錢敏 單楠 漆洪波

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 400010)

前置胎盤是指胎盤低于胎兒先露部位，且在28周以后下緣仍覆蓋或達(dá)到宮頸內(nèi)口或附著于子宮下段者[1]，是妊娠晚期最常見的陰道流血原因。既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤者稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa ，PPP)，其中50%患者可合并胎盤植入，可導(dǎo)致并發(fā)癥如多器官功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后難以控制的出血，是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦死亡率達(dá)7%，子宮切除率>50%。作為產(chǎn)科危重并發(fā)癥之一，兇險(xiǎn)性前置胎盤隨著剖宮產(chǎn)率的升高，其發(fā)病率升高[3]。隨著產(chǎn)科領(lǐng)域中介入技術(shù)應(yīng)用的日益普及，PPP伴胎盤植入患者臨床結(jié)局得到明顯改善[4]。本研究對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者采用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，對(duì)比其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012年4月～2015年11月于我院就診的共69例兇險(xiǎn)性前置胎盤伴植入患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者終止妊娠方法均為剖宮產(chǎn)手術(shù)。根據(jù)資料中介入方法不同分為對(duì)照組(n=45例)和研究組(n=24例)，其中對(duì)照組采用術(shù)后子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，研究組采用術(shù)前腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合術(shù)后子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。兩組基線資料如年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕次、產(chǎn)次、孕齡等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比Table 1 Comparison of baseline data in the two groups

注：此表均為兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①兇險(xiǎn)性前置胎盤并高度懷疑胎盤植入由磁共振與彩超共同診斷；②胎盤植入診斷由術(shù)中所見或術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①免疫力下降者；②合并出血傾向者；③合并基礎(chǔ)性疾病如心、肝、肺、腎者；④嚴(yán)重貧血者；⑤凝血功能異常者；⑥異位腎者；⑦碘過敏者。

1.4 研究方法

1.4.1 治療方法 對(duì)照組：采用剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，婦產(chǎn)科、泌尿外科、麻醉科、新生兒科和介入科等多學(xué)科協(xié)作對(duì)母兒情況進(jìn)行全面評(píng)估。告知患者及家屬實(shí)驗(yàn)?zāi)康募胺椒?，并簽署手術(shù)知情同意書。同時(shí)充分準(zhǔn)備血源。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，囑患者取平臥位，消毒鋪巾后，穿刺入右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)動(dòng)脈血管鞘將5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管插入股動(dòng)脈管，進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影。完成造影后將導(dǎo)管鞘插入子宮動(dòng)脈，采用明膠海綿條及明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，為明確栓塞效果，完成栓塞后再次進(jìn)行造影，可見血流明顯減少。拔管、穿刺點(diǎn)加壓包扎，術(shù)后右下肢伸直6h，繃帶于臥床24h后去除[6]。研究組：采用術(shù)前腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合術(shù)后子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備同上，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，囑患者取平臥位，穿刺入右側(cè)股動(dòng)脈后，將導(dǎo)絲送入，同時(shí)將12F導(dǎo)管鞘置入。將球囊導(dǎo)管前端送至L3椎體上緣水平。為避免對(duì)比劑超過雙側(cè)腎動(dòng)脈開口，對(duì)比劑注入后明確腎動(dòng)脈開口與球囊位置關(guān)系。監(jiān)測(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)充盈球囊，直至股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，將充盈液體體積記錄在案。球囊抽空后，導(dǎo)管鞘用肝素鹽水沖洗后固定于大腿內(nèi)側(cè)，送入手術(shù)室后在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后將球囊充盈至腹主動(dòng)脈血流阻斷，同時(shí)給予益母草、欣母沛、縮宮素促進(jìn)子宮收縮。胎盤徒手剝離，如剝離困難，嚴(yán)重胎盤置入者切除局部胎盤子宮組織，缺損處用縫扎修補(bǔ)。每次充盈球囊時(shí)間≤30min，阻斷之間間隔10min以恢復(fù)血供。球囊于止血處理完成后抽空以恢復(fù)血流，既可根據(jù)出血情況決定止血方式如球囊壓迫。宮腔填塞紗布、局部止血，又可避免缺血導(dǎo)致斷流臟器發(fā)生損傷。對(duì)難以控制出血者，子宮難以修補(bǔ)者，嚴(yán)重胎盤置入者行子宮切除術(shù)，術(shù)后將導(dǎo)管鞘及球囊拔出，加壓包扎穿刺點(diǎn)24h[7]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)方法同上。

1.4.2 觀察指標(biāo) ①胎盤植入情況：對(duì)比兩組患者術(shù)中見胎盤植入情況。②手術(shù)情況：對(duì)比兩組患者輸血量、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。將術(shù)中被血浸透的敷料、紗布、紗墊等重量減去術(shù)前的重量，按1.05g血液比重?fù)Q算為1ml血液，加上術(shù)后陰道清理出的積血和吸引器筒內(nèi)的血量為術(shù)中出血量。③術(shù)后情況：對(duì)比兩組患者住院時(shí)間和子宮切除率。④新生兒情況：對(duì)比兩組新生兒Apgar 1min評(píng)分、5min評(píng)分和新生兒重量。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：對(duì)比兩組患者股動(dòng)-靜脈瘺、穿刺點(diǎn)出血、血管內(nèi)膜損傷引起的動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈血栓形成、發(fā)熱、局部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)，χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較計(jì)數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎盤植入情況對(duì)比 兩組患者胎盤植入，如穿透膀胱后壁、植入膀胱后壁、穿透肌層植入、部分肌層植入等類型在術(shù)中所見對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組手術(shù)情況對(duì)比 研究組術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組胎盤植入情況對(duì)比[n(×10-2)]Table 2 Comparison of placental implantation in two groups of patients

注：此表為2檢驗(yàn)

表3 兩組手術(shù)情況對(duì)比Table 3 Comparison of two groups of patients

注：此表均為兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

2.3 兩組術(shù)后情況對(duì)比 研究組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，子宮切除率明顯低于栓塞組(均P<0.05)，見表4。

Table4Comparisonofpostoperativecasesingroupsoftwogroups

術(shù)后情況對(duì)照組(n=45)研究組(n=24)2/tP住院時(shí)間(d)9.62±1.935.62±2.022.770<0.05子宮切除率10(41.67)7(15.56)4.440<0.05

注：此表中兩組住院時(shí)間比較為兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組子宮切除率為2檢驗(yàn)

2.4 兩組新生兒情況對(duì)比 兩組Apgar 1min評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.774，P>0.05)。兩組Apgar 5min評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.502，P>0.05)。兩組新生兒體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.356，P>0.05)，見表5。

Table5Comparisonofpostoperativecasesingroupsoftwogroups

指標(biāo)對(duì)照組(n=45)研究組(n=24)tPApgar 1min評(píng)分(分)8.83±0.948.43±0.911.774>0.05Apgar 5min評(píng)分(分)9.64±0.619.58±0.641.502>0.05體重(kg)2.74±0.282.63±0.241.356>0.05

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組中有1例患者發(fā)生發(fā)熱，對(duì)照組中有1例患者發(fā)生發(fā)熱，1例患者發(fā)生穿刺點(diǎn)出血。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(4.17% vs 4.44%，P>0.05)。

3 討論

近年來，剖宮產(chǎn)率隨著個(gè)人因素剖宮產(chǎn)率的升高而升高，造成剖宮產(chǎn)并發(fā)癥如前置胎盤、瘢痕妊娠等的發(fā)生率逐年升高。同時(shí)，前置胎盤是剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的高危獨(dú)立因素[8-9]。因?yàn)楫a(chǎn)婦的子宮下段肌肉組織收縮力差，較為薄弱，不能有效關(guān)閉開放性血竇，同時(shí)胎盤剝離由于胎盤植入的原因而變得困難，子宮收縮受到影響，產(chǎn)后出血極易發(fā)生，且大多為難以控制的出血量較大的產(chǎn)后出血，產(chǎn)婦生命安全如不能有效及時(shí)止血而受到嚴(yán)重威脅[10]。以往研究表明，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)切除子宮可挽救產(chǎn)婦生命，是較好的處理方法[10]。但育齡期婦女切除子宮后可影響下丘腦-垂體-卵巢軸的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，引起卵巢早衰的發(fā)生，同時(shí)切除子宮后喪失了生育能力，給婦女造成了心理創(chuàng)傷和生理創(chuàng)傷，甚至可影響家庭關(guān)系，兇險(xiǎn)性前置胎盤患者保留子宮對(duì)于提高婦女生活質(zhì)量有重大意義，有效控制術(shù)中出血是治療的核心[11]。

2009年英國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議，胎盤植入疑似或已確診的患者，為減少術(shù)中出血，可預(yù)防性使用介入治療[12]。血管介入可有效止血，直接栓塞出血血管。近年來，產(chǎn)科治療兇險(xiǎn)性前置胎盤中介入技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。Panici等[13]穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，引入2支8 F球囊導(dǎo)管，采用雙球囊持續(xù)阻斷腎動(dòng)脈下方腹主動(dòng)脈聯(lián)合剖腹產(chǎn)治療胎盤植入患者，阻斷腹主動(dòng)脈時(shí)間為平均 32min ( 25～39min) ；該研究的子宮切除率為 13% (2/13)，術(shù)中出血量平均 950ml。預(yù)防性球囊阻斷術(shù)，阻斷血管平面常見的有腎動(dòng)脈水平之下的雙側(cè)子宮動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)髂總動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端等[14-18]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組，這說明研究組的止血效果較好。子宮在妊娠期是有豐富的血供，主要有子宮動(dòng)脈供血，仍有其他的髂內(nèi)動(dòng)脈分值、卵巢動(dòng)脈等其他側(cè)支循環(huán)。兇險(xiǎn)性前置胎盤患者中有更加豐富的側(cè)枝循環(huán)，還有密集的靜脈叢和異常增生的血管同時(shí)參與，因此，止血通過子宮動(dòng)脈栓塞是不夠的，為達(dá)到理想的止血效果，作為主干血管的范圍廣、位置高的腹主動(dòng)脈栓塞才能阻斷其下游分支血管血流，這與以往研究結(jié)果相似[19-20]。研究組對(duì)機(jī)體損傷小，手術(shù)出血少，住院時(shí)間短，術(shù)后情況較好，這主要與研究組的止血效果較好，有更清晰的手術(shù)視野，有利于精確止血和手術(shù)操作，更大機(jī)會(huì)的保留子宮，因此，研究組手術(shù)時(shí)間得到明顯降低。但兩組患者均存在由于胎盤植入面積廣、程度深，異常血管、栓塞失敗導(dǎo)致出血兇猛而行子宮切除的患者，研究組的子宮切除率明顯低于栓塞組。

介入手術(shù)開展的重要障礙之一為對(duì)胎兒放射損傷，國際放射防護(hù)協(xié)會(huì)提出<100mGy的胎兒或胚胎劑量不會(huì)明顯損傷胎兒，本研究胎兒孕周不在孕早期的胚胎分化期，均在孕晚期，同時(shí)采用的介入手術(shù)輻射劑量<30mGy，手術(shù)曝光時(shí)間均<0.5min，因此相對(duì)安全。另外，栓塞子宮動(dòng)脈的明膠海綿顆粒的吸收時(shí)間約為3周，側(cè)枝循環(huán)可對(duì)盆腔器官如子宮等進(jìn)行供血，患者的生育能力不受影響。

常見的介入術(shù)后不良反應(yīng)包括股動(dòng)-靜脈瘺、穿刺點(diǎn)出血、血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈血栓形成、吸收微小血栓及壞死組織而產(chǎn)生的吸收熱、組織栓塞后局部缺血導(dǎo)致局部疼痛等。研究組患者中有1例患者發(fā)生發(fā)熱，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，對(duì)照組患者中有1例患者發(fā)生發(fā)熱，1例患者發(fā)生穿刺點(diǎn)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者經(jīng)對(duì)癥及時(shí)處理后緩解。本研究并發(fā)癥發(fā)生率較國外研究[21-22]顯示報(bào)道的球囊阻斷術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低(6.0%～15.8%)。針對(duì)球囊導(dǎo)管腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)師需要在手術(shù)前和患者充分溝通并獲得簽字認(rèn)可。在實(shí)際操作中，選擇合適直徑的球囊，精確定位并固定球囊導(dǎo)管體外部分，在導(dǎo)管上做標(biāo)記等方法能夠保證手術(shù)的安全進(jìn)行。但由于本項(xiàng)研究所能入選的病例數(shù)有限，尤其是研究組的例數(shù)相對(duì)較少，將在后續(xù)研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，同時(shí)對(duì)兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤的治療機(jī)制進(jìn)行深入研究。

4 結(jié)論

腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)較單純子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)有較低的子宮切除率，能減少輸血量及出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，可改善臨床結(jié)局。