李永平 俞 莉 龍建成*

隨著國(guó)家分級(jí)診療改革的深入，醫(yī)院管理和服務(wù)患者的質(zhì)量得到不斷的提升，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治以及上下聯(lián)動(dòng)，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約，落實(shí)分級(jí)診療工作[1-2]。等級(jí)醫(yī)院考核和醫(yī)院管理要求明確指出，患者健康教育及出院指導(dǎo)是考核要求之一，因此出院隨訪是醫(yī)務(wù)人員的本職基礎(chǔ)工作，可以增加與患者的溝通交流。通過(guò)隨訪，醫(yī)護(hù)人員可以方便對(duì)患者的病情進(jìn)行跟蹤觀察，掌握第一手資料以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、積累經(jīng)驗(yàn)，有利于醫(yī)學(xué)科研工作的開展和醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)水平的提高[3]。為此，本研究通過(guò)建立云隨訪系統(tǒng)平臺(tái)，并將其應(yīng)用于患者出院隨訪中，從而更好的為患者服務(wù)，提高醫(yī)院醫(yī)前及醫(yī)后服務(wù)水平。

1 云隨訪概述

隨訪是指醫(yī)院對(duì)曾在醫(yī)院就診的患者以通訊或其他的方式，定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者康復(fù)的一種觀察方法，是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療及教學(xué)的需要，與診治后的患者保持聯(lián)系或要求患者定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查，對(duì)患者的疾病療效、發(fā)展?fàn)顩r繼續(xù)進(jìn)行追蹤觀察所做的工作。傳統(tǒng)的方式主要為電話隨訪和門診面訪，而隨著互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)及人工智能(artificial intelligence，AI)等信息技術(shù)(information technology，IT)的發(fā)展，對(duì)于收集患者真實(shí)有效的數(shù)據(jù)，提高醫(yī)生工作效率，傳統(tǒng)模式已經(jīng)無(wú)法滿足當(dāng)前需求[4-5]。云隨訪系統(tǒng)是結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)及AI等主流技術(shù)，以專業(yè)的隨訪知識(shí)庫(kù)為基礎(chǔ)，從醫(yī)院實(shí)際應(yīng)用出發(fā)，針對(duì)醫(yī)院當(dāng)前在院后患者隨訪服務(wù)信息化，并針對(duì)特定人群院后管理較為薄弱的現(xiàn)狀，提供以醫(yī)患溝通、院后隨訪和健康宣教為核心的服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者保持長(zhǎng)期聯(lián)系，并提供更為優(yōu)質(zhì)的院后服務(wù)，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高醫(yī)生科研能力，從而顯著提高醫(yī)院的品牌價(jià)值與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，如圖1所示。

圖1 云隨訪平臺(tái)示意圖

2 云隨訪的系統(tǒng)架構(gòu)

2.1 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

云隨訪系統(tǒng)采用瀏覽器與服務(wù)器(browser/server，B/S)結(jié)構(gòu)，通過(guò)功能嵌入、用戶體系對(duì)接等方式，以患者端移動(dòng)應(yīng)用程序(application program，APP)、微信公眾號(hào)、支付寶服務(wù)窗為患者端入口，以醫(yī)護(hù)端移動(dòng)APP、微信企業(yè)號(hào)、釘釘為醫(yī)護(hù)端入口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患多端互動(dòng)[6]。同時(shí)，以視圖等方式與醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，以時(shí)間軸的方式整合患者在院內(nèi)歷次的門診、住院記錄為基礎(chǔ)的全息檔案，同時(shí)關(guān)聯(lián)專項(xiàng)檔案，并結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)及AI等主流IT技術(shù)，構(gòu)建出一種新型院后患者隨訪模式，以隨訪、宣教、醫(yī)患咨詢、健康監(jiān)測(cè)等為院后醫(yī)患服務(wù)的入口，通過(guò)AI、微信自動(dòng)化隨訪和人工主動(dòng)干預(yù)等多種模式，降低醫(yī)護(hù)人員工作量，提升患者服務(wù)體驗(yàn)和獲得感，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的院外延伸，云隨訪系統(tǒng)結(jié)構(gòu)如圖2所示。

由于整個(gè)流程對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的充分應(yīng)用，患者隱私數(shù)據(jù)有可能被泄露，因此采取獨(dú)立第三方安全應(yīng)用超文本傳輸安全協(xié)議(Security X)，可以對(duì)數(shù)據(jù)開放過(guò)程中全程加密，保證數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的安全性，以及保證健康監(jiān)測(cè)等數(shù)據(jù)上傳到云端的安全性，從而可以保障任何互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用過(guò)程中的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的安全性，實(shí)現(xiàn)可信任的訪問(wèn)[7]。超文本傳輸安全協(xié)議如圖3所示。

圖2 云隨訪系統(tǒng)結(jié)構(gòu)示意圖

圖3 超文本傳輸安全協(xié)議示意圖

2.2 業(yè)務(wù)流程

系統(tǒng)采用B/S結(jié)構(gòu)，結(jié)合移動(dòng)APP的模式構(gòu)建統(tǒng)一患者管理平臺(tái)，主要有隨訪基礎(chǔ)平臺(tái)、隨訪子系統(tǒng)、健康宣教系統(tǒng)、滿意度系統(tǒng)以及移動(dòng)交互APP組成。隨訪基礎(chǔ)平臺(tái)主要由個(gè)人工作平臺(tái)、患者全息檔案、知識(shí)庫(kù)、統(tǒng)計(jì)中心和基礎(chǔ)平臺(tái)組成[8]。

(1)個(gè)人工作平臺(tái)。完成用戶登錄系統(tǒng)后，展現(xiàn)今日的個(gè)人工作任務(wù)，通過(guò)“我的首頁(yè)”可直接進(jìn)入相應(yīng)的工作任務(wù)。針對(duì)不同角色，其任務(wù)包括待隨訪任務(wù)、待處理投訴表?yè)P(yáng)、健康宣教等。

(2)患者全息檔案。提供患者綜合查詢，包括個(gè)人基本信息、病史信息等患者基本資料，并以時(shí)間軸的形式展現(xiàn)歷次門診診療、住院和體檢信息，以及患者手工錄入和可穿戴設(shè)備監(jiān)測(cè)的血糖、血壓及體重等健康數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療健康信息的一體化管理[9]。

(3)知識(shí)庫(kù)。系統(tǒng)提供靈活的隨訪表單庫(kù)、健康宣教庫(kù)、提醒短語(yǔ)庫(kù)、疾病庫(kù)、藥品庫(kù)及隨訪模版庫(kù)等不同類型的知識(shí)庫(kù)供醫(yī)護(hù)人員使用。

(4)統(tǒng)計(jì)中心。系統(tǒng)支持對(duì)隨訪工作量、隨訪表單、健康宣教、滿意度調(diào)查、短信平臺(tái)及投訴表?yè)P(yáng)等內(nèi)容圖形化統(tǒng)計(jì)與直觀展現(xiàn)，從不同維度和粒度對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用于管理層的考核及數(shù)據(jù)分析[10]。

(5)基礎(chǔ)平臺(tái)?；颊咧魉饕?、系統(tǒng)管理及外部對(duì)接系統(tǒng)，支持與醫(yī)院微信公眾平臺(tái)的對(duì)接，支持醫(yī)院已有短信平臺(tái)的對(duì)接，支持與主流廠商的HIS、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)、影像歸檔及傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)、體檢等系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接，以及支持與已有醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)的嵌入整合，醫(yī)護(hù)人員從業(yè)務(wù)系統(tǒng)即可對(duì)患者院后管理，隨時(shí)發(fā)送隨訪問(wèn)卷、健康宣教以及提醒信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互動(dòng)[11]。

2.3 隨訪子系統(tǒng)

隨訪子系統(tǒng)主要由隨訪對(duì)像、隨訪措施、隨訪規(guī)則、隨訪計(jì)劃、隨訪處理和隨訪記錄組成。

(1)隨訪對(duì)像。對(duì)所有住院患者、有電話記錄的門診患者和體檢人群進(jìn)行隨訪。

(2)隨訪措施。針對(duì)門診、住院及體檢用戶在就診之后，醫(yī)院可根據(jù)自己的隨訪和健康教育制度進(jìn)行患者隨訪。由主管醫(yī)生執(zhí)行隨訪、指定的隨訪醫(yī)務(wù)人員、護(hù)士進(jìn)行協(xié)助隨訪及患者互動(dòng)式隨訪?？梢钥剖覟閱挝贿M(jìn)行隨訪，亦可以醫(yī)院為單位進(jìn)行隨訪，甚至可以是以醫(yī)生個(gè)體為單位進(jìn)行隨訪[12]。

(3)隨訪規(guī)則。用戶可直接使用系統(tǒng)提供的常用表單模版，也可對(duì)隨訪表單進(jìn)行自定義編輯。

(4)隨訪計(jì)劃。用戶可查看隨訪計(jì)劃的基本信息，并可查看隨訪名單、今日隨訪列表、已過(guò)期列表、已完成列表、待隨訪列表和已結(jié)案列表。

(5)隨訪處理。系統(tǒng)支持查看患者全息檔案。用戶可查看所有隨訪計(jì)劃任務(wù)，并可查看所有隨訪計(jì)劃任務(wù)的狀態(tài)，以及查看填寫隨訪表單。隨訪記錄支持同科室或跨科室隨訪記錄共享，系統(tǒng)后臺(tái)主動(dòng)實(shí)時(shí)記錄通話內(nèi)容并存檔，短信、APP及微信等隨訪結(jié)果均記錄并存檔。隨訪子系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程如圖4所示。

圖4 隨訪子系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程示意圖

3 云隨訪平臺(tái)的應(yīng)用

3.1 專項(xiàng)檔案

專項(xiàng)檔案包括患者基本信息，以及現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、婚育史和手術(shù)史等病史信息，并以時(shí)間軸的形式展現(xiàn)關(guān)聯(lián)的院內(nèi)歷次門診檢驗(yàn)和檢查等診療信息、住院診療所有信息以及體檢記錄和體檢報(bào)告信息，實(shí)現(xiàn)患者基本信息、診療數(shù)據(jù)的一體化管理[13]。

3.2 專科隨訪

通過(guò)對(duì)篩選合適的患者專項(xiàng)建檔之后，針對(duì)患者群體制定科學(xué)的“隨訪路徑”，類似院內(nèi)的臨床路徑，可保障此類患者群體獲得專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理跟蹤過(guò)程，包括院后隨訪、門診隨訪、康復(fù)宣教指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)提醒以及復(fù)診提醒，并在執(zhí)行過(guò)程中記錄患者反饋，建立隨訪大數(shù)據(jù)，以幫助后續(xù)的臨床科研分析。

院后隨訪整個(gè)過(guò)程通過(guò)AI和微信自動(dòng)化隨訪，可極大降低醫(yī)護(hù)人員的工作量。通過(guò)AI以預(yù)先設(shè)置的真人語(yǔ)音直接撥打患者電話，詢問(wèn)并記錄患者隨訪數(shù)據(jù)，同時(shí)對(duì)于未完成隨訪患者直接推送隨訪問(wèn)卷到患者微信、帶鏈接短信、APP等移動(dòng)端，剩余仍未完成的患者，則采用人工電話隨訪的方式進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)多層次，多模式的隨訪全過(guò)程。?？齐S訪界面如圖5所示。

圖5 專科隨訪界面圖

3.3 健康宣教

以專業(yè)的健康宣教知識(shí)庫(kù)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)多種場(chǎng)景下的健康宣教工作。當(dāng)患者在門診就診時(shí)，醫(yī)生根據(jù)患者情況，可通過(guò)嵌入在門診醫(yī)生工作站的健康宣教模塊，發(fā)起一鍵宣教，推送到患者微信、帶鏈接短信、APP等移動(dòng)端，實(shí)現(xiàn)診間個(gè)性化宣教[14]。當(dāng)患者門診就診完畢或出院時(shí)，通過(guò)預(yù)先設(shè)置好的規(guī)則，根據(jù)患者的疾病等基礎(chǔ)條件，實(shí)現(xiàn)批量的自動(dòng)化宣教推送。同時(shí)根據(jù)患者醫(yī)囑及處方信息(如針對(duì)特殊藥品)，自動(dòng)化的推送用藥宣教，保證患者用藥安全性。

3.4 健康監(jiān)測(cè)

通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)手段，患者可通過(guò)患者移動(dòng)端APP，以藍(lán)牙等連接方式，直接采集血壓計(jì)、血糖儀及心電等設(shè)備的健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)直接上傳到醫(yī)生端，醫(yī)生可隨時(shí)查看，實(shí)現(xiàn)院外健康數(shù)據(jù)和院內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)的連貫性。當(dāng)異常情況發(fā)生時(shí)系統(tǒng)即可根據(jù)預(yù)先設(shè)置的提醒規(guī)則，提示患者，以及推送給相應(yīng)的醫(yī)生，確?；颊叩慕】蛋踩鐖D6所示。

圖6 健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)界面圖

3.5 醫(yī)護(hù)患溝通

針對(duì)需要進(jìn)行長(zhǎng)期院后管理的特殊患者群體，可以提供醫(yī)護(hù)患溝通通道，通過(guò)系統(tǒng)上設(shè)置的醫(yī)護(hù)空閑時(shí)間，讓患者通過(guò)患者端移動(dòng)APP發(fā)起咨詢請(qǐng)求，醫(yī)護(hù)人員即可通過(guò)PC網(wǎng)頁(yè)端和醫(yī)護(hù)端移動(dòng)APP與患者進(jìn)行醫(yī)患溝通，咨詢過(guò)程可采用文字、圖片、語(yǔ)音、小視頻、視頻等形式進(jìn)行溝通，拉近醫(yī)護(hù)患的距離，如圖7所示。

圖7 醫(yī)護(hù)和患者溝能界面圖

4 結(jié)語(yǔ)

根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有服務(wù)流程與職能體系，設(shè)計(jì)高效的信息流通和業(yè)務(wù)協(xié)同途徑，打造隨訪與臨床有機(jī)融合的院后云隨訪服務(wù)體系[15]。該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)支持跨科室、跨醫(yī)療組的協(xié)作，實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)進(jìn)入平臺(tái)管理的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理，建立全面和準(zhǔn)確的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫(kù)。

通過(guò)云隨訪平臺(tái)的建設(shè)，以醫(yī)生為主體，以服務(wù)患者為核心，全面滿足醫(yī)院實(shí)際隨訪和健康教育工作需求，優(yōu)化工作流程，減輕工作人員勞動(dòng)強(qiáng)度，提升工作效率。利用手機(jī)短信、座機(jī)電話以及互聯(lián)網(wǎng)等方式，定時(shí)人工或自動(dòng)地對(duì)患者進(jìn)行隨訪呵護(hù)，表達(dá)醫(yī)院對(duì)患者的關(guān)愛之心，保持醫(yī)患之間的互動(dòng)聯(lián)絡(luò)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患溝通，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。