王淑清 龔麗娜 顏 明

腦梗死又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是因腦部血液供應障礙導致腦組織缺血、缺氧而引起局限性腦組織缺血性壞死或軟化。其發(fā)病年齡多見于45～70歲的中老年人，且發(fā)病較急，多無前驅癥狀，具有發(fā)病率、致殘率及致死率高的特點，不僅給人類健康和生命造成巨大威脅，而且給患者和家庭帶來極大痛苦和沉重負擔。因此，早期明確病因以及積極干預對減少腦梗死發(fā)生率及改善預后有重大意義。

頸動脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生和發(fā)展密切相關[1]。近年來，隨著影像技術的發(fā)展，彩色多普勒超聲也越來越普及，高頻彩超作為一個體表窗口能夠動態(tài)監(jiān)測動脈粥樣硬化的進展以及較好地評估藥物療效；經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)超聲作為一種新型的無創(chuàng)檢測方法，能有效探測顱內(nèi)動脈血流動力學改變。因此，本研究探討彩色多普勒及TCD聯(lián)合檢查在分析頸動脈粥樣硬化與腦梗死的相關性研究中的應用價值，為臨床聯(lián)合應用兩種檢查方法動態(tài)觀察病情進展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年3-11月南京市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的85例初次住院且確診為腦梗死患者的臨床資料，并將其納入腦梗死組，其中男性48例，女性37例；年齡48～72歲，平均年齡(56.35±12.42)歲；合并有糖尿病18例，冠心病12例，原發(fā)性高血壓32例，高脂血癥者23例，吸煙25例，飲酒13例，肥胖4例。另選84名同期健康體檢者，將其納入健康對照組，其中男46名，女38名，年齡46～73歲；平均年齡(55.62±13.25)歲，分別對兩組行頸部彩色多普勒超聲及TCD聯(lián)合檢查。兩組的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合《第4屆腦血管會議腦卒中診斷標準》[2]；②經(jīng)顱腦CT證實；③均同意行頸動脈彩色多普勒超聲及TCD聯(lián)合檢查。

(2)排除標準：①合并嚴重心臟、肺、肝臟、腎臟等重要器官功能障礙；②行腦血管內(nèi)支架介入治療者；③既往有腦血管病史者。

1.3 儀器設備

采用iU22及HD11型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)；Mulitlow DwL型TCD檢測儀(德國Mulitlow DwL公司)。

1.4 檢查方法

(1)采用Philips iU22及HD11彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為7.5～10 MHz，檢查兩側頸總動脈(common carotid artery，CCA)、兩側頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)、椎動脈血流速度、血流頻譜及血管壁等情況，觀察血管狹窄、管壁光滑和內(nèi)膜增厚程度，以及血管腔內(nèi)斑塊形成以及其大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲等，并測量血管內(nèi)徑及內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)，計算其狹窄程度。

(2)采用Mulitlow DwL型TCD檢測儀，用2 MHz(脈沖波)探頭對顱內(nèi)段中、遠段及顱內(nèi)血管進行檢測，超聲束與血管走形角度≤45o，分別對顱內(nèi)外血管的血流速度、方向、頻譜形態(tài)以及脈動血流灌注指數(shù)(perfusion index，PI)等參數(shù)進行檢測。

1.5 診斷標準

(1)頸動脈狹窄程度分級[3]：①輕度，狹窄程度≤49%；②中度，50%≤狹窄程度≤69%；③重度，70%≤狹窄程度≤99%；④閉塞，狹窄程度=100%。

(2)IMT增厚診斷標準[4]：①內(nèi)-中膜IMT＞1.0 mm為中膜增厚，IMT＞1.5 mm為粥樣斑塊；②根據(jù)斑塊的形態(tài)學特點，將斑塊分為軟斑和硬斑，軟斑斑塊呈弱回聲或混合性回聲，其后不伴聲像，硬斑斑塊回聲增強，常伴有明顯回聲。收縮期最大流速(Vs)≤180 cm/s。

(3)腦血管狹窄程度分級標準[5]：①輕度狹窄，140 cm/s≤收縮期最大流速(Vs)≤180 cm/s；②中度狹窄，180 cm/s＜Vs≤220 cm/s；③高度狹窄，Vs＞220 cm/s。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料結果以均值±標準差(x-±s)表示，用方差分析兩兩比較t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗進行統(tǒng)計，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組頸內(nèi)動脈狹窄率比較

腦梗死組患者頸動脈異常(74.12%)顯著高于對照組(35.71%)，出現(xiàn)頸內(nèi)動脈中度及重度狹窄率均明顯升高，頸動脈閉塞患者率也明顯升高，兩組頸動脈中度、重度狹窄及閉塞程度以及頸內(nèi)動脈狹窄率比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=16.687，x2=8.298，x2=4.048，x2=25.178；P＜0.05)，而輕度狹窄率兩組差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.183，P＞0.05)，見表1。

表1 兩組頸內(nèi)動脈狹窄率比較[例(%)]

表2 兩組IMT比較(x-±s)

表4 兩組顱內(nèi)動脈狹窄情況比較[例(%)]

2.2 兩組IMT比較

腦梗死組患者右側頸總動脈-IMT(right common carotid artery-IMT，RCCA-IMT)、右側頸內(nèi)動脈-IMT(right internal carotid artery-IMT，RICA-IMT)、左側頸總動脈-IMT(left common carotid artery-IMT，LCCA-IMT)與對照組相比，均明顯增大，左側頸內(nèi)動脈-IMT(left internal carotid artery-IMT，LICA-IMT)顯著增大，其差異有統(tǒng)計學意義(t=2.107，t=2.204，t=2.227，t=2.700；P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組動脈IMT與粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較

腦梗死組患者IMT發(fā)生率以及粥樣硬化斑塊發(fā)生率與對照組比較，均顯著升高，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=16.684，x2=21.346；P＜0.01)，見表3。

表3 兩組動脈IMT與粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組顱內(nèi)動脈狹窄情況比較

腦梗死組顱內(nèi)動脈狹窄率(91.76%)較對照組(30.95%)顯著升高，顱內(nèi)動脈輕度狹窄率明顯升高，且中度及重度顱內(nèi)動脈狹窄率均顯著升高，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(x2=66.011，x2=3.866，x2=22.621，x2=12.765；P＜0.05)，見表4。

2.5 腦梗死組頸動脈彩色多普勒與TCD聯(lián)合檢測結果

在85腦梗死組患者中頸動脈斑塊形成陽性率明顯高于顱內(nèi)動脈狹窄陽性率，差異有統(tǒng)計學意義(x2=2.306，P＜0.05)，而頸動脈斑塊形成或顱內(nèi)動脈狹窄陽性率明顯高于頸動脈斑塊形成陽性率，差異有統(tǒng)計學意義(x2=12.25，P＜0.05)，見表5。

3 討論

有研究表明，頸動脈粥樣硬化是缺血性腦血管疾病的重要原因，約68%的缺血性腦血管疾病患者伴有頸動脈粥樣硬化，且60%起因于頸動脈狹窄所致的血流動力學障礙[6-7]。因此，研究頸動脈粥樣硬化與腦梗死之間的相關性意義重大，且對預防疾病、早期診斷、早期治療以及判斷疾病預后有重要價值。

近年來，隨著彩色多普勒超聲技術的發(fā)展，頸部彩色多普勒超聲檢查已成為臨床腦梗死患者的常規(guī)檢查之一，而TCD是目前檢測顱內(nèi)動脈血流動力學的重要手段，兩者都具有方便、快捷、無創(chuàng)性等特點，不僅能為腦血管病變患者提供診斷依據(jù)，還可以對患者進行早期干預治療，預防動脈粥樣硬化斑塊脫落，控制患者病情發(fā)展，減輕后遺癥狀等。在本研究中，經(jīng)頸動脈彩色多普勒超聲檢查，腦梗死組患者頸動脈狹窄率高達74.12%，且腦梗死組患者出現(xiàn)頸內(nèi)動脈中度及重度狹窄率均明顯升高，頸動脈閉塞患者率也明顯升高，表明頸動脈粥樣硬化與腦梗死密切相關。當頸動脈輕度狹窄時對腦血流影響小，但當頸動脈發(fā)生重度狹窄時，會引起血流動力學障礙，從而使腦供血減少，此時在全身血液參與再分配等因素影響下使局部腦血流灌注減少或中斷從而引起腦梗死。與對照組相比，腦梗死組患者兩側頸總動脈以及頸內(nèi)動脈IMT均明顯高，且中-內(nèi)膜增厚率以及粥樣硬化斑塊發(fā)生率也顯著高于對照組。分析其原因，可能是由于在頸動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中，病變首先表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，隨著病情進展導致斑塊形成，進而斑塊突入管腔內(nèi)，由于富含脂質(zhì)或管壁應力增大，斑塊極易發(fā)生破裂導致出血，此時暴露的脂質(zhì)和膠原纖維激活血小板，從而形成血栓[8-9]。當血栓脫落并隨著血液循環(huán)參與腦部血液供應時會引起大面積腦梗死和腔隙性腦梗死，因此頸動脈粥樣硬化是腦梗死發(fā)生發(fā)展的重要病理生理基礎。此外，經(jīng)TCD檢查結果示腦梗死組顱內(nèi)動脈狹窄率顯著高于對照組，且腦梗死組患者顱內(nèi)動脈輕度狹窄率與對照組相比明顯增高，中度及重度顱內(nèi)動脈狹窄率均顯著升高，表明TCD能較清楚顯示顱內(nèi)動脈血流情況，當顱內(nèi)動脈發(fā)生中重度狹窄時，預示腦梗死病情較重。同時頸動脈彩色多普勒超聲與TCD聯(lián)合檢查結果顯示，頸動脈斑塊形成陽性率明顯高于顱內(nèi)動脈狹窄，而頸動脈斑塊形成或顱內(nèi)動脈狹窄陽性率均明顯高于頸動脈斑塊形成陽性率。分析此結果，可能與顱內(nèi)動脈輕度狹窄時血流速度改變不明顯，從而造成漏診有關。當顱內(nèi)動脈斑塊較小時，TCD并不能檢測出來，而只有當顱內(nèi)動脈狹窄引起血流速度及頻譜明顯改善時才能檢測出來，因此頸動脈彩色多普勒超聲與TCD聯(lián)合檢查能更有效地增加患者頸動脈及顱內(nèi)動脈異變檢出率。其中，動脈粥樣硬化引起顱內(nèi)動脈病變機制為：頸動脈粥樣硬化病變是全身動脈粥樣硬化病變的窗口，當頸動脈粥樣斑塊造成動脈管腔部分狹窄時，使狹窄遠端腦血流形成低灌流狀態(tài)，從而導致血栓形成和上游栓子的停滯，因此顱內(nèi)血管管腔也因此逐漸變窄，引起斑塊形成，從而促進顱內(nèi)動脈硬化，導致局部腦組織缺血缺氧，進而導致神經(jīng)功能障礙[10-11]。因此，頸動脈粥樣硬化斑塊與腦梗死相關性較強，是腦梗死的重要危險因素[12-13]；其研究結果與Pierre-等[14]研究的一致。

表5 85例腦梗死組患者頸動脈彩色多普勒超聲與TCD聯(lián)合檢測結果[例(%)]

頸動脈彩色多普勒能夠對頸動脈狹窄程度、IMT、血流動力學變化、斑塊形成以及其形態(tài)結構進行較好評價，TCD能準確檢測出顱內(nèi)血流動力學改變及測支循環(huán)代償情況，兩者聯(lián)合檢查能明確地反映頸動脈粥樣硬化與腦梗死發(fā)生發(fā)展密切相關，不僅為腦梗死患者的治療及預后提供可靠資料，還可為預防和治療無癥狀的頸動脈硬化患者提供參考依據(jù)。