李昕 張鴻

作者單位：110004 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一神經(jīng)內(nèi)科

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome， GBS)是一種自身免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病，起病前常有前驅(qū)感染史，表現(xiàn)為多發(fā)神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損害，是急性遲緩性麻痹最常見(jiàn)的原因[1]。低鈉血癥是各類神經(jīng)系統(tǒng)急危重患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。國(guó)外流行病學(xué)研究顯示，住院患者低鈉血癥發(fā)生率達(dá)15%～30%[2]。低鈉血癥既可見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[3-4]，又可見(jiàn)于GBS等周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病[5]。近年來(lái)，外科術(shù)后出現(xiàn)GBS的患者逐漸增多，術(shù)后可發(fā)生低鈉血癥，目前僅限于病例報(bào)告，無(wú)相關(guān)臨床研究。GBS患者合并低鈉血癥的比例高達(dá)48%[5]。本文針對(duì)GBS并低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、診斷及治療等方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

GBS合并低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為主要包括抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone， SIADH)、腦性耗鹽綜合征(cerebral salt wasting syndrome， CSWS)及免疫球蛋白(intravenous immunogloblin，IVIG)治療繼發(fā)低鈉血癥。

1.1SIADH除外腎臟或腎上腺疾病，由多種原因引起的抗利尿激素(antidiurestic hormone， ADH)分泌增多，從而引起的水潴留、尿鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等一系列綜合征統(tǒng)稱為SIADH[6]。引起SIADH的具體原因如下：(1)GBS導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變可影響自主神經(jīng)功能傳入通路，影響ADH分泌而引起低鈉血癥[7]；(2)Penney在GBS合并低鈉血癥的治療中發(fā)現(xiàn)，其滲透壓調(diào)節(jié)功能并無(wú)異常，只是滲透壓調(diào)定點(diǎn)有了下移[8]；(3)研究人員通過(guò)水負(fù)荷或輸注高滲鹽水大幅度改變血漿滲透壓的實(shí)驗(yàn)證明，腎小管ADH受體敏感性增高是SIADH發(fā)生的主要原因[9]；(4)研究發(fā)現(xiàn)GBS患者急性期分泌白細(xì)胞介素6(IL-6)的單核細(xì)胞增多[10]，IL-6可導(dǎo)致ADH釋放增加而引起低鈉血癥[11]。

1.2CSWS由顱內(nèi)疾病引起的腎性失鈉失水過(guò)多，導(dǎo)致低鈉血癥和低血容量的一系列綜合征稱CSWS[12]。目前研究認(rèn)為引起SIADH的具體原因可能為：(1)腎交感神經(jīng)興奮性下降，腎素和醛固酮生成減少，影響腎小管對(duì)鈉的重吸收[13]。(2)鈉尿肽分泌增加，鈉尿肽可通過(guò)增加腎小球?yàn)V過(guò)率影響集合管對(duì)水的重吸收，抑制腎素、醛固酮及ADH釋放，導(dǎo)致腎性失鈉失水過(guò)多引起低容量性低鈉血癥[14]。不過(guò)，鈉尿肽也可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制渴覺(jué)，減少攝鹽并抑制ADH釋放[15]。

1.3IVIG治療繼發(fā)低鈉血癥IVIG常用于治療GBS，可導(dǎo)致真性低鈉血癥及假性低鈉血癥的發(fā)生。輸注IVIG后血漿水容量減少，引起高蛋白血癥而導(dǎo)致監(jiān)測(cè)到的Na+濃度下降(實(shí)際血漿中Na+濃度正常)，即假性低鈉血癥[16]。真性低鈉血癥則是等離子體水相中Na+濃度下降。臨床應(yīng)用的IVIG制劑中包含葡萄糖載體，葡萄糖在細(xì)胞外液中不斷積累促進(jìn)水自細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)向細(xì)胞外液，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，此為真性低鈉血癥。此外IVIG使用時(shí)需用注射用水溶解至規(guī)定容積，注射用水的大量輸注也會(huì)引起稀釋性低鈉血癥[17-18]，這也是真性低鈉血癥。

研究表明，輸注IVIG后繼發(fā)的低鈉血癥即使去除蛋白對(duì)Na+測(cè)量的影響，血鈉仍偏低，因此有理由認(rèn)為，IVIG治療GBS繼發(fā)的低鈉血癥是真性和假性低鈉血癥的綜合結(jié)果[19]。

2 危險(xiǎn)因素

國(guó)外的多中心大樣本研究對(duì)2002—2011年住院患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示11.8%的GBS患者合并低鈉血癥，明顯高于非GBS患者(4.0%)[17]。高齡、營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血、酗酒、高血壓和靜注IVIG均為GBS患者合并低鈉血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。2002—2011年，GBS患者IVIG使用率從8.1%升至28.4%，低鈉血癥的發(fā)生率從6.9%上升至13.5%。Hiew等[20]的研究表明高齡、合并惡性腫瘤、應(yīng)用利尿劑及前驅(qū)感染史可作為GBS合并低鈉血癥的預(yù)測(cè)因子。

目前國(guó)內(nèi)相關(guān)臨床研究較少。一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)北方GBS患者低鈉血癥的研究，對(duì)455例GBS患者進(jìn)行MRC評(píng)分并分組，結(jié)果21.5%的GBS患者出現(xiàn)低鈉血癥，其中重度GBS患者低鈉血癥發(fā)生率(36.2%)顯著高于輕度組(11.8%)及中度組(13.0%)；多變量Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡>50歲、面癱、呼吸肌麻痹與低鈉血癥密切相關(guān)，預(yù)測(cè)低鈉血癥的準(zhǔn)確率高達(dá)85.9%[21]。

3 診斷

GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年發(fā)表的《中國(guó)吉蘭-巴雷綜合征診治指南》[22]。低鈉血癥定義為血清鈉<135 mmol/L。GBS合并低鈉血癥患者的診斷并不難，但臨床要注意避免漏診。

大多數(shù)研究中低鈉血癥出現(xiàn)在GBS發(fā)病后，僅少數(shù)病例低鈉血癥先于GBS癥狀出現(xiàn)。Kloesel[18]曾報(bào)道1例以嚴(yán)重低鈉血癥為早期癥狀的GBS患者，籍此提出了一種新的假設(shè)，即GBS引發(fā)的自主神經(jīng)系統(tǒng)早期變化可能引起水鈉平衡紊亂，因此低鈉血癥可先于周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)。若患者有前驅(qū)感染史且合并低鈉血癥，注意GBS的可能[23]。

4 治療

4.1GBS合并SIADH的治療對(duì)這種情況的治療以限制入液量為主，嚴(yán)重者予以高滲鹽水和ADH受體拮抗劑治療[16]，3% NaCl靜脈滴注是治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病低鈉血癥的首選治療方法[24]。ADH受體拮抗劑為新型利尿劑，與傳統(tǒng)利尿劑不同，ADH受體拮抗劑在利尿的同時(shí)不影響鈉鉀排泄，藥物療效好，副作用小。有報(bào)道表明，使用ADH受體拮抗劑治療GBS合并低鈉血癥患者療效顯著[23]。

4.2GBS合并CSWS的治療此低鈉血癥的治療以補(bǔ)鈉補(bǔ)液為主，輸注等滲或高滲鹽水治療[21]。使用氟可的松增加腎小管對(duì)鈉的再吸收可能是另一種治療手段[25]。治療前應(yīng)注意與GBS合并SIADH進(jìn)行鑒別，中心靜脈壓、血容量、補(bǔ)鈉試驗(yàn)或限液試驗(yàn)有助于鑒別SIADH和CSWS，測(cè)定細(xì)胞外液量是惟一可靠的鑒別因素[21]。糾正低鈉血癥時(shí)24 h內(nèi)血鈉水平升高不應(yīng)超過(guò)8～10 mmol/L，以避免發(fā)生腦橋髓鞘溶解的風(fēng)險(xiǎn)。

4.3醫(yī)源性因素所致低鈉血癥的治療對(duì)于這種情況，去除相關(guān)的醫(yī)源性因素是治療低鈉血癥的根本措施。在糾正低鈉血癥的同時(shí)要注意去除醫(yī)源性因素影響[25]。

5 預(yù)后

近年來(lái)，外科術(shù)后出現(xiàn)GBS的患者逐漸增多，術(shù)后低鈉血癥發(fā)生率約為4%[26]。GBS的預(yù)后較差，即使接受免疫治療，致殘率仍高達(dá)20%，死亡率高達(dá)5%[28]，而低鈉血癥是GBS預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo)[27]。一項(xiàng)有關(guān)GBS的前瞻性研究表明，年齡>50歲、機(jī)械通氣、延髓性麻痹、低鈉血癥與死亡率增加相關(guān)[5]。在一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究中發(fā)現(xiàn)，18例死亡患者中15例合并低鈉血癥者，延髓性麻痹和低鈉血癥是預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)因子，準(zhǔn)確率高達(dá)96%；年齡>50歲、入院時(shí)MRC總分、低鈉血癥、延髓性麻痹、肺炎和面部無(wú)力與死亡有關(guān)；低鈉血癥和延髓性麻痹是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[21]。迄今為止關(guān)于GBS所有的研究均支持低鈉血癥和死亡率之間存在關(guān)系，而這項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究則表明了他們獨(dú)立關(guān)聯(lián)。GBS多于術(shù)后1-3周發(fā)生，發(fā)病機(jī)制考慮與術(shù)中抗原釋放所誘發(fā)的自身免疫有關(guān)[29]，若患者本身患有自身免疫性疾病，結(jié)合手術(shù)或其他應(yīng)激觸發(fā)因素，更有可能導(dǎo)致GBS[30]。減少術(shù)后GBS的發(fā)生，即從客觀上減少了GBS合并低鈉血癥的發(fā)生。

綜上，目前對(duì)于GBS合并低鈉血癥的大樣本臨床研究較少，多見(jiàn)于病例報(bào)告。臨床研究中較少行尿鈉測(cè)定，應(yīng)注重尿鈉水平的測(cè)定，有助于疾病的診斷及療效的判定。進(jìn)一步探究術(shù)后合并GBS患者的發(fā)病機(jī)制，便于制定相應(yīng)的治療方案。本文通過(guò)對(duì)GBS合并低鈉血癥的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行探討，希望能夠使臨床醫(yī)師在工作中提高意識(shí)，及時(shí)診斷治療，避免漏診及醫(yī)源性低鈉血癥的產(chǎn)生。