王登攀 王以鋒 龔 宜 楊 益 陳思其

子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后比較少見的并發(fā)癥之一，可引起患者經(jīng)期延長、腰骶酸痛、痛經(jīng)、慢性下腹痛、不規(guī)則陰道出血、繼發(fā)性不孕等問題。患者再次妊娠時妊娠中晚期、圍產(chǎn)期子宮破裂的風(fēng)險較大，一旦發(fā)生子宮切口憩室妊娠，還可能發(fā)生大出血、垂體功能減退，嚴重威脅患者的健康和生命安全[1]。

近年來，剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥的危害日漸突顯，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室已成為婦產(chǎn)科臨床工作中面臨的新問題和新挑戰(zhàn)[2]。子宮切口憩室的保守治療以口服小劑量激素類藥物及中藥為主，治療效果并不十分理想。手術(shù)是保守治療失敗的子宮切口憩室患者的常用治療方法，傳統(tǒng)的陰式手術(shù)對子宮切口憩室的療效確切，但其造成的創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多，給患者造成的痛苦較大，不利于術(shù)后康復(fù)[3]。由于腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科臨床的應(yīng)用越來越廣泛，在多種婦產(chǎn)科疾病的治療中發(fā)揮著重要的作用[4]。為此，本研究探討宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮切口憩室的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月在攀枝花市中心醫(yī)院治療的65例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者，根據(jù)對患者的治療方案進行分組，將采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療的35例患者納入觀察組，采用陰式手術(shù)治療的30例患者納入對照組。觀察組年齡22～32歲，平均年齡(28.10±4.10)歲；平均孕次(1.57±0.64)次。對照組年齡21～31歲，平均年齡(27.84±3.48)歲；平均孕次(1.63±0.58)次。兩組患者年齡、孕次一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)超聲、宮腔鏡等影像學(xué)檢查確診；②患者及家屬知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能異常；②內(nèi)分泌失調(diào)；③功能性子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉；④惡性腫瘤；⑤精神障礙等疾病者。

1.3 儀器與試劑

采用JH-5003型宮腔鏡(江蘇佳華電子設(shè)備有限公司)；26003BA型腹腔鏡(德國STORZ公司)；檢測儀器為SuperMax型全自動酶標(biāo)儀(美國BIOTEK公司)。血清檢測試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。

1.4 治療方法

(1)觀察組患者在月經(jīng)干凈7 d內(nèi)給予宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)前晚于陰道后穹窿處放置米索前列醇片0.4 mg 以軟化宮頸。術(shù)中行氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾、留置尿管。建立人工氣腹，氣腹壓力13 mmHg左右。探查盆腹腔情況，合并粘連者行松解術(shù)，盡量恢復(fù)盆腔臟器解剖結(jié)構(gòu)，充分暴露子宮體下段。采用電鉤打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱至陰道前穹窿，初步定位憩室部位，鏡下可見子宮峽部憩室部分透出紅光；再行宮腔鏡檢查，鏡下可見子宮下段切口處的凹陷缺損；充分暴露病灶，提起子宮下段菲薄處組織，剪除憩室，雙極電凝止血；第1層行連續(xù)鎖邊橫行縫合肌層，第2層行內(nèi)翻褥式縫合1/3層及子宮膀胱反折腹膜。奧硝唑生理鹽水沖洗盆腹腔后吸凈，再次行宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)，見子宮下段凹陷缺損消失，鏡下未見淡紅色透亮區(qū)域。術(shù)畢常規(guī)關(guān)腹。

(2)對照組患者在月經(jīng)干凈7 d內(nèi)給予陰式手術(shù)治療，行硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，導(dǎo)尿排空膀胱。置入陰道拉鉤充分暴露宮頸，將宮頸前唇向下方牽拉，充分暴露出陰道前穹窿。宮頸陰道間隙局部注射副腎鹽水，采用水壓法分離膀胱宮頸間隙。切開進入膀胱宮頸間隙，鈍性分離推開膀胱至膀胱腹膜反折處，穿破腹膜。再次置入陰道拉鉤，于子宮體峽部水平可見剖宮產(chǎn)瘢痕組織，探針探查可觸及凹陷缺損；切開憩室處至宮腔內(nèi)，切除薄弱處及周圍瘢痕組織，清除憩室內(nèi)陳舊性積血，在探針引導(dǎo)下連續(xù)鎖邊縫合子宮切口。檢查創(chuàng)面無活動性出血，連續(xù)縫合盆腔腹膜、連續(xù)鎖邊縫合陰道壁；陰道內(nèi)填塞碘伏紗布，術(shù)后24 h后取出。

1.5 檢測方法

兩組患者分別于手術(shù)前后抽取空腹靜脈血，采用SuperMax型全自動酶標(biāo)儀，應(yīng)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.6 觀察與評價指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、陰道出血時間、肛門排氣時間、住院時間和治療費用；檢測兩組患者手術(shù)前后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平。評估術(shù)后子宮憩室修復(fù)效果和月經(jīng)恢復(fù)情況。

(1)子宮憩室修復(fù)效果：根據(jù)術(shù)后3個月B超檢查結(jié)果判斷。①顯效，為子宮瘢痕處無回聲區(qū)消失；②好轉(zhuǎn)，為子宮內(nèi)瘢痕處無回聲區(qū)，范圍較術(shù)前縮?。? mm；③無效，為子宮瘢痕處無回聲區(qū)較術(shù)前無明顯變化。

表3 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者手術(shù)前后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平(pg/ml，x-±s)

(2)月經(jīng)恢復(fù)情況：①顯效，為經(jīng)期≤7 d；②好轉(zhuǎn)，為經(jīng)期較治療前縮短3 d以上，但整個經(jīng)期＞7 d；③無效，為經(jīng)期較術(shù)前無變化或較治療前縮短＜3 d。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較使用配對t檢驗，計數(shù)資料比較使用x2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量和手術(shù)時間明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.525，t=5.574；P＜0.05)，而陰道出血時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.873，P＜0.05)；兩組肛門排氣時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組術(shù)后情況比較

觀察組術(shù)后住院時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.369，P＜0.05)，而治療費用明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.462，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者術(shù)后情況(x-±s)

2.3 兩組手術(shù)前后血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平比較

觀察組與對照組術(shù)后3 d血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.527，t=-0.525，t=-0.617；P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組術(shù)后子宮憩室修復(fù)情況比較

觀察組35例患者中顯效23例(占65.71)，好轉(zhuǎn)9例(占25.71)，無效3例(占8.57)；對照組30例患者中顯效19例(占63.33)，好轉(zhuǎn)7例(占23.33)，無效4例(占13.33)，兩組術(shù)后子宮憩室修復(fù)情況相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.311，P＞0.05)。

2.5 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較

觀察組35例患者月經(jīng)恢復(fù)正常22例(占62.86)，有所恢復(fù)8例(占22.86)，未恢復(fù)5例(占14.29)；對照組30例患者中月經(jīng)恢復(fù)正常17例(占56.67)，有所恢復(fù)7例(占23.33)，未恢復(fù)6例(占20.00)，兩組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.586，P＞0.05)。

3 討論

子宮切口憩室又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室，是位于子宮前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的凹陷缺損，呈囊狀或水袋樣，與宮腔相通[5]。子宮切口憩室可引起子宮異常出血、慢性盆腔疼痛、繼發(fā)性不孕、子宮切口瘢痕妊娠等[6]。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，既往未被正確認識，常常造成誤診，隨著孕婦備孕前體檢的增加使子宮切口憩室的診斷率日益升高[7]。

陰式手術(shù)是既往治療子宮切口憩室的常用方法，其治療有效率高達90%以上，并可保留患者的生育功能，尤其對于有生育要求的女性患者比較適宜，同時對手術(shù)設(shè)備、器械無特殊的要求[8]。但該手術(shù)方式視野局限，剖宮產(chǎn)術(shù)后患者子宮下段與膀胱、腹膜多存在粘連，陰式手術(shù)在進行宮頸、膀胱間隙分離時存在操作困難、術(shù)野暴露難度大、縫合困難等問題，如有不慎，可能給患者造成巨大的創(chuàng)傷[9]。

近年來，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)飛速發(fā)展，并在婦產(chǎn)科領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的作用。宮腔鏡手術(shù)常應(yīng)用于宮腔疾病的診斷和治療，在子宮切口憩室的診療過程中可明確子宮切口憩室的位置，但縫合欠佳，不能很好地加固子宮前壁下段的薄弱區(qū)域，尤其對后傾后屈位子宮的治療效果不佳[10]。腹腔鏡下可獲得清晰的視野、鏡下可直視子宮切口憩室部位，有利于瘢痕切除和縫合[11]。但需要注意的是，上述操作位置緊鄰盆腔臟器，易造成膀胱、輸尿管、子宮動脈等損傷，對術(shù)者的技術(shù)要求較高[12]。本研究中采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療和采用陰式手術(shù)治療的患者，術(shù)后子宮憩室修復(fù)、月經(jīng)恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果提示，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)對子宮切口憩室均具有良好的治療效果。

有研究認為，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可在腹腔鏡的精確引導(dǎo)下對子宮切口憩室部位進行處理，可降低活動性出血的發(fā)生風(fēng)險[13]。本研究中采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間均明顯多于采用陰式手術(shù)治療的患者。這一結(jié)果提示，采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮切口憩室的操作更加繁瑣，手術(shù)時間延長。而術(shù)中出血量更多的結(jié)果與已有的臨床報道結(jié)論并不一致，這可能是由于對合并粘連患者行松解術(shù)時引起出血量增多。

本研究中采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療者術(shù)后陰道出血時間明顯少于采用陰式手術(shù)治療者；術(shù)后住院時間明顯少于采用陰式手術(shù)治療者。結(jié)果提示，采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮切口憩室術(shù)后患者恢復(fù)更快。這可能是由于在腹腔鏡的引導(dǎo)下手術(shù)能直視子宮、輸卵管和盆腔其他臟器，準(zhǔn)確定位宮腔切口，手術(shù)安全性有所保障。但宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療費用明顯高于采用陰式手術(shù)治療，這與宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)收費和全身麻醉收費較高有關(guān)。

術(shù)后炎癥反應(yīng)程度與手術(shù)創(chuàng)傷大小，術(shù)后是否發(fā)生感染等因素有關(guān)[14]。TNF-α是炎癥反應(yīng)的起始因子，可引起IL-6等促炎細胞因子的大量合成、釋放，刺激肝臟合成hs-CRP[15]。本研究中采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療和采用陰式手術(shù)治療患者術(shù)后3 d時的血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果提示，采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)治療的炎性損傷程度相仿。

宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能有效治療子宮切口憩室，與陰式手術(shù)治療相比，兩種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)患者對手術(shù)耐受力、既往是否有盆腹腔手術(shù)史選擇宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)或陰式手術(shù)方式。