徐暉 湯培鳳 劉薇群

摘 要 時(shí)機(jī)理論根據(jù)照顧者需求的變化將整個(gè)病程分為5個(gè)階段，即事件/診斷階段、穩(wěn)定階段、準(zhǔn)備階段、實(shí)施階段和適應(yīng)階段。前2個(gè)時(shí)期發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)室，第3階段發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)室或康復(fù)病房，最后2個(gè)階段發(fā)生在社區(qū)。全文綜述時(shí)機(jī)理論的起源、框架、照顧需求以及國內(nèi)外應(yīng)用進(jìn)展，以期為疾病居家照護(hù)方式提供新的研究方案和思路。

關(guān)鍵詞 時(shí)機(jī)理論；照顧者需求；居家照護(hù)

中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）24-0032-02

Progress in the application of timing it right framework in the process of home care for diseases

XU Hui1， TANG Peifeng2， LIU Weiqun2

（1.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200120， China； 2. Nursing Department of Zhoupu Hospital affiliated to University of Health Medicine， Shanghai 200120， China）

ABSTRACT Timing it right framework in according to the change in the caregivers needs divides the entire disease course into five phases， namely event/diagnosis， stabilization， preparation， implementation and adaptation phases. The first two phases occurred in the intensive care unit， the third phase occurred in the intensive care unit or the in-patient rehabilitation unit， and the final two phases occurred in the community. This paper reviews the origin， framework， care needs and application progress of timing it right framework in order to provide new research programs and ideas for the way of home care for diseases.

KEY WORD timing it right framework； caregiver need； home care

由于平均壽命、致殘率和慢性疾病發(fā)病率的增加導(dǎo)致了醫(yī)院資源日益緊張，為了緩解醫(yī)療資源的緊張，減少醫(yī)療費(fèi)用以及為患者提供一個(gè)更加舒適的家庭照護(hù)環(huán)境，滿足患者照顧者的需求就顯得至關(guān)重要[1]。患者照顧者大多數(shù)為患者的配偶或子女，除提供生活照料及經(jīng)濟(jì)支持外，也是患者情感支持的主要來源?；颊咴诨疾∵^程中除了影響自己的生活質(zhì)量外，也給照顧者的生活帶來影響，造成沉重的家庭負(fù)擔(dān)[2]。當(dāng)照顧者面對各種看護(hù)問題時(shí)，就會(huì)渴望從醫(yī)生、社會(huì)及相關(guān)專業(yè)人士等方面獲得幫助，即產(chǎn)生照顧者需求。Cameron等[3]于2008年提出時(shí)機(jī)理論，該理論認(rèn)為照顧者需求在疾病進(jìn)展過程中呈動(dòng)態(tài)變化，應(yīng)根據(jù)疾病的不同階段對照顧者提供具有針對性的信息指導(dǎo)，以滿足患者及照顧者的動(dòng)態(tài)變化需求[3]。現(xiàn)將時(shí)機(jī)理論在各疾病照護(hù)中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 時(shí)機(jī)理論的概述

1.1 時(shí)機(jī)理論的起源

時(shí)機(jī)理論（timing it right framework）由加拿大學(xué)者Cameron等[3]于2008年提出，也稱為適時(shí)干預(yù)模式。該模式基于照顧者需求的變化將整個(gè)病程分為5個(gè)階段，即事件/診斷階段（event/diagnosis）、穩(wěn)定階段（stabilization）、準(zhǔn)備階段（preparation）、實(shí)施階段（implemetation）和適應(yīng)階段（adaptation）。前2個(gè)時(shí)期發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)室，第3個(gè)階段發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)室或者康復(fù)病房，最后2個(gè)階段發(fā)生在社區(qū)。

1.2 理論框架與照護(hù)需求

時(shí)機(jī)理論強(qiáng)調(diào)的是適時(shí)干預(yù)，根據(jù)疾病的不同進(jìn)程和照顧者需求的不同為患者和照顧者提供專業(yè)的疾病指導(dǎo)、信息和情感支持。在疾病發(fā)生及診斷期，照顧者的重點(diǎn)是患者的生存情況。在第1階段，即患者剛?cè)朐簳r(shí)，照顧者通常會(huì)出現(xiàn)焦慮等不良情緒，需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對患者突發(fā)疾病的原因、機(jī)制、會(huì)不會(huì)危害患者生命等方面提供信息及情感支持。在第2階段（穩(wěn)定階段），照顧者的焦慮情緒通常得到緩解，照顧者信息需求為輔助患者日?；顒?dòng)的照護(hù)能力、康復(fù)治療初期訓(xùn)練課程和患者的預(yù)后情況。在第3階段，即出院準(zhǔn)備期，臨床重點(diǎn)是讓患者做好最終回家的準(zhǔn)備，照顧者的需求增加。這一階段的照顧者隨著出院時(shí)間的臨近會(huì)對自己是否可以“勝任照護(hù)工作”而產(chǎn)生焦慮，需要來自朋友、家人和社會(huì)工作者的情感支持；照顧者的信息支持需求轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾潍@取各類社區(qū)資源，如何成為一個(gè)合格的家庭照顧者，需要醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)指導(dǎo)照顧者學(xué)會(huì)照顧患者日常生活所需的技能。第4階段（實(shí)施階段）發(fā)生在患者返回家庭環(huán)境時(shí)，這時(shí)提供護(hù)理的責(zé)任由醫(yī)療專業(yè)人員轉(zhuǎn)移到家庭照顧者。患者正在學(xué)習(xí)如何適應(yīng)生活在自己的家庭環(huán)境中。照顧者正在“學(xué)習(xí)訣竅”。這一階段的照顧者需求在信息指導(dǎo)方面希望得到居家照護(hù)的全面指導(dǎo)，情感方面需要關(guān)注照護(hù)者剛開始獨(dú)立完成照護(hù)的緊張焦慮感，照護(hù)者也希望得到社區(qū)的支持。第5階段為適應(yīng)階段，照顧者已經(jīng)適應(yīng)了照護(hù)的角色，患者及其照顧者的關(guān)注點(diǎn)逐漸變成如何重新融入社會(huì)和日常社區(qū)活動(dòng)。這一階段照顧者的需求變?yōu)槿绾螏椭颊邊⑴c社會(huì)活動(dòng)和相同經(jīng)歷照顧者的社會(huì)支持。在后2個(gè)階段，照顧者都需要學(xué)會(huì)對患者的病情健康狀況做出評估反饋。但需要注意的是并不是所有的患者都會(huì)經(jīng)歷這5個(gè)階段[3]。

2 時(shí)機(jī)理論的照護(hù)應(yīng)用研究進(jìn)展

2.1 非干預(yù)性研究

Cameron等[4]在2013年進(jìn)一步開展質(zhì)性研究，從照顧者的角度探討隨著時(shí)間變化的支持需求，同時(shí)探討干預(yù)項(xiàng)目中健康照顧專家（health care professionals，HCPs）的需求變化，結(jié)果顯示照顧人員在疾病進(jìn)程中的需求是不同，以及在疾病康復(fù)過程中最合適的照護(hù)人員也是不同的。王珊珊等[5]也以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)對急性心肌梗死患者家屬進(jìn)行質(zhì)性訪談，研究表明患者家屬在疾病不同階段的照護(hù)體驗(yàn)是動(dòng)態(tài)變化的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有針對性地為其提供個(gè)性化服務(wù)，以增強(qiáng)家庭護(hù)理的延續(xù)性。同時(shí)，還有學(xué)者將時(shí)機(jī)理論應(yīng)用到1型糖尿病患兒和妊娠糖尿病孕婦家屬不同階段照護(hù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究[6-7]，都得出患者家屬在疾病不同階段的照護(hù)體驗(yàn)是動(dòng)態(tài)變化的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為其制訂針對性、個(gè)性化的有效干預(yù)，以發(fā)揮延續(xù)護(hù)理作用的結(jié)論。

2.2 干預(yù)性研究

王珊珊等[8]等對101例急性心肌梗死患者家屬進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)給予以時(shí)機(jī)理論為框架的家庭護(hù)理的家屬的照顧能力及患者生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，提示基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理干預(yù)在急性心肌梗死患者中應(yīng)用效果理想，能降低炎癥因子水平，改善患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理干預(yù)還能有效提高冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者二級(jí)預(yù)防行為[9]，有助于改善患者心功能，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)也能提高患者的自護(hù)能力和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10]。張小芳等[11]在對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的不穩(wěn)定性心絞痛患者的研究中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練可以明顯改善患者的心功能及生活質(zhì)量。而且通過以時(shí)機(jī)理論為中心的護(hù)理模式，可以提高急性心肌梗死介入術(shù)后患者家屬的生活質(zhì)量及照顧能力。對于心力衰竭患者及其照顧者，基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理能夠改善患者內(nèi)心存在的不良心緒，有利于患者盡快恢復(fù)正常生活[12]。以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的健康教育較常規(guī)健康教育更能提高血液透析患者的自護(hù)能力，滿足患者疾病不同階段的需求，控制疾病的進(jìn)展。有學(xué)者將延續(xù)性護(hù)理與時(shí)機(jī)理論的理論框架結(jié)合應(yīng)用于阿爾茨海默病患者的照顧者，結(jié)果顯示可明顯減輕照顧者的照料負(fù)擔(dān)，改善心理狀態(tài)，提高生存質(zhì)量。

2.3 混合方法研究

吉琳等[13]通過質(zhì)性訪談方法對出院腦卒中患者及家屬的居家護(hù)理需求進(jìn)行調(diào)查，并在前期現(xiàn)狀調(diào)查的基礎(chǔ)上結(jié)合時(shí)機(jī)理論制訂一套符合腦卒中患者及家屬需求的居家護(hù)理干預(yù)方案：（1）腦卒中患者居家護(hù)理需求主要受日常生活活動(dòng)能力、后遺癥和文化程度影響，腦卒中家屬居家護(hù)理需求主要受性別、婚姻狀況和與患者關(guān)系的影響，因此，對此人群進(jìn)行居家護(hù)理干預(yù)時(shí)應(yīng)注意這些因素的影響；（2）以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)的居家護(hù)理能更有效地提高中青年腦卒中患者的自護(hù)能力及其家屬的照顧能力，并改善兩者的自我效能。孫婧等[14]以時(shí)機(jī)理論為框架，了解腸造口患者照顧者在照顧過程中的照護(hù)體驗(yàn)和需求，結(jié)果顯示腸造口患者照顧者在不同照護(hù)階段的內(nèi)心體驗(yàn)和需求各有不同，在此基礎(chǔ)上制訂的“4T”階段干預(yù)策略，通過提高照顧者的照顧能力、有效滿足照顧者的需求及減輕照顧負(fù)擔(dān)，可以提高患者的造口適應(yīng)水平及減少腸造口并發(fā)癥的發(fā)生。鄭露晴等[15]用質(zhì)性研究方法了解全髖關(guān)節(jié)置換患者照顧者在整個(gè)照護(hù)期間的需求特點(diǎn)和內(nèi)容，得出（1）全髖關(guān)節(jié)置換患者照顧者在整個(gè)照護(hù)期間的需求呈多面性，涵蓋生理、心理、社會(huì)、認(rèn)知等內(nèi)容，且需求的主要內(nèi)容隨時(shí)間推移而不斷調(diào)整；（2）時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下的延續(xù)性護(hù)理能增強(qiáng)照顧者的照顧能力、降低照顧負(fù)荷、提高患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量。

綜上所述，近年來國內(nèi)關(guān)于時(shí)機(jī)理論的研究逐漸增多，專家學(xué)者以時(shí)機(jī)理論為理論指導(dǎo)，關(guān)注患者及其照顧者在疾病不同進(jìn)程的需求，充分調(diào)動(dòng)家屬發(fā)揮照顧主力軍的作用，同時(shí)也將這種適時(shí)干預(yù)的干預(yù)方法應(yīng)用到各種疾病的健康宣教和延續(xù)護(hù)理中，以提高照顧者的照顧能力、患者的自護(hù)能力以及依從性，從而達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。2016年的急性缺血性腦卒中（AHA/ ASA）指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)對患者的護(hù)理人員（包括家屬在內(nèi)）進(jìn)行培訓(xùn)和宣教，并認(rèn)為一項(xiàng)完整的治療參與計(jì)劃對喜歡社區(qū)及居家康復(fù)的患者有益。在未來的研究中，應(yīng)進(jìn)一步加深對時(shí)機(jī)理論的縱向研究，以時(shí)機(jī)理論框架為引導(dǎo)，落實(shí)指南，規(guī)范干預(yù)流程和護(hù)理方案。

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