胡冬梅 李雪 劉小秋 徐彩紅

結(jié)核病是嚴(yán)重影響人類健康的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織[2]估計(jì)，2017年全球有1000萬(wàn)例新發(fā)結(jié)核病患者，中國(guó)結(jié)核病發(fā)病數(shù)達(dá)到88.9萬(wàn)例，位居全球第二。中國(guó)新發(fā)結(jié)核病患者和復(fù)治患者的利福平耐藥率分別為7.1%和24.0%，據(jù)此估算中國(guó)利福平耐藥結(jié)核病患者數(shù)約7.3萬(wàn)例(占全球的13%，位居全球第二位)。規(guī)范治療結(jié)核病患者，保證其完成全程治療是控制結(jié)核病疫情的關(guān)鍵[3-5]。2009年原衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，2015年原國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)將結(jié)核病患者健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)并制定了《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》[6]，明確規(guī)定結(jié)核病患者的治療管理工作主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，患者治療管理落實(shí)是否順暢，管理是否到位等都會(huì)影響患者治療效果。為了解全國(guó)結(jié)核病患者治療管理現(xiàn)況，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心于2018年組織開(kāi)展了全國(guó)肺結(jié)核患者治療管理現(xiàn)況調(diào)查工作。筆者對(duì)本次調(diào)查中縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)在肺結(jié)核患者治療管理中的任務(wù)及銜接狀況進(jìn)行分析，為進(jìn)一步加強(qiáng)患者治療管理任務(wù)分配及銜接工作提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、對(duì)象與內(nèi)容

(一)調(diào)查對(duì)象

以2018年全國(guó)31個(gè)省(直轄市、自治區(qū)；不包括我國(guó)“港澳臺(tái)”地區(qū))和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)所轄的2799個(gè)承擔(dān)結(jié)核病防治職責(zé)的縣(區(qū))級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“疾控機(jī)構(gòu)”)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)和村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為調(diào)查對(duì)象。

(二)調(diào)查內(nèi)容

1.肺結(jié)核患者落實(shí)治療管理信息傳遞機(jī)構(gòu)與方式：指肺結(jié)核患者需要落實(shí)治療管理時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)分別將患者信息傳送至哪個(gè)機(jī)構(gòu)及如何傳送。

2.患者隨訪管理落實(shí)時(shí)間和結(jié)果傳送方式：包括基層醫(yī)生對(duì)患者定期隨訪后結(jié)果傳送時(shí)間及如何傳送，以及基層醫(yī)生如何處理不良反應(yīng)。

3.患者取藥和復(fù)診提醒時(shí)間：包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者常規(guī)復(fù)診時(shí)間、基層醫(yī)生和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提醒患者到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期復(fù)查的時(shí)間、患者領(lǐng)取抗結(jié)核藥物地點(diǎn)，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供結(jié)核病復(fù)診服務(wù)情況。

4.中斷治療患者的發(fā)現(xiàn)與追蹤：包括發(fā)現(xiàn)和組織追蹤中斷治療肺結(jié)核患者的人員類型。

二、數(shù)據(jù)收集與整理

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心與專家通過(guò)查閱文獻(xiàn)和討論，共同設(shè)計(jì)肺結(jié)核患者治療管理調(diào)查問(wèn)卷，本問(wèn)卷信度Cronbach alpha系數(shù)為0.812，問(wèn)卷信度良好。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心將調(diào)查問(wèn)卷下發(fā)至全國(guó)31個(gè)省(直轄市、自治區(qū))(不包括我國(guó)“港澳臺(tái)”地區(qū))和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，以縣(區(qū))為單位填寫問(wèn)卷，逐級(jí)審核后上報(bào)。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心將問(wèn)卷錄入Excel 2010。為保證數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確性，由技術(shù)熟練的兩名人員采用雙錄入方法，建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料結(jié)果描述采用絕對(duì)數(shù)和百分比，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本次共調(diào)查2799個(gè)縣(區(qū))，其中56個(gè)縣(區(qū))結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立在非縣(區(qū))級(jí)機(jī)構(gòu)，14個(gè)縣(區(qū))未提供結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型，2729個(gè)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立在縣(區(qū))級(jí)。2072個(gè)(74.0%)設(shè)立在醫(yī)院，287個(gè)(10.3%)設(shè)立在結(jié)核病防治所(簡(jiǎn)稱“結(jié)防所”)，296個(gè)(10.6%)設(shè)立在疾控機(jī)構(gòu)門診，74個(gè)(2.6%)設(shè)立在慢性病防治院(簡(jiǎn)稱“慢病院”)。

一、肺結(jié)核患者治療管理的落實(shí)情況

(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳送患者治療管理信息

2799個(gè)縣(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有131個(gè)(4.7%)機(jī)構(gòu)不傳送患者信息。其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立在醫(yī)院的機(jī)構(gòu)有117個(gè)，在同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中占5.6%(117/2072)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立在結(jié)防所、慢病院和疾控機(jī)構(gòu)門診的有7個(gè)，在同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中占1.1%(7/657)，上述兩類機(jī)構(gòu)不傳送患者信息率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.138，P<0.01)。

2799個(gè)縣(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有2668個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳送患者信息，1016個(gè)(36.3%)機(jī)構(gòu)將患者信息傳送至疾控機(jī)構(gòu)，912個(gè)(32.6%)機(jī)構(gòu)將患者信息傳送至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，740個(gè)(26.4%)機(jī)構(gòu)將患者信息同時(shí)傳送至疾控機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2668個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，9個(gè)(0.3%)機(jī)構(gòu)未填寫信息傳送方式，622個(gè)(22.2%)機(jī)構(gòu)用紙質(zhì)版?zhèn)魉停?121個(gè)(40.1%)機(jī)構(gòu)通過(guò)電子版手動(dòng)傳送，819個(gè)(29.3%)機(jī)構(gòu)通過(guò)結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)傳送，97個(gè)(3.5%)機(jī)構(gòu)通過(guò)其他系統(tǒng)自動(dòng)傳送。

1016個(gè)將患者治療管理信息傳送至疾控機(jī)構(gòu)的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，3個(gè)機(jī)構(gòu)未填寫信息傳送方式，150個(gè)(14.8%)機(jī)構(gòu)用紙質(zhì)版?zhèn)魉停?48個(gè)(24.4%)機(jī)構(gòu)通過(guò)電子版手動(dòng)傳送，601個(gè)(59.2%)機(jī)構(gòu)通過(guò)結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)傳送，14個(gè)(1.4%)機(jī)構(gòu)通過(guò)其他系統(tǒng)自動(dòng)傳送。

912個(gè)將患者信息傳送至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，5個(gè)機(jī)構(gòu)未填寫信息傳送方式，292個(gè)(32.0%)機(jī)構(gòu)用紙質(zhì)版?zhèn)魉停?32個(gè)(58.3%)機(jī)構(gòu)通過(guò)電子版手動(dòng)傳送，34個(gè)(3.7%)機(jī)構(gòu)通過(guò)結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)傳送，49個(gè)(5.4%)機(jī)構(gòu)通過(guò)其他系統(tǒng)自動(dòng)傳送。

740個(gè)將患者信息同時(shí)傳送至疾控機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，1個(gè)機(jī)構(gòu)未填寫信息傳送方式，180個(gè)(24.3%)機(jī)構(gòu)用紙質(zhì)版?zhèn)魉停?41個(gè)(46.1%)機(jī)構(gòu)通過(guò)電子版手動(dòng)傳送，184個(gè)(24.9%)機(jī)構(gòu)通過(guò)結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)傳送，34個(gè)(4.6%)機(jī)構(gòu)通過(guò)其他系統(tǒng)自動(dòng)傳送。

(二)疾控機(jī)構(gòu)傳送患者治療管理信息

2799個(gè)縣(區(qū))級(jí)疾控機(jī)構(gòu)中，127個(gè)(4.5%)機(jī)構(gòu)不傳送患者信息，2430個(gè)(86.8%)疾控機(jī)構(gòu)傳送給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，17個(gè)(0.6%)疾控機(jī)構(gòu)傳送給村級(jí)醫(yī)生，225個(gè)(8.0%)疾控機(jī)構(gòu)同時(shí)傳送兩級(jí)。傳送信息的2672個(gè)疾控機(jī)構(gòu)中，6個(gè)(0.2%)機(jī)構(gòu)未填寫信息傳送方式，694個(gè)(24.8%)機(jī)構(gòu)用紙質(zhì)版?zhèn)魉停?611個(gè)(57.6%)機(jī)構(gòu)通過(guò)電子版手動(dòng)傳送，178個(gè)(6.4%)機(jī)構(gòu)通過(guò)結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)傳送，183個(gè)(6.5%)機(jī)構(gòu)通過(guò)其他系統(tǒng)自動(dòng)傳送。

2430個(gè)將患者信息傳送給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾控中心中，5個(gè)機(jī)構(gòu)未填寫信息傳送方式，584個(gè)(24.0%)機(jī)構(gòu)用紙質(zhì)版?zhèn)魉停?513個(gè)(62.3%)機(jī)構(gòu)通過(guò)電子版手動(dòng)傳送，163個(gè)(6.7%)機(jī)構(gòu)通過(guò)結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)傳送，165個(gè)(6.8%)機(jī)構(gòu)通過(guò)其他系統(tǒng)自動(dòng)傳送。

17個(gè)將患者信息傳送給村醫(yī)的疾控中心中，6個(gè)(35.3%)機(jī)構(gòu)用紙質(zhì)版?zhèn)魉停?個(gè)(47.1%)機(jī)構(gòu)通過(guò)電子版手動(dòng)傳送，2個(gè)(11.8%)機(jī)構(gòu)通過(guò)結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)傳送，1個(gè)(5.9%)機(jī)構(gòu)通過(guò)其他系統(tǒng)自動(dòng)傳送。

225個(gè)將患者信息同時(shí)傳給鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級(jí)的疾控中心中，1個(gè)機(jī)構(gòu)未填寫信息傳送方式，104個(gè)(46.2%)機(jī)構(gòu)用紙質(zhì)版?zhèn)魉停?0個(gè)(40.0%)機(jī)構(gòu)通過(guò)電子版手動(dòng)傳送，13個(gè)(5.8%)機(jī)構(gòu)通過(guò)結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)傳送，17個(gè)(7.6%)機(jī)構(gòu)通過(guò)其他系統(tǒng)自動(dòng)傳送。

二、患者的隨訪管理情況

(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傳送隨訪記錄表結(jié)果情況

2799個(gè)縣(區(qū))中，1153個(gè)(41.2%)縣(區(qū))的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不傳送患者隨訪記錄表，1646個(gè)縣(區(qū))傳送隨訪記錄表。895個(gè)(32.0%)縣(區(qū))的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)紙質(zhì)版?zhèn)魉停?89個(gè)(10.3%)縣(區(qū))的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)電子版?zhèn)魉停?1個(gè)(1.5%)縣(區(qū))的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)傳送，263個(gè)(9.4%)縣(區(qū))的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)其他系統(tǒng)自動(dòng)傳送，158個(gè)(5.6%)縣(區(qū))通過(guò)其他方式傳送。

(二)基層醫(yī)生如何處理不良反應(yīng)

2799個(gè)縣(區(qū))中，6個(gè)縣(區(qū))未填，374個(gè)(13.4%)縣(區(qū))的基層醫(yī)生直接告知縣級(jí)相關(guān)醫(yī)生，711個(gè)(25.4%)縣(區(qū))的基層醫(yī)生直接將患者轉(zhuǎn)診至縣級(jí)機(jī)構(gòu)，1665個(gè)(59.5%)縣(區(qū))的基層醫(yī)生能處理較輕的不良反應(yīng)，其他的轉(zhuǎn)診至縣級(jí)機(jī)構(gòu)，43個(gè)(1.5%)縣(區(qū))的基層醫(yī)生告知患者到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

三、患者的復(fù)診與取藥情況

2557個(gè)(91.4%，2557/2799)縣(區(qū))的患者在每個(gè)治療月末或治療第2、5、6、8個(gè)月末復(fù)診；33個(gè)(1.2%，33/2799)縣(區(qū))的基層醫(yī)生不提醒患者復(fù)診時(shí)間，868個(gè)(31.0%，868/2799)縣(區(qū))的基層醫(yī)生在應(yīng)復(fù)診日前7天內(nèi)提醒，1737個(gè)(62.1%，1737/2799)縣(區(qū))的基層醫(yī)生在每次隨訪評(píng)估時(shí)提醒；1058個(gè)(37.8%，1058/2799)縣(區(qū))的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不提醒患者復(fù)診，1276個(gè)(45.6%，1276/2799)縣(區(qū))的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在復(fù)診日前7天內(nèi)提醒，191個(gè)(6.8%，191/2799)縣(區(qū))的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)復(fù)診日當(dāng)天提醒；2563個(gè)(91.6%，2563/2799)縣(區(qū))患者在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取藥品；2376個(gè)(84.9%，2376/2799)縣(區(qū))的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不提供結(jié)核病復(fù)診服務(wù)，318個(gè)(11.4%，318/2799)縣(區(qū))的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供痰檢或留痰服務(wù)，93個(gè)(3.3%，93/2799)縣(區(qū))的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可領(lǐng)取抗結(jié)核藥品，其中168個(gè)縣(區(qū))的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同時(shí)提供痰檢或留痰和領(lǐng)取抗結(jié)核藥品服務(wù)。

四、中斷治療患者的管理

(一)發(fā)現(xiàn)中斷治療患者的人員類型

2799個(gè)縣(區(qū))中，2240個(gè)(80.0%)縣(區(qū))中斷治療患者由基層醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，270個(gè)(9.6%)縣(區(qū))中斷治療患者由臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，220個(gè)(7.9%)縣(區(qū))由公共衛(wèi)生醫(yī)生或督導(dǎo)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，53個(gè)(1.9%)縣(區(qū))中斷治療患者由上述2種或3種醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，16個(gè)(0.6%)縣(區(qū))中斷治療患者由其他人發(fā)現(xiàn)。

(二)組織追蹤中斷治療患者的人員類型

2799個(gè)縣(區(qū))中，1382個(gè)(49.4%)縣(區(qū))中斷治療患者由基層醫(yī)生組織追蹤，213個(gè)(7.6%)縣(區(qū))中斷治療患者由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員組織追蹤，1022個(gè)(36.5%)縣(區(qū))中斷治療患者由疾控機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)醫(yī)生組織追蹤，149個(gè)(5.3%)縣(區(qū))中斷治療患者由上述2種或3種醫(yī)生組織追蹤，33個(gè)(1.2%)縣(區(qū))中斷治療患者由其他人員組織追蹤。

討 論

一、縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)在落實(shí)肺結(jié)核患者治療管理中的銜接

本次調(diào)查顯示，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)不傳送患者信息的比例較低，但是仍需加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生和疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者管理醫(yī)生的培訓(xùn)，確保患者信息準(zhǔn)確、及時(shí)地傳送到患者治療管理機(jī)構(gòu)，以便及時(shí)開(kāi)展患者管理工作。同時(shí)，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)院的不傳送比例明顯高于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為結(jié)防所、慢病院和疾控中心門診的比例。在患者信息傳送方式中，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)應(yīng)用較少，僅29.3%定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)傳送患者信息，僅6.4%疾控機(jī)構(gòu)通過(guò)結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)向基層傳送患者信息。

隨著新型結(jié)核病服務(wù)體系的構(gòu)建，肺結(jié)核診療職能由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本調(diào)查顯示，74.0%的縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立在醫(yī)院，這能夠充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療資源，彌補(bǔ)結(jié)防機(jī)構(gòu)在臨床診療技術(shù)方面的不足，從而提高患者發(fā)現(xiàn)水平。根據(jù)《結(jié)核病防治管理辦法》[7]，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)必須安裝并使用結(jié)核病信息管理系統(tǒng)。結(jié)核病信息管理系統(tǒng)是以結(jié)核病患者個(gè)案為基礎(chǔ)的信息管理系統(tǒng)，收集的信息內(nèi)容包括患者基本信息、檢查信息及治療管理信息，便于督導(dǎo)醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確聯(lián)系到患者，并確?；颊甙凑罩委煼桨赴磿r(shí)服藥。但是，目前該系統(tǒng)無(wú)法與醫(yī)院信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)、影像管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。即使結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院已開(kāi)通結(jié)核病信息管理系統(tǒng)，但是由于使用習(xí)慣問(wèn)題，醫(yī)生仍然使用醫(yī)院原有的系統(tǒng)進(jìn)行登記，各類機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療信息不能共享，信息管理滯后。

疾控機(jī)構(gòu)作為落實(shí)患者治療管理的專業(yè)機(jī)構(gòu)，能熟練應(yīng)用結(jié)核病信息管理系統(tǒng)錄入或查閱數(shù)據(jù)，但是由于相當(dāng)一部分縣(區(qū))未開(kāi)通基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)瀏覽結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)權(quán)限，因此大部分疾控機(jī)構(gòu)通過(guò)紙質(zhì)版或電子版將患者治療管理信息傳送給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

二、患者隨訪管理工作情況

按照《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》[6]要求，基層醫(yī)生定期隨訪患者后的隨訪結(jié)果應(yīng)與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享，在患者結(jié)束治療后應(yīng)將隨訪記錄表交到當(dāng)?shù)乜h(區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，41.2%的縣(區(qū))基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不傳送患者隨訪記錄表，而且超過(guò)半數(shù)縣(區(qū))的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)紙質(zhì)版?zhèn)魉碗S訪記錄表。目前，信息網(wǎng)絡(luò)高速發(fā)展，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有各自的信息管理系統(tǒng)，如何實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享是需要解決的首要問(wèn)題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)和結(jié)核病信息管理系統(tǒng)目前尚無(wú)法對(duì)接，對(duì)及時(shí)了解患者隨訪情況造成困難。

三、患者復(fù)診與取藥

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 91.4%縣(區(qū))的患者在每個(gè)治療月末或治療第2、5、6(初治肺結(jié)核患者)個(gè)月末或治療第2、5、8(復(fù)治肺結(jié)核患者)個(gè)月末復(fù)診，符合《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[8]的要求，但是有37.8%的縣(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不提醒患者復(fù)診。與之相比，93.1%縣(區(qū))的基層醫(yī)生會(huì)在應(yīng)復(fù)診日之前提醒患者復(fù)診。由于肺結(jié)核治療療程長(zhǎng)，非耐藥肺結(jié)核至少需要6～8個(gè)月完成治療，因此，患者定期復(fù)診對(duì)于醫(yī)生及時(shí)了解患者治療效果、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理治療過(guò)程中的不良反應(yīng)或其他問(wèn)題十分重要。

四、基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在肺結(jié)核患者管理中發(fā)揮著重要作用

本次調(diào)查顯示，59.5%的縣(區(qū))基層醫(yī)生能夠處理較輕的不良反應(yīng)，93.1%的縣(區(qū))基層醫(yī)生在應(yīng)復(fù)診日之前能夠提醒患者復(fù)診， 80.0%的縣(區(qū))由基層醫(yī)生發(fā)現(xiàn)中斷治療患者，49.4%的縣(區(qū))由基層醫(yī)生組織追蹤中斷治療患者。

基層醫(yī)療衛(wèi)生管理系統(tǒng)覆蓋人群多，與當(dāng)?shù)鼐用衤?lián)系緊密，在患者轉(zhuǎn)診、追蹤、督導(dǎo)治療和健康教育方面具有很大優(yōu)勢(shì)?！督Y(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》的出臺(tái)，規(guī)范了活動(dòng)性肺結(jié)核管理流程，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在肺結(jié)核患者管理中所起的作用。按照《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》的要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，基層醫(yī)生要在72 h內(nèi)上門訪視患者，確定督導(dǎo)人員，同時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育。督導(dǎo)員督導(dǎo)患者按時(shí)服藥并進(jìn)行隨訪評(píng)估，在患者停止抗結(jié)核藥物治療后，還要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，對(duì)患者規(guī)范治療管理起到了積極作用[9]。

五、幾點(diǎn)建議

本次調(diào)查提供了目前全國(guó)縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展肺結(jié)核患者治療管理工作數(shù)據(jù)。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，筆者提出以下建議：

1.對(duì)于縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)：(1)增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)的瀏覽權(quán)限，使其及時(shí)了解患者相關(guān)診斷治療信息；(2)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理人員的培訓(xùn)，要求其規(guī)范操作，肺結(jié)核患者的診治和全程管理等信息要及時(shí)錄入結(jié)核病信息管理系統(tǒng)；(3)加快結(jié)核病信息管理系統(tǒng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)對(duì)接，提高信息共享水平。

2.對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：(1)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病管理人員的培訓(xùn)，要求其按照《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范管理，并及時(shí)上報(bào)相關(guān)材料；(2)由于基層公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容多，目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基層人員數(shù)量短缺，必須保障基層專職結(jié)核病防治人員的配置，并進(jìn)一步提高其服務(wù)能力[10-11]。

肺結(jié)核患者規(guī)范治療管理需要結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各司其職，協(xié)調(diào)配合。作為落實(shí)患者治療管理的縣(區(qū))級(jí)結(jié)核病專業(yè)機(jī)構(gòu)，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)密切銜接是做好患者治療管理的關(guān)鍵。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《結(jié)核病防治管理辦法》要求，依據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》和《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》內(nèi)容，做好患者治療管理工作，全面提高肺結(jié)核患者治療管理的水平。