樊映紅 謝誠(chéng) 魯正榮 段亞平 陶沛 黃懿潔 張蕾 王莉 夏萬(wàn)敏 艾濤

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院兒童呼吸內(nèi)科，四川 成都610091)

肺炎是小兒的一種常見(jiàn)病，尤多見(jiàn)于嬰幼兒，小兒肺炎是發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童死亡的主要原因[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)小兒肺炎的臨床診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、體格檢查、胸部X線檢查以及動(dòng)脈血?dú)夥治?，而超聲檢查一直被認(rèn)為是肺疾病診斷的“禁區(qū)”。近年來(lái)，隨著研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，這一“禁區(qū)”逐漸打破，發(fā)現(xiàn)超聲對(duì)診斷肺部疾病具有很高的敏感性和特異性，并已越來(lái)越多的被用于成人和兒童多種肺部疾病的診斷[2-9]；尤其在急診重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，肺臟超聲已成為肺部疾病診斷與篩查的首選手段、并達(dá)成國(guó)際共識(shí)[10-11]。

2014年12月～2016年06月，我們對(duì)本院兒童呼吸內(nèi)科住院的148例肺炎確診病例均行肺部B超及X線檢查，以了解小兒肺炎的B超聲像特點(diǎn)以及肺部B超檢查在診治小兒肺炎中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年12月～2016年06月本院兒童呼吸內(nèi)科住院的肺炎患兒148例為研究組。其中男87例，女61例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合第7版《實(shí)用兒科學(xué)》肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)在確診肺炎后0～6h均行肺部B超及X線檢查。選取同期住院的非肺部疾病患兒50例為對(duì)照組，其中男23例，女27例。

1.2 肺部B超檢查方法 采用Philips CX50 超聲診斷儀進(jìn)行肺臟檢查，線陣探頭頻率為3～12MHz。

1.3 胸部X線檢查 采用GE TX-lll500mA X線機(jī)；西門子Emoution Due雙排掃描儀，HRCT掃描，110 kV，50 mAs，層厚1 mm，窗寬1200，窗位-600。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 胸膜線(pleural line) 在超聲下，臟層與壁層胸膜呈現(xiàn)出光滑、規(guī)則的線性高回聲即胸膜線[12]，位于兩肋骨之間，超聲下可見(jiàn)胸膜線隨呼吸運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，胸膜的運(yùn)動(dòng)稱之為“肺滑”[13]。

1.4.2 A-線(A-1ine) 因胸膜—肺界面聲阻抗的差異產(chǎn)生多重反射而形成的水平偽像，超聲下呈一系列與胸膜線平行的線狀高回聲，位于胸膜線下方，彼此間距相等[14]。

1.4.3 B-線(B-line) 起源于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部、直達(dá)掃描屏幕邊緣的線樣高回聲區(qū)[15]。

1.4.4 肺實(shí)變(1ung consolidation) 超聲影像呈“肝樣變(hepatisation)”、伴支氣管充氣征(air bronchograms)或支氣管充液征(fluid bronchograms)的肺組織[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間資料比較采用Fisher確切概率檢驗(yàn)，并據(jù)此計(jì)算敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 小兒正常肺臟B超聲像學(xué)特點(diǎn) 小兒正常肺組織呈低回聲；正常肺臟胸膜線光滑、清晰、規(guī)則，寬度不超過(guò)0.5 mm；A-線清晰顯示、等間距平行分布，至少可顯示3條以上；無(wú)B-線、胸腔積液或肺水腫；無(wú)肺實(shí)變及肺搏動(dòng)，無(wú)支氣管充氣征或充液征；實(shí)時(shí)超聲下可見(jiàn)“肺滑”，見(jiàn)圖1。

2.2 兩組肺部B超聲像改變 研究組肺部B超檢查異常表現(xiàn)：①胸膜線異常：胸膜線增粗、模糊、顯示不清或消失者145例(圖2～5)；②A-線消失：145例均見(jiàn)A-線消失(圖2～5)；③B-線出現(xiàn)：145例均出現(xiàn)B-線，部分可出現(xiàn)融合狀(圖3～5)；④肺實(shí)變：36例出現(xiàn)肺實(shí)變，可伴支氣管充氣征(圖5)；⑤胸腔積液：14例出現(xiàn)不同程度的胸腔積液，與肺實(shí)變同時(shí)存在；⑥實(shí)時(shí)超聲下可見(jiàn)肺搏動(dòng)及肺滑消失。對(duì)照組肺部B超檢查僅3例異常表現(xiàn)，余均為正常肺臟B超聲像。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1。

圖1 小兒正常肺臟B超聲像Figure 1 Lung ultrasound in the normal children注：胸膜線(粗箭頭)；A線(細(xì)箭頭)

超聲征象肺炎組(n=148)對(duì)照組(n=50)2P胸膜線異常145(97.97)3(6)167.5<0.05A-線消失145(97.97)3(6)167.5<0.05B-線出現(xiàn)145(97.97)3(6)167.5<0.05肺實(shí)變36(24.32)0(0)14.865<0.05胸腔積液14(9.46)0(0)5.090<0.05

圖2 小兒肺炎肺部B超聲像Figure 2 Lung ultrasound in children with pneumonia注：胸膜線增粗(箭頭)，A線消失

圖3 小兒肺炎肺部B超聲像Figure 3 lung ultrasound in children with pneumonia注：胸膜線增粗、模糊，A線消失，可見(jiàn)B線(箭頭)

圖4 小兒肺炎肺部B超聲像Figure 4 Lung ultrasound in children with pneumonia注：胸膜線增粗、模糊，A線消失，可見(jiàn)B線(箭頭)，部分呈融合狀

2.3 研究組肺部B超與X線檢查比較 研究組肺部X線檢查均出現(xiàn)異常影像學(xué)征象。其中兩肺紋理增粗、增多、模糊，沿肺紋理分布斑點(diǎn)狀密度增高影者148例；出現(xiàn)肺實(shí)變影像者36例；胸腔積液影像者14例。本組中出現(xiàn)異常肺部B超影像者145例，與肺部X線檢查結(jié)果相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.031,P>0.05)，見(jiàn)表2。動(dòng)態(tài)觀察：治療后隨病情恢復(fù)，研究組肺部B超檢查示肺實(shí)變范圍逐漸縮小消失、胸腔積液逐漸消失、胸膜線恢復(fù)正常及A-線逐漸出現(xiàn)以及B-線消失等，并最終完全恢復(fù)正常。與同步胸部X線檢查相符。

2.4 肺部B超檢查診斷小兒肺炎的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性 肺部B超檢查對(duì)診斷小兒肺炎的敏感性為97.97%、特異性為94.00%，準(zhǔn)確性為96.96%，見(jiàn)表3。在研究組的B超影像中，我們還發(fā)現(xiàn)胸膜線異常、A-線消失、B-線出現(xiàn)及肺實(shí)變是小兒肺炎的主要肺部B超聲像學(xué)征象。

圖5 小兒肺炎肺部B超聲像Figure 5 Lung ultrasound in children with pneumonia

注：胸膜線模糊、中斷，A線消失，在靠近胸膜的弱回聲區(qū)可見(jiàn)短線樣的支氣管充氣征(箭頭)，后方可見(jiàn)融合狀B線邊界不規(guī)則

表2兩組肺部影像學(xué)檢查診斷小兒肺炎的結(jié)果比較

Table2Comparisonoftwogroupsofpulmonaryimagingdiagnosisofpneumoniainchildren

組別n肺部B超檢查肺部X線檢查+-+-研究組14814531480對(duì)照組50347050

表3 兩組不同指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)小兒肺炎的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性[n(×10-2)]Table 3 Sensitivity, specificity and accuracy of combined detection of two different in children with pneumonia

3 討論

小兒肺炎是威脅我國(guó)兒童健康的嚴(yán)重疾病，無(wú)論是發(fā)病率還是死亡率均高于發(fā)達(dá)國(guó)家[1]。因此小兒肺炎的研究一直是兒科領(lǐng)域的重要研究課題。肺炎患兒正確及時(shí)診斷、早期合理治療，對(duì)于改善患兒預(yù)后等具有重要的臨床意義。其中胸部X線檢查是長(zhǎng)期以來(lái)臨床醫(yī)師所依賴的肺部疾病最主要的檢查手段，但射線損傷是胸部X線檢查和CT掃描不可回避的缺點(diǎn)，加之其難以及時(shí)在床邊開展，使之在兒童急診中的臨床應(yīng)用受到極大限制。

小兒呼吸系統(tǒng)特有的發(fā)育、解剖特點(diǎn)，比如胸壁較薄、胸廓前后徑較成人小、胸部呼吸肌不發(fā)達(dá)和肺體積小等，為肺部B超檢查在小兒肺炎中的運(yùn)用打下了基礎(chǔ)。2007年，Gargani等[16]發(fā)現(xiàn)在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征動(dòng)物模型中，肺超聲的異常發(fā)現(xiàn)早于血?dú)夥治鯬aO2/FiO2的變化。近年來(lái)，在國(guó)外肺臟超聲已越來(lái)越多地用于重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中各種肺臟疾病的診斷和鑒別診斷，開辟了肺臟疾病影像學(xué)監(jiān)測(cè)的新紀(jì)元[17-22]。2013年Caiulod等[23]首次在肺炎治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)隨訪肺部B超的變化，顯示肺部B超可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肺炎患兒疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，可及時(shí)反映臨床治療效果，快速、客觀、有效地指導(dǎo)臨床工作，減少胸部X線檢查從而減少兒童電離輻射。其后的研究也顯示，肺超聲在兒童肺炎隨訪中有重要作用[2,24]。由于B超檢查對(duì)肺部疾病的診斷具有極高的準(zhǔn)確性與可靠性，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外很多專家也在進(jìn)行積極的臨床研究與應(yīng)用。2015年，一項(xiàng)Meta分析表明，肺部B超檢查是診斷小兒肺炎的一種有效工具[25]。

本研究結(jié)果與多位專家研究結(jié)果相似[2、21-25]。小兒肺炎的肺部B超聲像學(xué)主要征象包括胸膜線異常、A-線消失、B-線出現(xiàn)及肺實(shí)變等。在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胸膜線異常、A-線消失、B-線出現(xiàn)三種超聲影像同時(shí)存在時(shí)，對(duì)小兒肺炎的診斷具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均較高。當(dāng)肺實(shí)變、胸膜線異常與A-線消失同時(shí)存在時(shí)，亦可明確小兒肺炎診斷，但敏感性相對(duì)偏低，考慮與患兒疾病本身嚴(yán)重程度有關(guān)。并且，在治療過(guò)程中對(duì)于研究組進(jìn)行肺部B超與胸部X線檢查動(dòng)態(tài)觀察后發(fā)現(xiàn)，隨著病情的好轉(zhuǎn)、治愈，肺部B超聲像學(xué)征象逐漸好轉(zhuǎn)并最終完全恢復(fù)正常；與臨床表現(xiàn)、同步胸部X線檢查相符。

肺部B超檢查快速、直觀 、無(wú)創(chuàng)，無(wú)絕對(duì)禁忌癥，安全系數(shù)高，患兒家長(zhǎng)的接受程度高，配合性好；還可在床邊開展、便于疾病動(dòng)態(tài)觀察。同時(shí)可防止受檢患兒與同病室其它患兒、家長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)人員射線損害，減少兒童性腺受電離輻射時(shí)引起生殖系統(tǒng)損傷、基因突變或染色體畸變可能，減少電離輻射誘發(fā)癌癥發(fā)生的可能[26]。但本文納入病例數(shù)偏少，沒(méi)有RDS、肺出血、液氣胸等肺部疾病，這些還需要在以后的工作中進(jìn)一步深入研究。

4 結(jié)論

本文結(jié)果顯示，肺部B超檢查對(duì)于小兒肺炎的診斷準(zhǔn)確性、敏感性高、特異性強(qiáng)，對(duì)臨床具有較高的應(yīng)用價(jià)值。