文／王 辰 劉遠(yuǎn)立

人的全生命周期健康及其相對(duì)應(yīng)的專業(yè)照護(hù)是一個(gè)連續(xù)的整體，然而，以?？苹▉唽？苹樘攸c(diǎn)的現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)和以激發(fā)個(gè)體和集體的相互競(jìng)爭(zhēng)為特點(diǎn)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制在很大程度上引發(fā)了醫(yī)療衛(wèi)生體系的碎片化。如何有效實(shí)現(xiàn)以健康為中心的醫(yī)防結(jié)合與防治融合，目前尚缺乏有效可行的政策措施和制度保障。打造防治融合的新型衛(wèi)生體系，國(guó)際上有哪些經(jīng)驗(yàn)和啟示？對(duì)我國(guó)實(shí)踐又有什么借鑒和建議？

全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)發(fā)揮核心作用

從國(guó)際趨勢(shì)看，微觀層面，落實(shí)防治融合的主體是多元化的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，必須充分發(fā)揮全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的核心作用。

世界各國(guó)大多十分重視利用各種手段來“強(qiáng)基層”，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的核心是全科醫(yī)生。對(duì)全科醫(yī)生的資質(zhì)要求是隨著一個(gè)國(guó)家的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)科技發(fā)展水平的提高而循序漸進(jìn)和不斷提高的。英國(guó)的全科醫(yī)生培養(yǎng)是“5+2+3”模式，即經(jīng)過10年的教育和培訓(xùn)才能成為一名全科醫(yī)生，在數(shù)量上全科醫(yī)生占英國(guó)醫(yī)生總數(shù)40%。在美國(guó)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生分為一般的“初級(jí)保健醫(yī)生”（拿到醫(yī)生執(zhí)照即可開業(yè)）和作為專科醫(yī)生的“家庭醫(yī)生”（培養(yǎng)年限更長(zhǎng)）。

全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主體多元化，服務(wù)提供多樣化。英國(guó)的全科醫(yī)生絕大多數(shù)是在私人診所從業(yè)，在新加坡和香港等地，私人開業(yè)醫(yī)生也占到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)總量的80%左右，政府直接舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要是為低收入人群提供服務(wù)。

進(jìn)入慢病時(shí)代后，不同全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所提供的服務(wù)應(yīng)該遵循按需配置和量力而行的原則來制定。英國(guó)曾經(jīng)在1990年推出全科醫(yī)生簽約服務(wù)，所規(guī)定的各項(xiàng)職責(zé)與我國(guó)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”的12大類45個(gè)項(xiàng)目的內(nèi)容十分接近，目的在于讓全科醫(yī)生將更多精力投放到以預(yù)防為主的公共衛(wèi)生服務(wù)上。但由于工作量激增，以及過于嚴(yán)格的績(jī)效考核制度，不少全科醫(yī)生放棄了相關(guān)職責(zé)和經(jīng)費(fèi)，依然將工作重點(diǎn)放在診療服務(wù)方面。因此，自1993年開始，英國(guó)政府將原來龐雜的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目歸結(jié)為3個(gè)與防治慢性病有關(guān)的健康促進(jìn)套餐，全科醫(yī)生可以根據(jù)社區(qū)居民的健康狀況從套餐中選擇一個(gè)來完成。美國(guó)的做法則是鼓勵(lì)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)積極進(jìn)行模式創(chuàng)新，例如，承擔(dān)了政府委托的貧困人群慢病管理任務(wù)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過雇用和訓(xùn)練一批只有高中文化程度但溝通能力很強(qiáng)的“健康教練”來有效實(shí)施對(duì)慢病病人的管理。

全科醫(yī)生作為社區(qū)健康和住院服務(wù)“守門人”的地位是靠政府的一系列制度安排來實(shí)現(xiàn)的。英國(guó)政府要求每一位居民必須在當(dāng)?shù)氐囊粋€(gè)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)注冊(cè)，并通過支付全科醫(yī)生簽約服務(wù)人頭費(fèi)的形式,達(dá)到激勵(lì)全科醫(yī)生重視預(yù)防保健、促進(jìn)居民健康、主動(dòng)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的目的。英國(guó)全科醫(yī)生的收入與?？漆t(yī)生差距不大，屬于高收入人群，有效保證了全科醫(yī)生崗位的吸引力。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃雖然種類繁多，但大多要求投保者在保險(xiǎn)計(jì)劃提供的有資質(zhì)的全科醫(yī)生名單上選一名全科醫(yī)生簽約，并且要求患者必須經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能去上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

整合型醫(yī)療體系是功能主體

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)顯示，在中觀層面，保障防治融合可持續(xù)發(fā)展的功能主體是以人為本的整合型醫(yī)療保健體系。

據(jù)公開發(fā)表的學(xué)術(shù)研究測(cè)算：2012年全年，美國(guó)因醫(yī)療差錯(cuò)所導(dǎo)致的病人死亡人數(shù)在20萬(wàn)人到40萬(wàn)人之間。建立整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系的核心就是通過醫(yī)療衛(wèi)生資源的橫向與縱向整合，減少醫(yī)療差錯(cuò)，提高資源利用率，控制衛(wèi)生費(fèi)用并促進(jìn)居民健康。

英國(guó)自1974年開始嘗試將原來相互獨(dú)立的全科醫(yī)生和醫(yī)院機(jī)構(gòu)整合到從衛(wèi)生部到各級(jí)衛(wèi)生局的一條線管理中，實(shí)現(xiàn)了不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的縱向整合。2002年，英國(guó)全民醫(yī)療系統(tǒng)（NHS）通過整合服務(wù)信托與地方政府合作，將衛(wèi)生服務(wù)和原本由地方政府負(fù)責(zé)的社會(huì)照顧服務(wù)整合在一起，簡(jiǎn)化了服務(wù)流程，為老年人、康復(fù)人群、精神病患者和殘疾人等重點(diǎn)人群提供整合型衛(wèi)生保健服務(wù)和生活照護(hù)。2014年，英國(guó)衛(wèi)生部出臺(tái)“心血管疾病全面防控戰(zhàn)略”，將健身房、游泳池和健身教練等民間資源整合到衛(wèi)生保健服務(wù)體系中。具體來講，政府一次性購(gòu)買健身機(jī)構(gòu)的閑置時(shí)間，全科醫(yī)生根據(jù)患者情況開具“鍛煉處方”，按就近原則將患者或高危人群安排至健身機(jī)構(gòu)，再由健身教練督促其完成健身計(jì)劃。

在優(yōu)化資源配置上，新加坡是將政府干預(yù)和社會(huì)參與相融合的典范。其醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本原則是首先強(qiáng)調(diào)個(gè)人的責(zé)任，然后是政府的必要支持。新加坡所有公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)施都?xì)w屬于一個(gè)國(guó)有資產(chǎn)管理公司，名為“衛(wèi)生部控股有限公司”，下屬的兩大醫(yī)療集團(tuán)（新加坡國(guó)立大學(xué)醫(yī)療集團(tuán)和新加坡保健集團(tuán)）由公立醫(yī)院和綜合診所組成，集團(tuán)之間相互競(jìng)爭(zhēng)，為居民提供包括初級(jí)保健和住院服務(wù)在內(nèi)的全面的醫(yī)療保健服務(wù)，而且“雙向轉(zhuǎn)診”不再需要政府提倡，是集團(tuán)內(nèi)一項(xiàng)日常的業(yè)務(wù)行為。同時(shí)，新加坡公立醫(yī)院根據(jù)舒適程度和私密性等非臨床必須的酒店式服務(wù)內(nèi)容將病房分為5個(gè)等級(jí)，由患者自主選擇，醫(yī)院收費(fèi)及個(gè)人支付比例都不同。

全民健康促進(jìn)需協(xié)同推進(jìn)

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)還顯示，從宏觀層面，在21世紀(jì)推動(dòng)全民健康促進(jìn)的有效途徑是基于大數(shù)據(jù)并在一定程度上實(shí)行垂直化管理的新型公共衛(wèi)生系統(tǒng)，必須充分發(fā)揮政府（特別是中央政府）的主導(dǎo)作用和跨部門合作以及全社會(huì)參與的協(xié)同作用。

近年來，發(fā)達(dá)國(guó)家傳統(tǒng)的專業(yè)疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能發(fā)生了很大改變，已經(jīng)從直接提供預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)向“大衛(wèi)生”方向轉(zhuǎn)變，即越來越多地承擔(dān)起新職能：基于大數(shù)據(jù)的人群健康及其危險(xiǎn)因素的科學(xué)監(jiān)測(cè)和重大健康干預(yù)項(xiàng)目的成本—效果評(píng)估；發(fā)布流行病學(xué)的預(yù)測(cè)預(yù)警分析結(jié)果；幫助提高全民的健康素養(yǎng)；受政府委托，針對(duì)人群健康的主要決定因素策劃并組織實(shí)施重大跨部門合作的健康促進(jìn)活動(dòng)。

美國(guó)的公共衛(wèi)生體系或許代表了大國(guó)公共衛(wèi)生發(fā)展的未來，這是因?yàn)椋菏紫?，美?guó)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員包括了有臨床背景的專業(yè)人員和非醫(yī)學(xué)背景的人員，這在一方面保證了防治融合在專業(yè)上的有效銜接，另一方面又便于落實(shí)“大衛(wèi)生”戰(zhàn)略的跨學(xué)科和跨部門的合作；鑒于現(xiàn)代社會(huì)人口流動(dòng)性加大，美國(guó)的疾病預(yù)防控制系統(tǒng)采取的是中央政府主導(dǎo)下的垂直化管理。此外，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心還在不少國(guó)家設(shè)有代表處， 以引領(lǐng)和協(xié)調(diào)疾病控制的跨國(guó)行動(dòng)；在職能轉(zhuǎn)化方面，更加注重必要的實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和大數(shù)據(jù)的整合利用，為循證決策提供技術(shù)支持。

防治融合中國(guó)道路怎么走

在我國(guó)建立防治融合新體系，需要把握以下關(guān)鍵點(diǎn)。

以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為核心，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在落實(shí)防治融合中的基礎(chǔ)性作用。

積極擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的人力資源供應(yīng)。應(yīng)該允許和鼓勵(lì)私人開業(yè)或在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的有資質(zhì)、有意愿全職或兼職承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)師和助理醫(yī)師，選擇自己組團(tuán)或參與現(xiàn)有的團(tuán)隊(duì)作業(yè)。

公開各地符合條件的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)名單及其執(zhí)業(yè)地址。居民可以根據(jù)自己的情況自由選擇跟某一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約注冊(cè)，簽約期滿后可以自主決定續(xù)簽還是更換簽約團(tuán)隊(duì)。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的組成結(jié)構(gòu)由團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)根據(jù)客戶的特點(diǎn)和需要自行決定，政府委托行業(yè)學(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)的資質(zhì)進(jìn)行審核與考核，對(duì)于一些重點(diǎn)人群和短缺領(lǐng)域，政府提供運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼。

由地方政府制定本地“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基本目錄”，實(shí)行家庭醫(yī)生首診制。除非急診等特殊情況，沒有家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診而發(fā)生的診療費(fèi)用社保不予報(bào)銷。政府整合資源（包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和社保經(jīng)費(fèi)），采取打包式付費(fèi)方式，或按項(xiàng)目付費(fèi)的方式為居民按照“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基本目錄”購(gòu)買服務(wù)。在由政府付費(fèi)的“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基本目錄”基礎(chǔ)上，允許家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按照市場(chǎng)需求設(shè)立“特需服務(wù)包”（包括基于社區(qū)或居家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)），并自主制定和調(diào)整“特需服務(wù)包”的內(nèi)容與價(jià)格， 實(shí)行備案制。

以建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體為抓手，大力加強(qiáng)醫(yī)療保健集團(tuán)在管理防治融合中的統(tǒng)籌作用。

大力提倡在縣域內(nèi)（含縣級(jí)市）組建醫(yī)療保健集團(tuán)，實(shí)行資源縱向和橫向整合。根據(jù)人口和醫(yī)療衛(wèi)生資源供應(yīng)情況，成立一個(gè)或多個(gè)醫(yī)療保健集團(tuán)。不搞一刀切和“大干快上”，條件成熟一個(gè)成立一個(gè)，集團(tuán)的治理結(jié)構(gòu)和管理體制允許各地大膽探索。集團(tuán)內(nèi)可以成立若干個(gè)分工明確并緊密協(xié)作的功能中心，包括將縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心加以重組并更名為“健康管理中心”。

在組建醫(yī)療保健集團(tuán)的同時(shí)，要精心設(shè)計(jì)新的補(bǔ)償和支付方式。提倡在按人群疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的總額預(yù)付制（結(jié)余留用）基礎(chǔ)之上的打包式付費(fèi)制度改革，不斷提高存量資源的配置效率。在地級(jí)市及以上范圍內(nèi)，現(xiàn)階段主要鼓勵(lì)建立健全跨區(qū)域的“?？坡?lián)盟”，發(fā)展包括遠(yuǎn)程醫(yī)療和車載設(shè)備在內(nèi)的移動(dòng)診療體系，推動(dòng)信息互聯(lián)互通和大型醫(yī)療儀器設(shè)備的共享平臺(tái)建設(shè)。

以實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略為契機(jī)，切實(shí)健全公共衛(wèi)生系統(tǒng)在規(guī)范防治融合中的指導(dǎo)性作用。

建議成立健康中國(guó)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心分別發(fā)揮秘書處和技術(shù)支撐作用。實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的意義之大和任務(wù)之重，需要大力加強(qiáng)黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)，大力加強(qiáng)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的能力建設(shè)并擴(kuò)大其職能，通過整合愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和衛(wèi)生監(jiān)督等資源，使之成為健康中國(guó)建設(shè)的監(jiān)測(cè)評(píng)估中心、技術(shù)指導(dǎo)中心、重大健康促進(jìn)行動(dòng)的組織協(xié)調(diào)中心。

大力加強(qiáng)新型公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。公共衛(wèi)生學(xué)院今后的重點(diǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)向碩士學(xué)位及以上的人才培養(yǎng)，以培養(yǎng)更多優(yōu)秀的管理型公共衛(wèi)生專業(yè)人才。提高疾病預(yù)防控制中心員工，特別是技術(shù)型公共衛(wèi)生官員的薪酬待遇。在重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、流行病學(xué)、環(huán)境與職業(yè)健康、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、大數(shù)據(jù)分析、人工智能等關(guān)鍵性技術(shù)領(lǐng)域和重點(diǎn)疾病防控領(lǐng)域設(shè)立“首席科學(xué)家”崗位，全球招聘頂級(jí)人才。國(guó)務(wù)院授權(quán)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心接觸并利用國(guó)務(wù)院各個(gè)相關(guān)部委和部門的數(shù)據(jù)，為落實(shí)“將健康融入所有政策”提供基于大數(shù)據(jù)分析的我國(guó)人群健康及其危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)變化的監(jiān)測(cè)評(píng)估和決策支持。

在全國(guó)各大區(qū)域設(shè)立中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的分中心，實(shí)行垂直化管理，加強(qiáng)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)省市地疾病預(yù)防控制中心的技術(shù)指導(dǎo)、信息互聯(lián)互通以及項(xiàng)目協(xié)同合作。