周 琥 胡昕蕾

醫(yī)用耗材是指醫(yī)院診療活動(dòng)中消耗相對(duì)頻繁的配件類(lèi)產(chǎn)品，有適用面廣、用量大、種類(lèi)型號(hào)繁多和價(jià)格差異性大等特點(diǎn)，臨床使用情況直接關(guān)系到患者診療費(fèi)用開(kāi)支和臨床治療效果，是醫(yī)院管理工作的一項(xiàng)重要研究對(duì)象[1-2]。根據(jù)國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等部委公布的《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號(hào))等文件[3-4]精神，降低醫(yī)用耗材收入比重是醫(yī)院健康發(fā)展和診療活動(dòng)有序開(kāi)展的重要目標(biāo)，部分試點(diǎn)城市公立醫(yī)院的百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降至20元以下，即醫(yī)用耗材占比不超過(guò)20%。目前，我國(guó)不同區(qū)域內(nèi)三甲醫(yī)院的醫(yī)用耗材占比差異較大，個(gè)別醫(yī)院達(dá)到了30%及以上，其中高值耗材收入占醫(yī)用耗材的50%及以上，成為患者“看病難看病貴”的主要因素之一[5-6]。本研究針對(duì)臨床耗材使用的招標(biāo)采購(gòu)、審批使用、重點(diǎn)管控和應(yīng)用評(píng)估四個(gè)階段制定管理目標(biāo)，探討其在醫(yī)用耗材占比控制工作的應(yīng)用價(jià)值，推動(dòng)醫(yī)院臨床診療工作的良好運(yùn)行和健康發(fā)展。

1 目標(biāo)管理資料與方法

1.1 研究資料

選取揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院常用醫(yī)用耗材的臨床使用數(shù)據(jù)，其中包括骨科類(lèi)耗材、治療及檢查類(lèi)器械、檢驗(yàn)試紙、醫(yī)用膠片、無(wú)菌制品等24類(lèi)12713種品牌型號(hào)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①使用數(shù)量占前80%的醫(yī)用耗材；②臨床使用數(shù)據(jù)完整，包括耗材采購(gòu)、使用數(shù)量、費(fèi)用收入和臨床應(yīng)用情況等內(nèi)容，均通過(guò)醫(yī)院采購(gòu)中心的耗材信息化平臺(tái)進(jìn)行整理匯總。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①高值骨科類(lèi)耗材；②月使用量增幅與醫(yī)療收入增幅比值＞2的耗材。

1.3 目標(biāo)管理方法

醫(yī)用耗材占比是指醫(yī)用耗材收入占醫(yī)院收入(不含藥品收入)的比例，主要決定因素是醫(yī)用耗材的采購(gòu)價(jià)格和使用數(shù)量，因此醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)用耗材占比控制工作中注重4個(gè)階段和4項(xiàng)指標(biāo)，即招標(biāo)采購(gòu)階段的價(jià)格指標(biāo)、審批使用階段的數(shù)量指標(biāo)、重點(diǎn)管控階段的高值耗材數(shù)量指標(biāo)、應(yīng)用評(píng)估階段的效果指標(biāo)，其工作階段、措施及目標(biāo)如圖1所示。

目標(biāo)管理從醫(yī)用耗材使用的4個(gè)階段維度，建立有效的管理機(jī)制和實(shí)施措施，以目標(biāo)管理為理論依據(jù)，分別建立不同階段的工作目標(biāo)及醫(yī)用耗材占比目標(biāo)(20%)。①在招標(biāo)采購(gòu)階段，采購(gòu)中心建立醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫(kù)，協(xié)助臨床科室合理制定采購(gòu)計(jì)劃和產(chǎn)品要求，同時(shí)在招標(biāo)過(guò)程中積極協(xié)調(diào)原廠(chǎng)商和一級(jí)代理商參與，工作目標(biāo)為低價(jià)采購(gòu)醫(yī)用耗材[7-8]；②在審批使用階段，按月統(tǒng)計(jì)各科室不同耗材的使用情況，針對(duì)部門(mén)耗材使用量增長(zhǎng)過(guò)快的情況，由醫(yī)院監(jiān)控小組開(kāi)展調(diào)查和座談，結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整審批數(shù)量并進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)等工作，工作目標(biāo)是控制醫(yī)用耗材使用量的增長(zhǎng)速度；③在重點(diǎn)管控階段，主要針對(duì)醫(yī)院的高值耗材，建立高值耗材使用標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，解決高值耗材不合理使用問(wèn)題，由醫(yī)院主管院長(zhǎng)審批并監(jiān)管科室的使用數(shù)量，工作目標(biāo)是提高高值耗材的合理使用率[9-10]；④在應(yīng)用評(píng)估階段，根據(jù)醫(yī)用耗材的種類(lèi)繁多、使用面廣等特點(diǎn)，醫(yī)院的醫(yī)用耗材管理逐層分解到各臨床科室，根據(jù)不同科室的臨床診療內(nèi)容，制定醫(yī)院各臨床科室耗材占比控制目標(biāo)，同時(shí)納入科室年度績(jī)效考核指標(biāo)體系之內(nèi)，工作目標(biāo)是控制各臨床科室的醫(yī)用耗材占比。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

(1)一級(jí)指標(biāo)。醫(yī)用耗材占比，分析2017年4個(gè)季度的醫(yī)用耗材收入占比，即百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料收入，整體觀(guān)察四階段目標(biāo)管理的應(yīng)用效果。

(2)二級(jí)指標(biāo)。醫(yī)用耗材使用量增長(zhǎng)率、醫(yī)用耗材收入增長(zhǎng)率和醫(yī)院總收入(不含藥品收入)增長(zhǎng)率，觀(guān)察周期為1個(gè)月，計(jì)算為公式1、公式2和公式3：

醫(yī)用耗材使用增長(zhǎng)率=(本月使用數(shù)量-上月使用數(shù)量)÷上月使用數(shù)量×100% (1)

醫(yī)用耗材收入增長(zhǎng)率=(本月收入額度-上月收入額度)÷上月收入額度×100% (2)

醫(yī)院總收入增長(zhǎng)率=(本月收入額度-上月收入額度)÷上月使用額度×100% (3)

(3)三級(jí)指標(biāo)。醫(yī)用耗材合理使用率，醫(yī)院監(jiān)控小組每季度隨機(jī)抽取200例醫(yī)用耗材使用數(shù)據(jù)，從使用數(shù)量、使用品牌類(lèi)型及使用效果等方面評(píng)估耗材使用的必要性和合理性，醫(yī)用耗材合理使用率指合理使用數(shù)量占全部抽取數(shù)量的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)2016年和2017年的觀(guān)察指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中，一級(jí)和三級(jí)指標(biāo)的分析方法采用卡方檢驗(yàn)，二級(jí)指標(biāo)的分析方法采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 目標(biāo)管理統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2016年的臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，年度常用醫(yī)用耗材占比為26.1%，2017年初開(kāi)始實(shí)施目標(biāo)管理，工作目標(biāo)為在滿(mǎn)足臨床正常診療活動(dòng)的前提下控制常用醫(yī)用耗材占比在20%以?xún)?nèi)。

2.1 醫(yī)用耗材占比分析結(jié)果

圖1 目標(biāo)管理實(shí)施方案流程圖

2017年4個(gè)季度的醫(yī)用耗材占比情況分別為：第1季度24.5%，第2季度22.7%，第3季度20.5%，第4季度18.7%。百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料收入分別為24.5元、22.7元、20.5元和18.7元。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)2017年的一級(jí)觀(guān)察指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，醫(yī)用耗材占比呈逐漸下降的趨勢(shì)，第1季度和第2季度與2016年的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.677，x2=3.133；P＞0.05)，但第3季度和第4季度與2016年的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.371，x2=13.588；P＜0.05)，目標(biāo)管理在醫(yī)用耗材占比控制工作中取得了顯著的效果(見(jiàn)表1)。

表1 百元醫(yī)用耗材占比分析(元)

2.2 增長(zhǎng)率指標(biāo)分析結(jié)果

按月統(tǒng)計(jì)2017年醫(yī)用耗材使用量增長(zhǎng)率、醫(yī)用耗材收入增長(zhǎng)率及醫(yī)院總收入(不含藥品收入)增長(zhǎng)率等三項(xiàng)指標(biāo)，其變化趨勢(shì)如圖2所示。

圖2 2017年醫(yī)用耗材使用變化趨勢(shì)曲線(xiàn)圖

2017年的醫(yī)用耗材使用量增長(zhǎng)率和收入增長(zhǎng)率較之于2016年呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，而醫(yī)院總收入未見(jiàn)明顯變化，應(yīng)用SPSS軟件對(duì)三項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)，2016年和2017年的醫(yī)用耗材使用量增長(zhǎng)率和收入增長(zhǎng)率差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.166，Z=-4.173；P＜0.05)；醫(yī)院總收入(不含藥品收入)增長(zhǎng)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.456，P＞0.05)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示四階段目標(biāo)管理在控制醫(yī)院耗材使用量及總體收入方面取得了顯著效果，檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)用耗材及醫(yī)院總收入增長(zhǎng)率分析(%，x-±s)

2.3 醫(yī)用耗材合理使用率分析結(jié)果

通過(guò)醫(yī)院監(jiān)控小組隨機(jī)抽查數(shù)據(jù)，2017年4個(gè)季度醫(yī)用耗材合理使用率分別為86.0%、88.5%、91.0%和93.0%，2017年醫(yī)用耗材合理使用率呈上升趨勢(shì)，第3季度和第4季度與2016年比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.306，x2=12.732；P＜0.05)，不合理使用耗材的現(xiàn)象得到了明顯控制，見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)用耗材合理使用率分析

3 目標(biāo)管理應(yīng)用成效

根據(jù)招標(biāo)采購(gòu)階段、審批使用階段、重點(diǎn)管控階段和應(yīng)用評(píng)估階段的主要工作內(nèi)容和要求，制定四階段目標(biāo)管理方案并應(yīng)用于臨床的醫(yī)用耗材占比控制工作中。通過(guò)三級(jí)觀(guān)察指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析顯示，2017年的醫(yī)用耗材占比呈逐漸下降的趨勢(shì)，且第3季度和第4季度與2016年度的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在醫(yī)院總收入(不含藥品收入)增長(zhǎng)率未發(fā)生明顯變化的前提下，2016年和2017年的醫(yī)用耗材使用量增長(zhǎng)率和收入增長(zhǎng)率差異顯著；2017年第3季度和第4季度醫(yī)用耗材合理使用率與2016年的差異顯著。分析數(shù)據(jù)表明，四階段目標(biāo)管理在醫(yī)用耗材占比控制工作中取得了顯著的效果，不合理使用耗材的現(xiàn)象得到了明顯控制。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展與應(yīng)用，醫(yī)用耗材成為醫(yī)院診療活動(dòng)中不可或缺的組成部分，同時(shí)也成為患者醫(yī)療費(fèi)用支出的主要影響因素。醫(yī)用耗材占比控制工作的主要目標(biāo)是在保障正常診療活動(dòng)開(kāi)展的情況下，降低醫(yī)用耗材的使用量，選擇價(jià)格適宜的耗材產(chǎn)品，控制醫(yī)用耗材的不合理使用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)院的良好運(yùn)行和健康發(fā)展[11-12]。但受到諸多因素的影響，在不同區(qū)域及不同等級(jí)的醫(yī)院中，醫(yī)用耗材占比控制工作的效果有待進(jìn)一步改善，也成為醫(yī)院管理工作的重要研究方向[13-15]。通過(guò)加強(qiáng)信息化技術(shù)的應(yīng)用，不斷提升醫(yī)用耗材使用的合理性和實(shí)效性，應(yīng)用全程化的醫(yī)用耗材使用管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院常用醫(yī)用耗材總量控制和采購(gòu)成本下降的目標(biāo)，能夠在一定程度上緩解患者診療活動(dòng)中“看病貴”的矛盾問(wèn)題，為提升醫(yī)院管理工作水平奠定基礎(chǔ)。