王洪飛 紀占同 王子輝

(遵化市第二醫(yī)院骨科，河北 遵化 064200)

隨著社會的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷的發(fā)生率逐年上升[1-2]。創(chuàng)傷后易發(fā)生開放性骨及關(guān)節(jié)損傷，由于創(chuàng)傷后造成血運受阻，局部的皮膚、軟組織缺損，造成慢性骨髓炎的發(fā)生。慢性骨髓炎是指微生物侵襲骨組織，引起髓腔感染，形成死腔、死骨及竇道的骨科疾病[2]。病灶可累及整個骨組織和周圍軟組織，造成膿腔，死骨，竇道等，病情反復(fù)發(fā)作，病程較長，給患者身心造成巨大的傷害，是臨床治療過程中的一個難題[3]。臨床上常通過清除病灶，控制感染來進行治療高能量創(chuàng)傷造成的開放性骨折，增加了感染的風(fēng)險。封閉式負壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage ,VSD)是通過由負壓和引流管組成，達到更有效的引流效果[4]。我院2013年7月～2016年12月采用VSD聯(lián)合局部置入抗生素骨水泥對創(chuàng)傷性慢性骨髓炎進行治療，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將2013年7月～2016年12月我院收治的108例創(chuàng)傷性骨髓炎患者為研究對象，按患者治療順序交叉分為觀察組和對照組，每組各54例。兩組年齡、性別、骨折原因、以及感染菌種比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入標準 ①患者既往出現(xiàn)高能量創(chuàng)傷性骨折。②創(chuàng)面周圍竇道形成，有膿腔死骨等。③實驗室檢查，白細胞以及中性粒細胞升高提示感染。④影像學(xué)結(jié)果提示局部存在骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、死腔、死骨形成和骨增生。

1.3 治療方法

對照組采用傳統(tǒng)治療方法：清創(chuàng)：將竇道，周圍壞死組織以及固定物徹底清除干凈，使用骨鑿，在病骨上鑿出一個骨窗，清除骨髓腔內(nèi)的膿液，肉芽組織，剔除死骨，直至見到正常組織。醫(yī)用碘伏溶液浸泡骨髓腔及病灶傷口5min并用雙氧水和生理鹽水進行反復(fù)沖洗。根據(jù)患者的感染菌種，選擇相應(yīng)的抗生素，與骨水泥按照1∶5的比例混合，制成抗生素鏈珠，由深至淺，填充骨髓腔。術(shù)后常規(guī)對患者進行抗生素滴注，密切觀察傷口情況。

觀察組采用VSD聯(lián)合抗生素骨水泥進行治療：患者術(shù)前行全面檢查，改善患者的營養(yǎng)狀況，一周后對患者進行VSD，首先對患者病灶進行清創(chuàng)(同對照組)。根據(jù)患者的感染菌種，選擇相應(yīng)的抗生素，與骨水泥按1:5的比例混合，制成抗生素鏈珠，由深至淺，填充骨髓腔。按照創(chuàng)口的形狀，對VSD進行裁剪，一部分VSD置入創(chuàng)腔深部及鏈珠表面，一部分覆蓋創(chuàng)口，將創(chuàng)面周圍皮膚與VSD邊緣固定。使之與骨水泥填塞入口及竇口周圍軟組織緊密貼合。術(shù)后連接引流裝置，維持50～60kPa負壓吸引。根據(jù)藥敏結(jié)果對管內(nèi)進行沖洗，密切注意引流管通暢情況，引流液的顏色以及傷口滲漏情況，5～7d后取出引流管和抗生素鏈珠，若創(chuàng)面紅潤有肉芽組織新生，可直接關(guān)閉創(chuàng)口，若存在較大缺損，行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，若創(chuàng)面仍有感染跡象，可再次行同樣方法治療。術(shù)后常規(guī)對患者進行抗生素滴注并密切觀察傷口情況。

1.4 觀察指標 對患者的住院時間、手術(shù)時間，換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間以及C反應(yīng)蛋白變化率進行記錄，術(shù)后隨訪患者1年，比較兩組患者治愈率、復(fù)發(fā)率以及再次清創(chuàng)率。采用VAS評分對患者的術(shù)前，術(shù)后疼痛程度進行比較。臨床療效按照以下標準進行評定，顯效：創(chuàng)面愈合良好，皮瓣成活，切口或皮瓣周圍無滲出，局部無紅、腫、熱、痛，竇道閉合，局部無壓痛；X線片顯示，患者無新病灶，死骨無殘留，髓腔無變窄；CRP、血沉恢復(fù)正常。有效：創(chuàng)面愈合較好，皮瓣成活，切口或皮瓣周圍有少許滲出，局部有疼痛，但無紅、腫、熱、痛；X線片未見病理特征，病灶控制良好，死骨無殘留；CRP、血沉恢復(fù)正常。無效：創(chuàng)面愈合差，移植皮瓣部分發(fā)黑壞死，切口或皮瓣周圍有膿性滲出，伴紅腫、壓痛、發(fā)熱；局部有紅、腫、熱、痛，竇道未閉合，并有滲液流出；X線攝片有病灶存在，有死骨形成，髓腔內(nèi)有高密度影；體溫仍升高，CRP、血沉無法維持正常水平。復(fù)發(fā)：患者傷口出現(xiàn)感染，出現(xiàn)新竇道，甚至感染加重，出現(xiàn)敗血癥等?？傆行?顯效率+有效率[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；觀察組換藥次數(shù)及創(chuàng)面愈合時間均明顯低于對照組，而C反應(yīng)蛋白變化率高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組疼痛程度比較 術(shù)前兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12、24、48、72h，對照組VAS評分均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of operation between the two groups

表3 兩組患者VAS評分比較Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups

2.3 兩組療效比較 觀察組有效率高于對照組，差具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組治愈、復(fù)發(fā)與再次清創(chuàng)率比較 觀察組治愈率高于對照組，而復(fù)發(fā)率和再次清創(chuàng)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療效果比較[n(×10-2)]Table 4 The treatment effect of the two groups

表5 兩組患者治療綜合情況比較[n(×10-2)]Table 5 The treatment condition of the two groups

3 討論

創(chuàng)傷性骨髓炎是由于體表傷口或切口被致病菌污染后，造成骨損傷而發(fā)生感染[6]。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，表皮葡萄球菌以及一些厭氧桿菌。骨髓炎的治療原則是盡可能的清除病灶，清除增生的瘢痕和肉芽組織[7]。改善局部的血流循環(huán)，促進局部的愈合。待清創(chuàng)后，采用含有抗生素的生理鹽水，對病灶進行充分的沖洗引流是治療該病的關(guān)鍵[8]?？股氐倪x擇，應(yīng)通過反復(fù)多次取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗來確定[9]。

本次研究對象均為高能量創(chuàng)傷，大多合并軟組織缺損，局部傷口污染比較嚴重。手術(shù)處理不當或者治療過程中醫(yī)院耐藥菌的感染，常常引起骨髓炎的發(fā)生[10]。傳統(tǒng)的治療方法是通過留置引流管對沖洗液進行引流，引流管引流范圍局限，常常留有死腔和引起引流管的堵塞[11]。VSD的材質(zhì)一般為高塑性的醫(yī)用泡沫，可根據(jù)創(chuàng)口的形狀任意裁剪為與創(chuàng)口相匹配的的形狀，外加多側(cè)孔引流管，結(jié)合負壓引流裝置形成的引流系統(tǒng)，其覆蓋面較大，可達到全方位引流作用，能夠徹底將病灶組織的膿液(引流區(qū)的細菌、膿液和壞死組織)引到體外，有效的控制感染，保持創(chuàng)面的干凈促進肉芽組織的生長。醫(yī)用泡沫具有可塑性，負壓能夠更有效地對創(chuàng)面進行引流，避免引流不暢，死腔等問題[12]，減輕了分子間隙壓力及擴散距離，促進病灶腫脹的消除，加快了腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合。Panteli等[13]研究認為，VSD能夠有效的阻止創(chuàng)面和外界的接觸，減少了換藥的次數(shù)，有效的防止創(chuàng)口再次感染的可能性。同時，VSD的透明黏膜更便于對創(chuàng)面和傷口的觀察[14]，在負壓狀態(tài)下促進了創(chuàng)面毛細血管的新生，改善了局部的血流速度及血量進而加快了創(chuàng)面肉芽組織和修復(fù)細胞的增殖，促進了創(chuàng)面的縮小直至愈合。由于病灶周圍血脈流通不暢，病灶鈣化，全身抗生素的使用，難以到達病灶局部[15]。將抗生素與骨水泥混合制成骨水泥鏈珠，骨水泥在填充入病灶后抗生素可從骨水泥中釋放持續(xù)長效作用于病灶局部，還避免了因靜脈應(yīng)用抗生素過量損害臟器的弊端[16]。另外，骨水泥對于病灶的填充進一步消除了清創(chuàng)過程中殘留的空腔，使膿液和壞死組織徹底被清理，同時填充的骨水泥重新塑造了骨骼的內(nèi)在力學(xué)結(jié)構(gòu)，有效避免了病理性骨折的發(fā)生，而且骨水泥還可刺激骨折的愈合和肉芽組織的生長，為二期修復(fù)營造了更好的骨與軟組織條件[17]。使抗生素能夠與病灶直接接觸，使局部病灶迅速達到藥物峰值，發(fā)揮抗感染的作用[18]。此外，骨水泥強度較高，有利于骨組織的恢復(fù)?？s短了住院時間，減少了患者的痛苦。

本研究結(jié)果提示VSD聯(lián)合抗生素骨水泥可以有效改善患者手術(shù)情況，其原因可能是VSD可阻止創(chuàng)面和外界的接觸，減少了換藥的次數(shù)，而骨水泥具有較高強度，有利于骨組織的恢復(fù)[19]。術(shù)后對照組患者6、12、24、48、72h的VAS評分均高于觀察組(P<0.05)，提示VSD聯(lián)合抗生素骨水泥可有效降低患者術(shù)后疼痛，其原因可能是常規(guī)治療僅使用抗生素，無法有效抗感染，而VSD可有效隔斷創(chuàng)面和外界接觸，降低因換藥引起的痛苦。觀察組患者治療有效率以及治愈率均高于對照組，而復(fù)發(fā)率和再次清創(chuàng)率均低于對照組(P<0.05)，說明VSD聯(lián)合抗生素骨水泥可以顯著提高患者治療效果，這與盧吉高[20]等人的研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

本文研究結(jié)果顯示，VSD聯(lián)合抗生素骨水泥治療創(chuàng)傷性骨髓炎，能對病灶充分引流，減少了創(chuàng)面與外界的直接接觸，降低感染率，提高了臨床治療效果，可在臨床推廣使用。