劉 冰 高 宇 張金燕 李 詠*

患者安全是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中采取必要措施，來(lái)避免或預(yù)防包括錯(cuò)誤、偏差和意外在內(nèi)的不良結(jié)果或差錯(cuò)[1]。世界衛(wèi)生組織的報(bào)告指出，醫(yī)療差錯(cuò)致死人數(shù)已經(jīng)超過(guò)了人類(lèi)死亡原因排名第8的數(shù)量，平均每10名患者中就有1名患者受醫(yī)療差錯(cuò)的影響，在受醫(yī)療差錯(cuò)影響的患者中有14%的患者死亡[2]。患者安全已成為全球性議題，而改善患者安全文化是促進(jìn)患者安全的一種重要系統(tǒng)性手段。安全文化指決定一個(gè)組織的安全管理方式和專(zhuān)業(yè)程度、組織中個(gè)人和群體的價(jià)值觀、態(tài)度、感知、能力和行為方式，能規(guī)范人的安全行為、組織及協(xié)調(diào)安全管理，使組織進(jìn)入有序發(fā)展的良性狀態(tài)[3]。安全文化是組織安全管理的一個(gè)重要指標(biāo)，是安全管理成功與否的一個(gè)決定性因素[4]。2008年我國(guó)已將其納入醫(yī)院等級(jí)評(píng)審及醫(yī)院的安全管理目標(biāo)[5]。隨著醫(yī)療護(hù)理的發(fā)展，安全作為衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)越來(lái)越受到重視，護(hù)理人員的安全文化認(rèn)知水平對(duì)不良事件的發(fā)生有重要的影響，且護(hù)士與患者接觸頻繁，是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)[6]。本研究通過(guò)對(duì)醫(yī)院護(hù)士的患者安全文化認(rèn)知調(diào)查，查找出醫(yī)院系統(tǒng)中存在的薄弱環(huán)節(jié)和潛在隱患，為改進(jìn)患者安全狀況提供依據(jù)。

1 患者安全文化認(rèn)知調(diào)查資料與方法

1.1 資料選取

采用便利抽樣抽取2014年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院病房、門(mén)診等16個(gè)科室中的434名臨床護(hù)士，對(duì)其進(jìn)行安全態(tài)度問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①在醫(yī)院工作3個(gè)月以上的臨床護(hù)士；②知情同意，自愿參加。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①外出學(xué)習(xí)；②休假者；③實(shí)習(xí)生；④進(jìn)修生。

1.3 調(diào)查方法及工具

(1)調(diào)查方法。對(duì)每個(gè)科室集中發(fā)放安全態(tài)度問(wèn)卷(safety attitudes questionnaire，SAQ)進(jìn)行調(diào)查，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷。

(2)調(diào)查工具。使用SAQ調(diào)查。SAQ由美國(guó)德克薩斯大學(xué)研制，是醫(yī)療衛(wèi)生保健應(yīng)用最為廣泛的文化評(píng)估工具，在翻譯成中文版的基礎(chǔ)上，按照國(guó)內(nèi)的文字表達(dá)習(xí)慣進(jìn)行修改形成調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷有7個(gè)維度共64個(gè)條目，其中7個(gè)維度分別是團(tuán)隊(duì)氛圍、單位安全氛圍、工作滿意度、壓力認(rèn)知、管理感受、工作狀況及1個(gè)非維度。

(3)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)條目的評(píng)分方法采用Likerts Scales5級(jí)評(píng)分制，問(wèn)卷設(shè)計(jì)總分及正向率，得分越高表明醫(yī)務(wù)人員認(rèn)同的患者安全文化越好。問(wèn)卷有較好的信效度，總問(wèn)卷Cronbach′s信度系數(shù)為0.8861，重測(cè)信度為0.886，積極反應(yīng)率的計(jì)算方法為，統(tǒng)計(jì)回答“同意或非常同意”，“多數(shù)時(shí)候或總是”的頻率(負(fù)性項(xiàng)目反向計(jì)分)。每個(gè)維度和條目均需計(jì)算積極反應(yīng)率(積極反應(yīng)數(shù)÷應(yīng)答數(shù)×100%)。積極反應(yīng)率＞75%為患者安全優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，積極反應(yīng)率＜50%為待改進(jìn)領(lǐng)域[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，資料采用描述性統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析。

2 患者安全文化認(rèn)知調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放問(wèn)卷434份，回收434份，回收率100%。

2.1 不同群體護(hù)士對(duì)患者安全文化感受調(diào)查結(jié)果

(1)不同學(xué)歷護(hù)士團(tuán)隊(duì)氛圍、單位安全氛圍、工作滿意度和工作狀況4個(gè)維度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.259，F(xiàn)=0.329，F(xiàn)=1.566，F(xiàn)=2.283；P＞0.05)；而壓力認(rèn)知維度和管理感受維度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.330，F(xiàn)=4.705；P＜0.05)，其中經(jīng)過(guò)兩兩比較，大專(zhuān)和本科以上的護(hù)理人員得分有差異。

(2)不同科室護(hù)士團(tuán)隊(duì)氛圍、工作滿意度、壓力認(rèn)知和工作狀況4個(gè)維度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.065，F(xiàn)=3.993，F(xiàn)=4.917，F(xiàn)=5.828，P＜0.05)；而單位安全氛圍和管理感受維度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(3)不同任職方式護(hù)士團(tuán)隊(duì)氛圍、單位安全氛圍和壓力認(rèn)知3個(gè)維度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.034，t=1.077，t=1.832；P＞0.05)；而工作滿意度、管理感受和工作狀況3個(gè)維度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.528，t=-3.262，t=-2.046；P＜0.05)。

(4)不同工作年限護(hù)士團(tuán)隊(duì)氛圍、單位安全氛圍、工作滿意度、壓力認(rèn)知和工作狀況5個(gè)維度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.735，F(xiàn)=0.714，F(xiàn)=2.006，F(xiàn)=2.150，F(xiàn)=1.179；P＞0.05)；而管理感受維度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.982；P＜0.05)， 經(jīng)兩兩比較工作時(shí)間為1～5年的護(hù)理人員在管理感受方面的得分高于工作時(shí)間6～10年的護(hù)理人員，高于工作時(shí)間10～20年的護(hù)理人員。

不同群體護(hù)士對(duì)患者安全文化感受調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)理人員對(duì)患者安全文化認(rèn)知度安全優(yōu)勢(shì)區(qū)域調(diào)查結(jié)果

問(wèn)卷總應(yīng)答數(shù)434人，64個(gè)條目按反應(yīng)率從高到低排序，共13個(gè)條目反應(yīng)率＞75%，為護(hù)士對(duì)患者安全文化認(rèn)知度安全優(yōu)勢(shì)區(qū)域，其中“科里始終強(qiáng)調(diào)患者安全第一”條目反應(yīng)數(shù)為417人，反應(yīng)率最高，為96.08%，排序第1名，“所在科室里醫(yī)護(hù)人員士氣高昂”條目反應(yīng)數(shù)為326人，條目反應(yīng)率為75.12%，排序第13名，見(jiàn)表2。

表1 護(hù)士對(duì)患者安全文化態(tài)度的單因素分析(分，x-±s)

表2 護(hù)士對(duì)患者安全文化認(rèn)知度安全優(yōu)勢(shì)區(qū)域條目反應(yīng)率排序

表3 護(hù)士對(duì)患者安全文化認(rèn)知度待改進(jìn)條目反應(yīng)率排序

2.3 護(hù)理人員對(duì)患者安全文化認(rèn)知度待改進(jìn)條目調(diào)查結(jié)果

問(wèn)卷總應(yīng)答數(shù)434人， 64個(gè)條目去掉非維度的第64條，按反應(yīng)率從高到低排序，53～63共11個(gè)條目反應(yīng)率＜50%，為護(hù)士對(duì)患者安全文化認(rèn)知度待改進(jìn)區(qū)域，其中“做過(guò)一些可能對(duì)患者造成傷害的行為”條目反應(yīng)數(shù)為64人，反應(yīng)率最低，14.75%，排序?yàn)榈?3名，“在常規(guī)工作中藥品復(fù)核、各種儀器的檢查，疲勞會(huì)影響表現(xiàn)”條目反應(yīng)數(shù)為213人，條目反應(yīng)率為49.08%，排序第53名，見(jiàn)表3。

2.4 護(hù)理人員上報(bào)不良事件情況調(diào)查結(jié)果

不同學(xué)歷護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不良事件報(bào)告率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(精確卡方檢驗(yàn)，P＜0.05)；上報(bào)不良事件件數(shù)比較無(wú)差異。不同科室護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不良事件報(bào)告率、上報(bào)不良事件件數(shù)和不同技術(shù)職稱(chēng)護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不良事件報(bào)告率比較均無(wú)差異。不同任職方式護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不良事件報(bào)告率和上報(bào)不良事件件數(shù)比較無(wú)差異。不同婚姻情況護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不良事件報(bào)告率和上報(bào)不良事件件數(shù)比較均無(wú)差異。不同工作年限護(hù)士主動(dòng)上報(bào)不良事件報(bào)告率比較無(wú)差異；上報(bào)不良事件件數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(精確卡方檢驗(yàn)，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

3 患者安全文化認(rèn)知調(diào)查情況分析

3.1 不同群體護(hù)士對(duì)患者安全文化感受有差異

(1)學(xué)歷不同。本研究顯示：①在壓力認(rèn)知方面經(jīng)過(guò)兩兩比較，大專(zhuān)和本科以上的護(hù)理人員得分有差別，大專(zhuān)人員得分低，本科以上護(hù)理人員得分高，在臨床工作中經(jīng)常承擔(dān)臨床教學(xué)、科研等工作，故壓力較大，不利于患者安全；②在管理感受方面，經(jīng)過(guò)兩兩比較，大專(zhuān)和本科護(hù)理人員得分有差別，大專(zhuān)人員得分高，本科人員得分低，這可能與本科護(hù)理人員具備一定的管理知識(shí)儲(chǔ)備，且批判性思維能力優(yōu)于護(hù)理專(zhuān)科人員，善于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中存在的問(wèn)題。

(2)科室不同。本研究顯示職能科室在團(tuán)隊(duì)氛圍、工作滿意度和工作狀況維度方面得分小于門(mén)診及病房，在壓力認(rèn)知維度方面高于門(mén)診及病房。這可能與職能科室屬于管理部門(mén)，負(fù)責(zé)全院的護(hù)理安全質(zhì)量控制，因此責(zé)任重大，故在壓力認(rèn)知方面得分較高。

(3)任職方式不同。本研究顯示，派遣制護(hù)理人員在工作滿意度、管理感受及工作狀況維度方面得分高于在編護(hù)理人員。近年來(lái)隨著用工方式的不同，醫(yī)院護(hù)理人員編制為派遣和在編，其區(qū)別在于派遣制護(hù)士檔案是放在人才派遣公司，且有些派遣制人員戶籍為外地戶口，而在編護(hù)士檔案是放置于醫(yī)院人事部門(mén)，屬于編制內(nèi)人員，因此派遣制護(hù)士危機(jī)感高于編內(nèi)護(hù)士，十分珍惜現(xiàn)在的工作崗位，故工作滿意度、管理感受及工作狀況方面高于在編護(hù)士。

(4)工作年限不同。本研究顯示經(jīng)過(guò)比較工作時(shí)間為1～5年的護(hù)理人員在管理感受方面得分分別高于工作6～10年、11～20年的護(hù)理人員。工作1～5年的護(hù)士為低年資護(hù)士，醫(yī)院高度重視低年資護(hù)士管理，有獨(dú)立的培訓(xùn)及考核體系，且低年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)少，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及分析問(wèn)題的能力較弱，不易發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中的問(wèn)題，因此低年資護(hù)士在管理感受方面得分較高。

表4 護(hù)士不良事件上報(bào)情況

3.2 護(hù)理人員對(duì)患者安全文化安全區(qū)域認(rèn)知度具體條目積極反應(yīng)率情況分析

護(hù)理人員對(duì)患者安全文化具體條目積極反應(yīng)率情況見(jiàn)表2，共有13個(gè)條目積極反應(yīng)率＞75%，其中有4個(gè)條目積極反應(yīng)率＞90%，涉及的維度分別為團(tuán)隊(duì)氛圍、單位安全氛圍、工作滿意度及工作狀況，其中團(tuán)隊(duì)氛圍維度及非維度積極率排名前三位，顯示同一科室合作重要性已經(jīng)成為護(hù)理人員的共識(shí)，當(dāng)在工作中需要團(tuán)隊(duì)合作的時(shí)候，這種共識(shí)便會(huì)外化成行動(dòng)，個(gè)人往往能迅速融入到集體，使團(tuán)隊(duì)目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。

3.3 護(hù)理人員對(duì)患者安全文化區(qū)域認(rèn)知度待改進(jìn)條目分析

護(hù)理人員對(duì)患者安全文化待改進(jìn)條目反應(yīng)率情況見(jiàn)表3，共有11個(gè)條目反應(yīng)率＜50%，其中有3個(gè)條目的反應(yīng)率＜20%，分別為“做過(guò)一些可能對(duì)患者造成傷害的行為”(14.75%)，表明護(hù)理人員已經(jīng)認(rèn)識(shí)到工作中可能對(duì)患者造成了不良的影響，有一定的慎獨(dú)性，但慎獨(dú)性仍偏低。“工作人員經(jīng)常忽視科室規(guī)章制度和指南如洗手、治療方案和(或)臨床路徑及無(wú)菌區(qū)域等”(15.67%)，表明護(hù)理人員對(duì)科室規(guī)章制度執(zhí)行性不強(qiáng)?！安惶敢馔ㄟ^(guò)報(bào)告制度來(lái)報(bào)告醫(yī)療事件拍受到牽連”(15.9%)，顯示醫(yī)院雖然有完善的護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)和無(wú)責(zé)無(wú)懲罰上報(bào)，但護(hù)理人員仍擔(dān)心被牽連、被處罰，醫(yī)院內(nèi)“非懲罰性文化”尚未建立。涉及維度為單位安全氛圍和壓力認(rèn)知兩個(gè)維度，壓力認(rèn)知維度(單位安全維度)積極反應(yīng)率得分最低，表明醫(yī)院缺乏對(duì)患者安全文化的宣傳，護(hù)理人員缺乏應(yīng)對(duì)措施。

3.4 護(hù)理人員上報(bào)不良事件情況分析

(1)護(hù)理人員是否主動(dòng)報(bào)告不良事件。98名被調(diào)查的護(hù)理人員報(bào)告過(guò)不良事件，不同學(xué)歷的護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告不良事件的比例不同，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中，本科以上學(xué)歷的護(hù)理人員報(bào)告不良事件的比例最高，而不同科室、不同技術(shù)職稱(chēng)、不同任職方式、不同工作年限和不同婚姻情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。顯示本科護(hù)理人員知識(shí)結(jié)構(gòu)比較完整，自主學(xué)習(xí)能力較高，在臨床工作中經(jīng)常承擔(dān)臨床教學(xué)、不良事件分析等工作，對(duì)患者安全文化認(rèn)知較好，有利于患者安全。從被動(dòng)上報(bào)到主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件，醫(yī)院仍需努力加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)不良事件上報(bào)在患者安全文化中重要性的認(rèn)知，進(jìn)一步完善上報(bào)制度，使上報(bào)“非懲罰性文化”深入人心[8](見(jiàn)表4)。

(2)護(hù)理人員上報(bào)不良事件件數(shù)情況。不同工作年限上報(bào)不良事件件數(shù)比例不同，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中工作年限＞20年的護(hù)理人員報(bào)告3件以上不良事件的比例較其他兩組高。不同技術(shù)職稱(chēng)上報(bào)不良事件件數(shù)比例不同，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中初級(jí)護(hù)士上報(bào)不良事件數(shù)量1～2件大于高級(jí)護(hù)士，而不同學(xué)歷、不同科室、不同任職方式及不同婚姻情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。顯示工作年限＞20年護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，易發(fā)現(xiàn)工作中的護(hù)理缺陷，且對(duì)不良事件上報(bào)認(rèn)知程度優(yōu)于工作＜20年的護(hù)理人員，初級(jí)護(hù)士因臨床經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理知識(shí)及操作技術(shù)掌握欠佳等原因，易發(fā)生不良事件。

4 結(jié)語(yǔ)

將安全文化視為一種管理思路運(yùn)用到護(hù)理管理工作中去，在日常工作中啟動(dòng)護(hù)士自我意識(shí)、感悟工作責(zé)任；喚起有意注意、調(diào)控負(fù)性情緒和引導(dǎo)正確的歸因方式等營(yíng)造人本安全氛圍；不斷提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)等，培養(yǎng)和影響護(hù)士對(duì)安全護(hù)欄的信念和態(tài)度，以促使安全護(hù)理行為的養(yǎng)成，減少差錯(cuò)、事故的發(fā)生[9]。應(yīng)深入探索醫(yī)院安全管理工作和日常工作的聯(lián)系，把安全態(tài)度建設(shè)滲透進(jìn)醫(yī)院日常各項(xiàng)工作中，充分發(fā)揮安全態(tài)度對(duì)職工安全意識(shí)、安全行為指導(dǎo)性和約束性的效果[10-12]。應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)患者安全文化的建設(shè)，重視改善不同群體護(hù)士對(duì)患者安全文化認(rèn)知相應(yīng)的薄弱項(xiàng)目。在日常工作中著力培養(yǎng)和影響護(hù)士對(duì)安全護(hù)理的信念和態(tài)度，促使安全護(hù)理行為的養(yǎng)成[13]。提高護(hù)理人員對(duì)患者安全文化的認(rèn)知水平，營(yíng)造患者安全氛圍。