王 平 王 昊 武春雷 張 紅 王子虎 許 巍

腰椎間盤(pán)突出(lumbar disc herniation，LDH)合并腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是常見(jiàn)的老年脊椎疾病，多因腰椎間盤(pán)退變或外力因素，髓核突進(jìn)椎間孔，致使椎管狹窄，脊髓神經(jīng)受壓，引起腰腿痛及相應(yīng)的神經(jīng)壓迫癥狀[1]。目前的治療方法包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和保守治療(臥床休息、藥物、康復(fù)、硬膜外注射、理療等)。保守療法僅適用于輕度癥狀者，以及無(wú)法耐受手術(shù)或不愿手術(shù)治療者，而手術(shù)是其有效的治療方法，其中以經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)，創(chuàng)傷更小，手術(shù)及住院時(shí)間更短，患者滿意度更高[2]。雖然TESSYS相比楊氏脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system，YESS)、神經(jīng)根周?chē)鷾p壓松解術(shù)(broad easy immediate surgery，BEIS)等術(shù)式更適合治療HDL合并LSS老年患者，但是關(guān)于TESSYS療效及安全性研究仍缺乏足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)[3]。基于此，本研究探討TESSYS技術(shù)對(duì)HDL合并LSS老年患者視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)指標(biāo)的影響進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年10月至2017年1月解放軍第254醫(yī)院骨科收治的59例HDL合并LSS的老年患者病例資料，按照手術(shù)方式的不同將其分為觀察組(31例)和對(duì)照組(28例)，觀察組中男性19例，女性12例；年齡61～78歲，平均年齡(68.4±5.1)歲；L4/5節(jié)段病變18例，L5/S1節(jié)段病變13例；合并糖尿病12例，高血壓10例，其他疾病2例。對(duì)照組中男性15例，女性13例；年齡60～75歲，平均年齡(70.5±4.6)歲；L4/5節(jié)段病變16例，L5/S1節(jié)段病變12例；合并糖尿病9例，高血壓11例，其他疾病1例。觀察組采用TESSYS技術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方式。兩組患者在年齡、性別等方面相比無(wú)差異，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者年齡均≥65歲；②均有腰腿痛等LDH癥狀及間歇性跛行等LSS癥狀，Lasegue試驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)腰部CT和磁共振檢查顯示LDH伴有LSS，多為單側(cè)椎管狹窄，且病變部位與癥狀一致；③經(jīng)4周以上的正規(guī)保守治療無(wú)效；④均有手術(shù)指癥；⑤均簽署知情同意書(shū)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有神經(jīng)系統(tǒng)等疾病無(wú)法配合實(shí)驗(yàn)或不愿配合者；②患有血友病等嚴(yán)重的凝血功能障礙疾病或不能耐受手術(shù)者；③合并顯著的腰椎不穩(wěn)、脊椎腫瘤及結(jié)核、病變部位炎癥等；④患有多節(jié)段、中央型LSS或后縱韌帶廣泛鈣化者；⑤對(duì)利多卡因等麻醉劑過(guò)敏者。

1.3 儀器設(shè)備

采用GE OEC Fluorostar Compact D 7900型C臂X射線機(jī)(北京華夏趨勢(shì)科技有限公司)；OEC-8800型脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械(德國(guó)Joimax公司)。

1.4 檢查方法

(1)兩組患者均完善相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，無(wú)手術(shù)禁忌癥，常規(guī)護(hù)理。

(2)觀察組。取俯臥位(健側(cè)在下)，采用C臂X射線機(jī)進(jìn)行透視定位，后正中線旁開(kāi)10～14 cm，調(diào)節(jié)進(jìn)針?lè)较?，使針尖?duì)準(zhǔn)下位椎體上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)，1%利多卡因局部麻醉關(guān)節(jié)突周?chē)M織直至穿入椎管，透視明確穿刺針挨著下位椎體上關(guān)節(jié)突后，注射亞甲藍(lán)進(jìn)行染色。將導(dǎo)絲置入穿刺針后，取出針芯，在導(dǎo)絲周?chē)鲆婚L(zhǎng)約0.8 cm的切口，放入擴(kuò)張?zhí)坠苤磷刁w中線，依次用直徑由小至大的骨鉆去除部分關(guān)節(jié)突以擴(kuò)張椎間孔，置入工作套管，拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張?zhí)坠?，放入椎間孔鏡，調(diào)節(jié)影像至清晰，轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管以使神經(jīng)根和硬膜囊被擋在后內(nèi)側(cè)，完成椎間孔及纖維環(huán)成形術(shù)，摘除部分關(guān)節(jié)突、增生的骨贅、增生的黃韌帶及髓核碎片，并射頻消融止血，直至椎管探查可見(jiàn)活動(dòng)自由的神經(jīng)根及其周?chē)５难\(yùn)?；颊咧蓖忍Ц咴囼?yàn)(Lasegue試驗(yàn))轉(zhuǎn)為陰性，合上切口，結(jié)束手術(shù)。患者術(shù)后第1 d臥床休息，可在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，? d戴腰圍下床活動(dòng)。

(3)對(duì)照組。取俯臥位，全麻，C臂定位，行椎管切開(kāi)減壓和椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，去除部分上位椎板、增生的骨贅、肥厚的黃韌帶及髓核碎片，適當(dāng)向外擴(kuò)大側(cè)隱窩和椎間孔，松解神經(jīng)根，直至見(jiàn)到活動(dòng)自由的神經(jīng)根，沖洗創(chuàng)面，關(guān)閉切口，完成手術(shù)。術(shù)后臥床(仰臥)休息，第7 d后可行適當(dāng)功能鍛煉，第二周可戴腰圍下床。

(4)兩組患者隨訪時(shí)間均為1年，且中途無(wú)人退出。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)觀察比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后2周起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試(time up and go test，TUGT)結(jié)果。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較(分， x-±s)

表3 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較(分， x-±s)

(2)采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)對(duì)術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行評(píng)分比較。

(3)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)對(duì)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月的指標(biāo)變化及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件整合資料，計(jì)量資料VAS評(píng)分、ODI評(píng)分等數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料并發(fā)癥發(fā)生率、基礎(chǔ)疾病等數(shù)據(jù)以百分比(%)表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后TUGT結(jié)果比較

觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后2周TUGT結(jié)果皆小于術(shù)前，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.219，t=2.758；P＜0.05)。觀察組術(shù)后2周TUGT結(jié)果小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.347，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后TUGT結(jié)果比較(s，x-±s)

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)前VAS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.380，P＞0.05)，而術(shù)后第1 d、1周、3個(gè)月和6個(gè)月VAS評(píng)分均較術(shù)前改善，且觀察組均小于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.485，t=19.593，t=8.950，t=7.065；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較

兩組術(shù)前ODI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.671，P＞0.05)，而術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月年ODI評(píng)分均較術(shù)前改善，且觀察組均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.994，t=4.725，t=4.934，t=6.060；P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組未出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組出現(xiàn)2例馬尾神經(jīng)損傷，2例神經(jīng)根水腫，1例切口感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.86%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.965，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

LDH隨著病變的發(fā)展，多可因髓核、增厚的黃韌帶、骨贅等擠壓神經(jīng)根導(dǎo)致LSS發(fā)生，且二者常同時(shí)出現(xiàn)[4]。LDH合并LSS是老年人常見(jiàn)的脊椎疾病，且發(fā)病率隨人口老齡化而有增多趨勢(shì)，多因腰椎椎間盤(pán)退變或外力作用引起，以腰L4-5和L5-S1最常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為腰腿痛、間歇性跛行等神經(jīng)壓迫癥狀。治療手段包括保守治療與手術(shù)治療，一般而言，保守治療無(wú)效后采用有效的手術(shù)治療。目前除了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，近年還發(fā)展了微創(chuàng)手術(shù)，如TESSYS[5-6]。傳統(tǒng)手術(shù)需切開(kāi)椎旁肌肉，侵襲性更大，容易導(dǎo)致腰痛、脊柱不穩(wěn)等不良后果，而TESSYS等微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口小，更易于術(shù)后恢復(fù)，脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生率也較低[7]。TESSYS技術(shù)的最佳適應(yīng)癥是LDH合并LSS，其治療效果顯著[8]，然而，關(guān)于TESSYS技術(shù)治療LDH合并LSS老年患者的效果與安全性仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例(%)]

由于傳統(tǒng)手術(shù)角度較受限，且切口較大，切開(kāi)椎板及椎旁肌肉，剔除骨贅、破碎的髓核、部分關(guān)節(jié)突、增厚的黃韌帶等，有效的進(jìn)行了神經(jīng)根減壓，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中視野較模糊，且易導(dǎo)致腰痛及脊柱不穩(wěn)等。而TESSYS術(shù)式通過(guò)剔除了骨贅、髓核及擴(kuò)張側(cè)隱窩、椎間孔等有效地減壓，且無(wú)需切開(kāi)椎板及椎旁肌肉，創(chuàng)傷較小，維持了脊柱的正常解剖結(jié)構(gòu)；采用雙頻電凝機(jī)及時(shí)止血，減少了術(shù)后血腫可能；術(shù)中采用安全套管保護(hù)神經(jīng)根及硬膜囊，防止損傷；其影像與圖像處理等系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，術(shù)中視野更清晰，有效辨別各組織結(jié)構(gòu)，防止誤傷神經(jīng)根[9]。

本研究采用回顧性分析，研究TESSYS對(duì)LDH合并LSS患者的VAS及ODI指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月以及半年VAS評(píng)分均較術(shù)前改善，且觀察組均低于對(duì)照組，表明觀察組術(shù)后疼痛程度較對(duì)照組輕，可能因?yàn)門(mén)ESSYS術(shù)式切口小，對(duì)椎旁肌肉和骨組織損害較少，出血量明顯更少[10]。兩組術(shù)后2周TUGT結(jié)果皆小于術(shù)前，且觀察組術(shù)后2周TUGT結(jié)果小于對(duì)照組。同時(shí)兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月以及12個(gè)月ODI評(píng)分均較術(shù)前改善，且觀察組均低于對(duì)照組，這與徐恒等[11]學(xué)者的研究結(jié)果相一致，均表明觀察組術(shù)后行動(dòng)能力和生活能力均較快恢復(fù)。

TESSYS術(shù)式的優(yōu)勢(shì)：①TESSYS侵入性更小，對(duì)椎旁肌肉及骨組織損傷較?。虎趦?nèi)鏡下視野清晰，更好地清除部分關(guān)節(jié)突、增生的骨贅、增生的黃韌帶以及髓核碎片，并及時(shí)射頻消融止血，解除神經(jīng)根壓迫，且采用局麻，患者處于意識(shí)清醒狀態(tài)，能快速感受到感覺(jué)障礙等神經(jīng)壓迫癥狀的緩解甚至消失，避免嚴(yán)重的神經(jīng)損傷[12-13]；③TESSYS術(shù)式運(yùn)用環(huán)鋸與骨鉆有效擴(kuò)張了側(cè)隱窩和椎間孔，直接進(jìn)入椎間孔操作，在成像與圖像處理等系統(tǒng)協(xié)作下，清晰顯示手術(shù)情況，可明確分辨出髓核、硬脊膜、神經(jīng)根等組織結(jié)構(gòu)，通過(guò)清除髓核等使神經(jīng)根減壓[14-16]。

觀察組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，表明TESSYS手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)損傷小，故并發(fā)癥少，可能與以下因素有關(guān)：①TESSYS對(duì)壓迫神經(jīng)根的物質(zhì)清理較徹底，手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血較少，術(shù)后神經(jīng)根水腫及血腫壓迫發(fā)生率極大降低[17]；②TESSYS手術(shù)過(guò)程中可借助工作套管將硬膜囊及神經(jīng)根擋住，減少硬膜囊受損撕裂、神經(jīng)根水腫等可能性[18]；③相比TESSYS，傳統(tǒng)手術(shù)切口較大，術(shù)中感染可能性增加，且術(shù)后臥床時(shí)間與住院時(shí)間更長(zhǎng)，褥瘡、肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)也上升[19]。此外，在手術(shù)過(guò)程中還要注意手術(shù)操作規(guī)范，防止麻醉藥物中毒、全脊髓麻醉、器械污染等失誤，減少對(duì)患者的損害，最大程度地完成手術(shù)治療[20]。

TESSYS技術(shù)可更好地減輕LDH合并LSS老年患者術(shù)后疼痛及改善其生活能力，且并發(fā)癥更少，有助于病患生活質(zhì)量提升。