王文澤 程虎忠 耿懷亮

（晉中市第二人民醫(yī)院神經外科 山西 晉中 030800）

腦出血是臨床上多發(fā)病、常見病，老年高血壓患者尤其多發(fā)。該病起病突然，病情進展迅猛，治療效果不佳。對于出血量大、占位效應明顯的病例，臨床上的治療方式主要為手術治療，常規(guī)的開顱手術時間長、創(chuàng)傷大、高齡患者大多難以承受，患者家屬接受度不高。而錐顱穿刺抽吸血腫引流術避免了開顱手術的不足，而且可在局麻下進行。我院2015年1月-2018年12月收治的69例高齡腦出血患者采用錐顱穿刺抽吸血腫引流術治療，手術效果佳?，F(xiàn)總結報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

本院收治患者69例，男41例，女28例，年齡65～87歲，平均72.6歲。本組病例中，65例有確切的高血壓病史，其中38例可以確認規(guī)律服用降壓藥物，4例否認高血壓病史。均急性起病。69例患者入院后GCS評分：3～8分7例，9～11分49例，12～15分4例。本組病例均在術前行CT檢查，血腫量在40～90ML，其中60ML以上41例。顱內血腫的計算按多田公試。血腫部位：基底節(jié)區(qū)52例（其中丘腦出血41例，殼核出血11例，丘腦出血中有32例破入腦室，腦室鑄型9例），皮層出血11例，小腦出血6例。本組病例均有不同程度的軀體疾病，有心肺疾病的45例，腦梗后出血15例，二次腦出血9例。69例病人中，長期服用抗凝藥物、活血類藥物的47例，術前檢查出凝血時間均在正常范圍。

1.2 治療方法

均急診行頭顱CT檢查確診，術前準備，穿刺定位，復查CT確認穿刺部位，根據(jù)CT定位引導，于CT圖像中最大血腫層為穿刺層面，給予患者行錐顱穿刺抽吸血腫引流術。

1.2.1 手術時機 原則上，及早手術、及時清除血腫、降低顱內壓，尤其對于GCS評分8分以下、伴有瞳孔改變甚至出現(xiàn)腦疝的患者，應選擇超早期手術，本組7例患者均于6小時內行錐顱穿刺。對于GCS評分8分以上、病情穩(wěn)定的患者可適當延長至12～24 小時內手術，此時手術可利用自身血腫壓迫止血，減少術后再出血的發(fā)生。

1.2.2 選擇穿刺部位 根據(jù)頭顱CT圖像中血腫量及血腫部位確定穿刺部位。皮層出血及小腦出血應選擇CT圖像中血腫最大層面、離血腫中心距離最短的部位，避開重要血管。丘腦出血多選擇顳葉穿刺。對于殼核及外囊出血，其前后軸大于左右軸的出血，可選擇額葉穿刺，本組11例殼核出血患者均額葉穿刺效果良好。對于出血量大、占位效應明顯的腦出血患者，可同時行顳葉、額葉穿刺引流，本組4例患者血腫量大于80ml，采用額、顳穿刺。腦出血破入腦室尤其出現(xiàn)腦室鑄型時，同時行側腦室穿刺外引流。

1.2.3 確定穿刺點 準確的穿刺定位是穿刺成功的關鍵。根據(jù)穿刺部位及頭顱CT圖像，選擇最大血腫層面間的上下距離，接著測出血腫中心點至額骨和枕骨外板間的距離，兩者在露骨表面的交匯點，避開重要血管，即為穿刺點。確定穿刺點后在頭皮相應部位作出明確標識，置標識物，病情許可時復查頭顱CT，再次確認穿刺點。

1.2.4 穿刺方法 術前準備妥，選擇適當?shù)穆樽矸绞?，無明顯躁動的患者可選擇局麻下操作，嚴格按照術前定位及穿刺方向、穿刺深度錐顱穿刺，穿刺針側孔置于血腫腔中心部位后，緩慢抽吸，同時調整穿刺針側孔方向，首次抽吸時抽血量為血腫總量三分之一至二分之一左右。本組病例中有兩例抽吸不成功，抽出可疑新鮮出血，以腎上腺素加0.9%氯化鈉（稀釋）反復沖洗血腫腔，至無明顯出血，抽吸結束后置入硅膠引流管沿著穿刺針置入路徑，將引流管固定，連接外引流裝置，以生理鹽水沖洗，確認引流通暢。術后持續(xù)引流血腫，血腫破入側腦室則同時行側腦室穿刺外引流。

1.2.5 術后治療 定期復查頭顱CT，記錄引流量，根據(jù)血腫的殘留量和引流管位置，決定是否需要以尿激酶、加替普酶等藥物溶解血腫，殘余血腫量較多時，血腫腔內尿激酶注射1～2次，充分溶解殘余血腫后，持續(xù)引流，根據(jù)復查CT結果，血腫基本引流完后可拔管，拔管后行腰穿治療，同時術后給予止血，降低顱內壓，控制血壓，通暢呼吸道，抗癲癇治療，預防感染發(fā)生，應用神經營養(yǎng)藥物，積極治療軀體疾病等。

2.結果

本組病例錐顱穿刺成功率100%，穿刺后首次抽吸血腫量40%～80%，其中皮層出血、殼核出血及小腦出血首次穿刺血腫清除均達60%以上，達到清除血腫降低顱內壓的目的，其余病例經血腫腔內尿激酶注射，持續(xù)引流后均達到血腫清除的目的，1周后復查頭顱CT，血腫清除率≥75%。本組病例中48例手術效果良好，15例放棄治療，6例死亡，死亡患者均為術后發(fā)生心肺功能衰竭；兩例穿刺后一天血腫量較前增加，應用尿激酶溶栓引流，后血腫明顯減少；所有患者均未發(fā)生繼發(fā)顱內出血、繼發(fā)腦疝、顱內感染等并發(fā)癥。

3.討論

近年來腦出血的發(fā)病率隨著人口年齡的增高而不斷提高，隨著我國人口老齡化的發(fā)展，腦出血逐漸成為威脅老年人健康的最主要因素之一，其具有起病急、病情進展快、預后不佳、致死致殘率高等特點。

對腦出血的手術治療，傳統(tǒng)的開顱手術可有效清除血腫，減輕繼發(fā)性腦水腫的發(fā)生，但是開顱手術治療腦出血繼發(fā)損害大、手術時間長、風險高，尤其對于高齡腦出血患者而言，手術承受能力差，往往預后不佳，而相對于開顱手術錐顱穿刺術手術時間短、操作簡單，彌補了開顱手術的不足，其具有以下優(yōu)點：（1）高齡腦出血患者大都合并有原發(fā)軀體疾病，對手術及麻醉的耐受能力差，尤其合并心肺功能異常的患者不能耐受開顱手術，而錐顱穿刺手術很好的彌補了開顱手術的不足，（2）高齡腦出血患者大多由于年齡及身體條件等因素，患者家屬往往拒絕接受開顱手術，對錐顱穿刺術的接受度和承受能力明顯提高，本組病例中有11例患者家屬明確拒絕開顱手術。（3）此手術為微創(chuàng)手術，操作步驟簡單，及時清除顱內血腫后可有效降低顱內壓，同時該手術術后置引流管持續(xù)引流血腫，可減少顱內壓的波動，有效避免腦疝的發(fā)生，手術創(chuàng)傷小，不易感染，手術穿刺時可在局部麻醉下操作，患者耐受性好，同時對機體的損傷小。

準確的穿刺定位是手術成功的關鍵，術中抽吸血腫時緩慢均勻用力，首次穿刺抽吸血腫量的掌握、術后引流管的觀察管理，術后CT動態(tài)監(jiān)測，都對手術的成功起重要作用。

綜上所述，對高齡腦出血患者需要早期手術治療的患者采用錐顱穿刺血腫抽吸引流術，可以及時清除腦內血腫，降低顱內壓。此手術操作簡單、安全可靠，CT引導下的準確定位、熟練的術中操作及術后管理，可極大的提高手術的成功率，降低高齡腦出血患者的病死率，值得臨床應用。