王志華 顧東明 盛樂智 徐主恩 林兆奮

腹部閉合性損傷是急診工作中較為常見的一種嚴(yán)重腹部疾病，引起腹部閉合性損傷的因素有很多，包括各種交通意外、生產(chǎn)事故等，且患者多合并其他部分的損傷，病情復(fù)雜，早期休克發(fā)生率以及病死率均較高，大部分患者死于隱匿性出血[1-2]。對于急性腹部閉合性損傷患者，早期準(zhǔn)確診斷及治療對患者臨床預(yù)后具有著重要價(jià)值，因此尋找一種快速準(zhǔn)確的方法在早期快速診斷急性閉合性損傷以及對患者休克預(yù)測和治療預(yù)后具有重要意義[3-4]。腹部創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估(focused assessment sonography trauma，F(xiàn)AST)在急診診斷中具有診斷時(shí)間短的臨床優(yōu)點(diǎn)，本研究旨在探討分析急診床旁超聲FAST檢查對腹部閉合性損傷患者診斷及患者休克預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2017年6月復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院收治的131例急診腹部閉合性損傷患者，其中男性73例，女性58例；年齡20～65歲，平均年齡(40.23±13.42)歲；平均體重指數(shù)(22.08±2.31)kg/m2。根據(jù)休克指數(shù)判斷患者休克情況，0.5～1.0為無休克，1.0～1.5為輕度休克，1.5～2.0中度休克，＞2.0為重度休克。對131例患者按照病情進(jìn)行分組，將81例合并失血性休克的患者納入休克組，將50例無失血性休克的患者納入無休克組。兩組患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)，腎損傷47例、脾破裂30例、肝破裂24例、空腔臟器破裂17例、腹膜后血腫13例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的外傷史；②患者進(jìn)行床旁超聲FAST檢查以及CT檢查；③經(jīng)手術(shù)證實(shí)腹部閉合性損傷。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腹部疾病患者；②嚴(yán)重腎功能損傷患者；③受傷到醫(yī)院檢查時(shí)間4 h以上。

1.3 儀器設(shè)備

采用GE LOGIQ V1型超聲診斷儀(美國GE公司)；采用LightSpeed VCT型CT掃描儀(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

(1)床旁超聲FAST檢查，患者仰臥，采用GE LOGIQ V1型超聲診斷儀，使用探頭頻率3.5 MHz，分別探查患者主要腹腔部位，包括趾骨聯(lián)合上方、脾腎間隙以及左右肋間以及肋下等，并對患者疼痛部位進(jìn)行檢查。同時(shí)于患者右側(cè)肋下縱向探測肝后下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)選取距右心房入口2 cm處進(jìn)行下腔靜脈管徑直徑測量，分別于呼吸末以及吸氣末同步凍結(jié)超聲圖像，測量下腔靜脈最大直徑(IVCe)以及下腔靜脈最小直徑(IVCi)，計(jì)算下腔靜脈-塌陷指數(shù)(inferior vena cava -collapsible index，IVC-CI)=[(IVCe-IVCi)÷IVCe×100.00%]。

(2)CT檢查，患者仰臥于操作臺(tái)，常規(guī)監(jiān)測患者心率后注射造影劑，對患者損傷部位進(jìn)行CT掃描。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較床旁超聲FAST與CT診斷情況；比較床旁超聲FAST與CT診斷時(shí)間；比較休克組與未休克組患者IVC-CI指數(shù)。采用ROC曲線分析床旁超聲IVC-CI指數(shù)對休克預(yù)測價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，采用Spearman相關(guān)性分析IVC-CI指數(shù)與休克指數(shù)的相關(guān)性，采用ROC曲線分析IVC-CI指數(shù)對休克預(yù)測價(jià)值，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果比較

兩組床旁超聲FAST檢查與CT診斷結(jié)果比較。對兩組患者分別于手術(shù)證實(shí)結(jié)果為依據(jù)，對比分析床旁超聲FAST檢查診斷率與CT診斷率，床旁超聲FAST檢查與CT檢查對兩組患者腎損傷、脾破裂、肝破裂、空腔臟器破裂及腹膜后血腫等類型腹部損傷患者診斷準(zhǔn)確率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.679，P＞0.05)，見表1。

2.2 診斷時(shí)間比較

床旁超聲FAST檢查診斷與CT診斷時(shí)間比較。兩組患者床旁超聲FAST檢查診斷時(shí)間(7.08±3.03)min明顯低于CT診斷時(shí)間(25.12±2.11)min，兩種診斷方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=40.504，P＜0.05)，見表2。

表2 床旁超聲FAST檢查診斷與超聲診斷時(shí)間比較(min，x-±s)

表1 床旁超聲FAST檢查診斷與超聲診斷結(jié)果比較

2.3 IVC-CI指數(shù)與休克指數(shù)比較

兩組床旁超聲IVC-CI指數(shù)與休克指數(shù)比較。休克組患者床旁超聲IVC-CI指數(shù)以及休克指數(shù)顯著高于無休克組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.489，t=15.824，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者床旁超聲 IVC-CI指數(shù)比較(x-±s)

2.4 床旁超聲IVC-CI指數(shù)對休克預(yù)測價(jià)值

采用ROC曲線分析床旁超聲FAST檢查IVC-CI指數(shù)對休克預(yù)測價(jià)值，ROC曲線下面積為0.960，如圖1所示。

圖1 ROC曲線分析床旁超聲IVC-CI指數(shù)對休克預(yù)測價(jià)值示圖

2.5 床旁超聲FAST檢查IVC-CI指數(shù)與休克指數(shù)相關(guān)性

經(jīng)相關(guān)性分析，床旁超聲FAST檢查IVCCI指數(shù)與休克指數(shù)呈顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.892，P=0.000)。

3 討論

在急診創(chuàng)傷患者中，腹部閉合性損傷是常見的急重癥之一，患者臨床誤診漏診率高且病死率高。腹部閉合性損傷患者，多合并其他器官的損傷，此類患者創(chuàng)傷后第1小時(shí)稱為“黃金1小時(shí)”，在此時(shí)間內(nèi)全面、快捷地完善檢查和治療，是患者搶救的關(guān)鍵[6-7]。床旁超聲FAST檢查作為方便快捷的檢查方式，在急診救治中具有著重要的應(yīng)用價(jià)值，能夠?yàn)榕R床工作者爭取寶貴的搶救時(shí)間[8-9]。

本研究對131例腹部閉合性損傷患者均采取床旁超聲FAST檢查以及CT檢查，并進(jìn)行對比分析，其研究結(jié)果顯示，床旁超聲FAST檢查時(shí)間明顯低于CT檢查，而兩種檢查方式臨床診斷率均無顯著差異。有研究報(bào)道顯示，床旁超聲FAST檢查與CT檢查比較在某種病癥診斷上無明顯差異，但是對于整個(gè)腹部閉合性創(chuàng)傷患者而言，床旁超聲FAST檢查診斷率優(yōu)于CT檢查[10-11]。而本研究兩種檢測方式無明顯差異，可能考慮到納入樣本量以及樣本個(gè)體差異有關(guān)。通常，CT檢查掃描需要較長的時(shí)間，不能夠在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)反復(fù)多次檢查，而床旁超聲FAST檢查由于診斷時(shí)間較短，則可以在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行反復(fù)多次的檢查，因此具有更強(qiáng)的針對性，能夠反復(fù)確認(rèn)患者受傷部位以及受傷范圍。對于急診腹部閉合性損傷患者，采取床旁超聲FAST檢查與CT掃描檢查比較，診斷所需時(shí)間明顯縮短，從而有助于為患者爭取更多的搶救時(shí)間。此外，床旁超聲FAST檢查患者腹腔內(nèi)游離液體進(jìn)行診斷，通過無回聲區(qū)大小從而判斷患者腹腔內(nèi)臟及其附近的出血情況[12-14]。在床旁超聲FAST檢查中，造成漏診和誤診的主要原因包括患者身體情況以及創(chuàng)傷情況，如對于過度肥胖的患者，腹部堆積的脂肪將影響探頭的正常探查，病情嚴(yán)重的患者不配合醫(yī)生檢查也是導(dǎo)致誤診和漏診的主要原因[15-16]。

對于腹部閉合性損傷患者，合并失血性休克的發(fā)生率很高，且多項(xiàng)研究顯示，失血性休克是患者發(fā)生創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥以及多器官功能障礙綜合征(MODS)的重要原因，甚至是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17-18]。因此，采取有效的方式預(yù)測休克的發(fā)生，對于預(yù)防腹部閉合性損傷失血性休克的發(fā)生，以及早期積極的治療具有重要的臨床價(jià)值[19]。本研究分析床旁超聲IVC-CI指數(shù)對腹部閉合性損傷患者休克預(yù)測價(jià)值，采用ROC曲線分析，其結(jié)果顯示，床旁超聲IVC-CI指數(shù)對腹部閉合性創(chuàng)傷休克具有著較好的預(yù)測價(jià)值。同時(shí)IVC-CI指數(shù)與患者休克指數(shù)呈顯著正相關(guān)關(guān)系，提示床旁超聲IVC-CI指數(shù)能夠較好的反應(yīng)患者休克嚴(yán)重程度。

急診床旁超聲FAST檢查腹部閉合性損傷診斷準(zhǔn)確率與CT檢查無差異，但檢查時(shí)間更短，能夠反映患者休克嚴(yán)重程度，同時(shí)床旁超聲IVC-CI指數(shù)對患者休克具有良好的預(yù)測價(jià)值。