一部分不能進行保乳手術的患者滿足保乳手術需求。

近年來，在乳腺癌治療過程中，無論是手術還是化療，臨床均十分重視療效及預后的評估，其目的是提升乳腺癌臨床治療的有效性以及安全性，使患者接受更為具有針對性的治療[4-5]。超聲檢查技術作為一種無創(chuàng)影像學檢查手段，具有檢查方便快捷、無醫(yī)源性創(chuàng)傷以及可重復檢查的優(yōu)點，而隨著多模式超聲檢查技術在臨床上的廣泛應用，能夠評價乳腺癌治療效果的指標也越來越多，其中超聲彈性成像與超聲造影檢查是目前較為成熟的超聲檢查技術，并且在乳腺癌的診斷與療效評估中具有極高的應用價值[6-8]。

本研究中發(fā)現，多模式超聲技術能夠準確顯示NAC前后乳腺癌患者原發(fā)病灶形態(tài)學、血流信號以及淋巴結變化情況，并且在與常規(guī)鉬靶X射線比較中發(fā)現，多模式超聲、鉬靶X射線評估病灶形態(tài)學變化與組織病理MP分級存在顯著相關性，并且以多模式超聲的相關性更強；多模式超聲、鉬靶X射線評估病理完全緩解的ROC曲線下面積為0.712和0.531。通過回顧分析，雖然乳腺原發(fā)病灶形態(tài)學的改變是評價NAC療效的直觀指標，但就腫瘤的實際病理變化而言，腫瘤細胞壞死后的纖維化病變可能導致腫瘤大小形態(tài)的變化并不明顯，而化療后的腫瘤變?yōu)槎嘣钚裕M一步加大了腫瘤的測量難度，這便使得鉬靶X射線在NAC療效評估上頗為受限[9-12]。而多模式超聲檢查技術結合多種超聲檢查方法，避免單一方法通過單方面來評估乳腺癌NAC療效，能夠實現形態(tài)、血流、淋巴、硬度等多維度的準確療效評估，在準確性與有效性方面較鉬靶X射線具有明顯的應用優(yōu)勢[12-14]。

采用多模式超聲檢查技術可初步、準確評估乳腺癌患者NAC后病情改善程度，病理證實結果具有高度的一致性。但本研究仍存在一定的缺點與不足，如樣本容量過小可能導致結果、結論客觀性不足，并且本研究并未進行遠期隨訪觀察，超聲在實時、動態(tài)監(jiān)測患者病情及術后療效方面的應用需進一步調查研究證實。