劉 平 鄧小琴 喻園園

伴隨著社會老齡化逐步加重，老年性疾病發(fā)病率亦明顯提高，特別是慢性疾病，其中慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary ease, COPD)是最常見的老年慢性疾病之一[1]。COPD的發(fā)病機制主要是長期的肺通氣和換氣功能障礙，促使重癥Ⅱ型呼吸衰竭的死亡率明顯升高[2]。加重期的COPD患者常有持續(xù)性氣流受限、呼吸不通暢、不同程度的呼吸困難、支氣管或者肺部感染等臨床表現(xiàn)，可誘發(fā)多器官癥狀，甚至導(dǎo)致器官衰竭，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量，危及患者生命[3-4]。在放射檢查中，肺螺旋CT檢查可以明確診斷COPD，并初步判定其程度以及是否伴有并發(fā)癥；但是COPD主要以老年患者為主，多數(shù)患者不能有效的完成CT檢查所要求的吸氣屏氣配合，從而導(dǎo)致圖像顯示欠佳，影響診斷，對此我們采取有效的護理干預(yù)和改良這類患者的胸部掃描技術(shù)，較好的避免了掃描過程中屏氣不良的影響，增加了圖像的清晰度，確保了診斷質(zhì)量?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用報道如下。

材料與方法

一、一般資料

選擇我院2018年7月至2018年12月臨床診斷COPD患者中行胸部CT 掃描的90例為觀察組，患者臨床有咳嗽、咳痰、咳喘或伴有發(fā)熱、胸悶等癥狀，在掃描前均進(jìn)行前瞻性護理干預(yù)和掃描順序的改良；其中男性66例， 女性24例； 年齡65～78歲，中位年齡72.56歲；患者除慢性支氣管炎肺氣腫外，還伴有肺部炎癥42例，肺結(jié)核9例，肺癌12例，肺間質(zhì)性疾病16例，塵肺11例?；仡櫺赃x擇2017年7月至2017年12月期間經(jīng)臨床確診的COPD 患者70例作為對照組，年齡和性別與觀察組相當(dāng)，具有可比性。

二、CT掃描方法

兩組患者各80例，均使用西門子公司Definition Flash 64排螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描前進(jìn)行患者呼吸配合訓(xùn)練，除去掃描區(qū)域金屬干擾物，頭先進(jìn)、仰臥位，雙手上舉，均使用同一掃描序列：管電壓120 kV，采用智能管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，螺距1.0，重建厚層層厚/層間距10 mm/10 mm，薄層層厚/層間距1 mm/1 mm。掃描過程中均采用深吸氣后屏氣模式，其中對照組采用常規(guī)掃描法為肺尖部從上向下掃描，觀察組采用護理干預(yù)及改良掃描法為肺底部至下向上掃描[5]，掃描范圍均要求包括肺尖部至雙側(cè)膈肌底部。

三、護理干預(yù)措施

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見的危重癥，主要是肺通氣和換氣功能發(fā)生障礙，常并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，患者病情危重，為獲得及時有效明確的影像診斷，影像護理人員應(yīng)做好影像掃描前后的相關(guān)護理，保證影像檢查質(zhì)量及檢查的一次成功率。

1. 掃描前的護理干預(yù)： 做好患者CT 檢查準(zhǔn)備工作，CT掃描室常備搶救器材，如氧氣、吸痰器、呼吸氣囊等,以備患者在掃描過程中病情突然加重時能得到及時就地救治；做好患者及家屬心理溝通，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦戆参颗c疏導(dǎo)，對患者有恐懼心理的讓其熟悉掃描室周圍的環(huán)境并在檢查過程中可以有家人的陪伴，對檢查不能完全配合或病情危重的患者應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員或家屬陪檢及協(xié)助完成檢查。

2. 呼吸訓(xùn)練準(zhǔn)備： 于檢查前讓患者平躺或背靠椅背，使患者身體放松，呼吸訓(xùn)練方法：①吸氣—屏氣—呼/喘氣，即患者吸氣再屏住呼吸后呼氣或喘氣；②吸氣—呼氣-屏氣—呼/吸氣，即患者吸氣再呼氣后屏住呼吸，腹部保持靜止?fàn)顟B(tài)，觀察患者胸廓起伏程度，直至聽到呼氣/喘氣指令才可呼吸，讓其患者反復(fù)多次練習(xí)，充分掌握呼吸控制方法。

3. 做好呼吸配合工作，仔細(xì)講解呼吸配合的重要性，使患者明白，只有配合好技師進(jìn)行掃描，才能保證掃描成功，對聽力或肺功能太差，屏氣不能堅持的患者，可指導(dǎo)家屬或患者自己捏住口鼻的方法進(jìn)行屏氣，屏氣時間根據(jù)呼吸指令同步讓其患者本人或陪檢者捏住患者鼻翼，口部閉緊，達(dá)到屏氣時口鼻無氣流通過、胸腹部不動，為屏氣合格，呼吸配合有效。

4. 掃描期的護理： 患者掃描體位擺好后先按指令再次訓(xùn)練患者屏氣，屏氣時醫(yī)護觀察患者胸、腹部無起伏即為成功；如果對指令執(zhí)行有欠缺時，可讓患者放松，自己捏鼻或陪伴協(xié)助控制呼吸。掃描過程中患者或陪伴做好呼吸配合，技護通過觀察窗口持續(xù)觀察患者病情變化，當(dāng)患者呼救或發(fā)生病情變化時立即停止檢查，就地實施急救。

四、圖像分析及評定標(biāo)準(zhǔn)

圖像分析采用雙盲分析法，要求兩名副高職稱以上的診斷醫(yī)生對兩組CT 圖像進(jìn)行分析，觀察兩種圖像質(zhì)量、病灶形態(tài)、特點、數(shù)量等情況，特別是肺部有無因患者屏氣不良而造成的運動偽影，以及偽影的范圍來進(jìn)行分析判斷掃描圖像的質(zhì)量。圖像質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)分為四等，影像質(zhì)量極好：無運動偽影，雙肺紋理清晰，病變顯示清晰，縱隔組織結(jié)構(gòu)及病變層次清晰；影像質(zhì)量較好：有偽影但是不影響診斷，雙肺紋理縱隔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)、肺內(nèi)病變層次顯示較清晰；影像質(zhì)量一般：有中等偽影，雙肺紋理縱隔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)、肺內(nèi)病變層次顯示尚清晰；影像質(zhì)量差：有偽影，肺內(nèi)病變層次欠清晰，運動偽影明顯，無法診斷，需要重做。

結(jié) 果

兩組患者CT掃描圖像質(zhì)量比較， 對照組的從頭向下的胸部掃描圖像優(yōu)良率為：極好51例(72.86%)，一般7例(10.0%)，圖像差12例(17.14%)；而采用從下向上逆向掃描和前瞻性進(jìn)行護理干預(yù)觀察組的圖像優(yōu)良率為：極好81例(90.0%)，一般5例(5.56%)，圖像差4例(4.44%)。觀察組因肺上1/3區(qū)域受呼吸運動影響較輕，圖像優(yōu)良率明顯高于對照組。

討 論

COPD作為最常見的老年性疾病之一，其病程長，危害大，常導(dǎo)致多器官功能降低。臨床檢查確診手段較多，如普通X線胸片，計算機斷層成像(computed tomography, CT)以及肺功能測定，臨床常采用多種方式聯(lián)合檢查。而CT檢查逐步作為其首診及復(fù)診的放射科首選檢查手段。普通X線檢查雖然其輻射劑量較低，但對于小病灶而言，其漏診率較高、檢出率較低[6]。螺旋CT具有高密度分辨率和高空間分辨率，較薄的重建層厚以及其強大的后處理功能，可以采用多平面重建技術(shù)，多平面多角度觀察，尤其是肺螺旋CT低劑量檢查技術(shù)的成熟應(yīng)用，有逐步取代普通X線胸部檢查的趨勢[7-9]。

為了提高掃描圖像的質(zhì)量，避免呼吸運動偽影的產(chǎn)生，對于COPD 及老年患者而言，在進(jìn)行CT掃描時，屏氣是一大難題[10]。通過呼吸訓(xùn)練有效的控制呼吸進(jìn)行屏氣，可減少肺部上下浮動，從而減少運動偽影產(chǎn)生。

檢查前的心理護理干預(yù)是確保掃描成功的關(guān)鍵，COPD患者的心理負(fù)擔(dān)較重，在掃描之前進(jìn)行必要的溝通交流，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦戆参颗c疏導(dǎo)，讓患者熟悉掃描室周圍的環(huán)境，了解呼吸控制對檢查質(zhì)量的重要性，讓其患者接受和消除顧慮與恐懼。對呼吸不能完全配合或病情危重的患者可有家屬或醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成呼吸控制，只有在這種狀態(tài)下進(jìn)行胸部CT掃描，掃出的圖像才清晰、病變定位才準(zhǔn)確[11]，掃描質(zhì)量才有保證。同時也要提高醫(yī)護人員對患者及陪檢人員的防護意識，加強放射科醫(yī)務(wù)人員宣傳教育，防止因工作人員的疏忽對患者及陪檢人員增加不必要的輻射[12]。

通過瀏覽患者肺部CT圖像，發(fā)現(xiàn)往往是肺底部圖像顯示欠佳，影響診斷。常規(guī)掃描是從肺尖部向肺底部自上而下的方式掃描，所以是在患者深吸氣后屏氣的前期完成肺上半部分掃描，當(dāng)掃描肺下半部分時，由于閉氣時間延長，對于老年性患者，特別是有慢性阻塞性肺疾病患者，其肺功能減弱，無法較長時間保持閉氣狀態(tài)，加上肺下半部分為軟骨固定區(qū)，其肺組織穩(wěn)定性較差，綜合所致肺下半部分活動度增加，最終導(dǎo)致圖像出現(xiàn)較大的呼吸運動偽影，影響圖像閱讀。經(jīng)護理干預(yù)后的改良組采用從肺底部自下而上的方式掃描，能夠有效的利用患者深吸氣后屏氣的前半部分時間完成肺下半部分檢查，肺上半部分掃描時間雖然也是屬于老年患者呼吸配合欠佳時間段，但是肺上半部分均處于骨性肋骨區(qū)，活動低較肺下半部分低，所以其運動偽影明顯減少，從而得到滿意的圖像[13]。因此，提高了掃描圖像的質(zhì)量，醫(yī)生閱片照樣可按常規(guī)從上到下順序進(jìn)行。檢查中我們采用前瞻性護理干預(yù)加改良的方法掃描，兩者結(jié)合明顯減低了因老年人不能較長時間屏氣而造成部分運動性偽影的不足，提高了掃描圖像的質(zhì)量。

綜上所述，對患有慢性阻塞性肺疾病及呼吸有障礙的老年患者在進(jìn)行胸部低劑量智能螺旋CT 掃描時實施前瞻性護理干預(yù)加改良的方法掃描，不僅可以減少圖像的運動偽影，提高圖像質(zhì)量，還降低了患者的輻射劑量及設(shè)備的正常損耗，縮短了檢查時間，提高了工作效率與社會效益，具有重要的臨床應(yīng)用價值。